（七）异基因造血干细胞移植
这是目前唯一能治愈MDS的疗法。由于MDS多为老年患者，移植相关死亡率偏高，低危患者既往较少移植。近来随着降低强度的非脊髓性造血干细胞移植技术日益成熟，移植能用于更多低危MDS患者。IPSS- Int-2和高危者，尤其是年轻、原始细胞增多和伴有预后不良染色体核型者首先应考虑是否移植。
治疗MDS的方法虽多，但都不够理想。一般RA及RAS以诱导分化剂及刺激造血药及补血药为好，RAEB及RAEB-T用小剂量化疗和小剂量联合化疗为好，一般都不主张常用剂量的联合化疗。
第三节 恶性淋巴瘤
淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。
按组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤（HL）（病理组织特点：含Reed-Sternberg细胞，即R-S细胞）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。
一、病因和发病机制
病因不完全清楚，但病毒学说颇受重视。
EB病毒与HL的关系极为密切。EB病毒也可能是移植后淋巴瘤和AIDS相关淋巴瘤的病因。Burkitt淋巴瘤有明显的地方流行性。非洲儿童Burkitt淋巴瘤组织传代培养中分离出EB病毒，80%以上的患者血清中EB病毒抗体滴定度明显增高，而非Burkitt淋巴瘤患者滴定度增高者仅14%；普通人群中滴定度增高者发生Burkitt淋巴瘤的机会也明显增多，提示EB病毒可能是Burkitt淋巴瘤的病因。
日本成人的T细胞白血病/淋巴瘤有明显的家族集中趋势，且呈地区性流行。20世纪70年代后期，一种逆转录病毒人类T淋巴细胞病毒I型，被证明是成人T细胞白血病/淋巴瘤的病因。
幽门螺杆菌抗原的存在与胃黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤）发病有密切关系，抗幽门螺杆菌治疗可改善其病情，幽门螺杆菌可能是该类淋巴瘤的病因。
免疫功能低下也与淋巴瘤的发病有关。遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常人为多，器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，其中1/3为淋巴瘤。干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率比一般人高。
二、病理和分型
（一）霍奇金淋巴瘤
R-S细胞示HL的特点。R-S细胞来源于被激活的生发中心后期B细胞。R-S细胞大小不一，形态极不规则，胞浆嗜双色性。核外形不规则，可呈镜影状，也可多叶或多核，偶有单核。核染色质粗细不等，核仁大而明显，可达核的1/3，可伴各种细胞成分，毛细血管增生及不同程度纤维化。
目前普遍采用1965年Rye会议的HL分型方法，按病理组织的形态学特点将HL分成四类。
1.淋巴细胞为主型；
2.结节硬化型；
3.混合细胞型；
4.淋巴细胞减少型。
（二）非霍奇金淋巴瘤
1982年美国国立癌症研究所制定了NHL国际工作分型（IWF）。
低度恶性；
中度恶性；
高度恶性；
其他。
2000年WHO提出了淋巴组织肿瘤分型方案。
1.霍奇金淋巴瘤；
2.B细胞肿瘤；
3.T细胞和NK细胞肿瘤。
WHO（2001）分型方案中较常见的淋巴瘤亚型。
1.边缘区淋巴瘤；
2.滤泡性淋巴瘤；
3.套细胞淋巴瘤；
4.弥漫性大B细胞淋巴瘤；
5.Burkitt淋巴瘤/白血病；
6.血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤，过去称为血管免疫母细胞性淋巴结病；
7.间变性大细胞淋巴瘤；
8.周围性T细胞淋巴瘤 成人T细胞白血病/淋巴瘤是周围性T细胞淋巴瘤的一个特殊类型，与HTLV-Ⅰ病毒感染有关，主要见于日本及加勒比海地区。肿瘤细胞具有特殊形态。临床常有皮肤、肺及中枢神经系统受累，伴血钙升高，通常伴有免疫缺陷；预后恶劣，化疗后往往死于感染；中位存活期不足1年，本型我国很少见。
9.蕈样肉芽肿/赛塞里综合征。
三、临床表现
无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现，具有以下两个特点：①全身性。淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核-巨噬细胞系统，血液系统相互沟通，故淋巴瘤可发生在身体的任何部位。其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。此外，常伴全身症状。发热、消瘦、盗汗，最后出现恶病质。②多样性。组织器官不同，受压迫或浸润的范围和程度不同，引起的症状也不同。当淋巴瘤浸润血液和骨髓时可形成淋巴细胞白血病，如浸润皮肤时则表现为蕈样肉芽肿或红皮病等。HL和NHL的病理组织学变化不同也形成了各自特殊的临床表现。
（一）霍奇金淋巴瘤
多见于青年，儿童或少见。首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大（占60%～80%），其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可以互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。少数HL可浸润器官组织或因深部淋巴结肿大压迫，引起各种相应症状（见NHL）。5%～16%的HL患者发生带状疱疹。饮酒后引起的淋巴结肿痛是HL所特有，但并非每一个HL患者都是如此。
发热、盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状较多见。30%～40%的HL患者以原因不明的持续发热为起病症状。这类患者一般年龄稍大，男性较多，常有腹膜后淋巴结累及。周期性发热（Pel-Ebstein）约见于1/6的患者。可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻女性。瘙痒可为HL的唯一全身症状。
（二）非霍奇金淋巴瘤
相对HL，NHL的临床表现有如下两个特点：①随年龄增长而发病增多，男较女为多；除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。②NHL有远处扩散和结外侵犯倾向，无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大，为首发表现者较HL少，NHL对各器官的压迫和浸润较HL多见，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现；咽淋巴环病变临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结肿大；胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或胸腔积液；可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征等；累及胃肠道的部位以回肠为多，其次为胃，结肠很少受累。临床表现有腹痛、腹泻和腹块，症状可类似消化性溃疡、肠结核或脂肪泻等，常因肠梗阻或大量出血施行手术而确诊。肝大，黄疸仅见于较后期的病例，原发于脾的NHL较少见。腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积水。肾损害主要为肾肿大、高血压、肾功能不全及肾病综合征。中枢神经系统病变累及脑膜及脊髓为主。硬膜外肿块可导致脊髓压迫症。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见。表现为骨痛，腰椎或胸椎破坏，脊髓压迫症等。约20%的NHL患者在晚期累及骨髓，发展为急性淋巴细胞白血病。皮肤受累表现为肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。
四、实验室检查和特殊检查
（一）血液和骨髓检查
HL常有轻或中度贫血，部分患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，血细胞减少。骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据，活检可提高阳性率。
NHL白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，一部分患者的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞。晚期并发急性淋巴细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。
（二）化验检查
疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶升高提示预后不良。如血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及；B细胞NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血，少数可出现单株IgG或IgM。中枢神经系统累及时脑脊液中蛋白升高。
（三）影像学检查
1.浅表淋巴结的检查
B超检查和放射性核素显像，可以发现体检时触诊的遗漏。
2.纵隔与肺的检查
胸部摄片可了解纵隔增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶等情况，胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大。
3.腹腔、盆腔淋巴结的检查
剖腹探查病理检查结果表明，淋巴造影阳性符合率为98%，阴性符合率为97%，CT阳性符合率为65%，阴性符合率为92%。因为淋巴造影能显示结构破坏，而CT仅从淋巴结肿大程度上来判断；但CT不仅能显示腹主动脉旁淋巴结，而且还能显示淋巴结造影所不能检查到的脾门、肝门和肠系膜淋巴结受累等情况，同时还显示肝、脾、肾受累的情况，所以CT是腹部检查的首选方法。CT阴性而临床上怀疑时，才考虑做下肢淋巴造影。B超检查的准确性不及CT，重复性差，受肠气干扰较严重，但在无CT设备时仍不失为一种较好的检查方法。
4.肝、脾的检查
CT、B超、放射性核素显像及MRI检查。
5.正电子发射计算机体层显像CT
（PETCT）是一种根据生化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法。
（四）病理学检查
选取较大的淋巴结，完整地取出，避免挤压，切开后在玻片上作淋巴结印片，然后置固定液中。淋巴结印片Wright’s染色后做细胞病理形态学检查，固定的淋巴结经切片和HE染色后做组织病理学检查。深部淋巴结可依靠B超或CT引导下细针穿刺涂片，做细胞病理形态学检查。病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法。
免疫酶标和流式细胞仪测定淋巴瘤细胞的分化抗原，对NHL的细胞表型进行分析，可为淋巴瘤进一步分型诊断提供依据。FISH还可以提供细胞分裂期间染色体畸变的信息，也是可选用的技术。可应用PCR技术监测bcl-2基因等，为疑难病例确诊淋巴瘤提供线索。
（五）剖腹探查
剖腹探查同时切除脾并做活检。
五、诊断与鉴别诊断
进行性、无痛性淋巴结肿大者，应做淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查。怀疑皮肤淋巴瘤时可做皮肤活检及印片。伴有血细胞数量异常、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可做骨髓活检和涂片寻找R-S细胞或NHL细胞，了解骨髓受累的情况。根据组织病理学检查结果，作出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断。应尽量采用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学技术，按WHO（2001）的淋巴组织肿瘤分型标准分型。如只能开展HE染色形态学检查时，HL可按Rye标准分型，NHL以IWF为基础，再加免疫分型。
根据组织病理学作出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断后，还需根据淋巴瘤的分布范围，按照Ann Arbor（1966年）提出的HL临床分期方案（NHL也参照使用）分期。
Ⅰ期：病变仅限于1个淋巴结区（Ⅰ）或单个结外器官（ⅠE）局部受累。
Ⅱ期：病变累及横隔同侧两个或更多的淋巴结区（Ⅱ），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横隔同侧1个以上淋巴结区（ⅡE）。
Ⅲ期：横隔上下均有淋巴结病变（Ⅲ），可伴脾累及（ⅢS），结外器官局限受累（ⅢE），或脾与局限性结外器官受累（ⅢSE）。
Ⅳ期：1个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大，肝或骨髓只要受到累及均属Ⅳ期。
累及的部位可采用下列记录符号：E，结外；X，直径10cm以上的巨块；M，骨髓；S，脾；H，肝；O，骨骼；D，皮肤；P，胸膜；L，肺。
每一个临床分期按全身症状的有无分为A、B两组。无症状者为A组，有症状者为B组。全身症状包括三个方面：①发热38℃以上，连续3天以上，且无感染病因。②6个月内体重减轻10%以上。③盗汗，即入睡后出汗。
淋巴瘤须与其他淋巴结肿大疾病相鉴别，局部淋巴结肿大要排除淋巴结炎和恶性肿瘤转移，结核性淋巴结炎多局限于颈的两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化、溃破而形成窦道，以发热为主要表现的淋巴瘤，须与结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎和恶性组织细胞病等鉴别；结外淋巴瘤须与相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别，R-S细胞对HL的病理组织学诊断有重要价值，但近年报道R-S细胞可见于传染性单核细胞增多症，结缔组织病及其他恶性肿瘤；因此在缺乏HL的其他组织学改变时，单独见到R-S细胞不能确诊HL。
六、综合治疗原则
（一）以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗
1.霍奇金淋巴瘤 放疗：实施扩大照射，病变在膈上采用斗篷式，膈下采用倒“Y”字照射。剂量为30～40Gy，3～4周为1疗程。治疗HL的ⅠA期或ⅡA期。
化疗：对照研究表明联合化疗对HL的疗效不逊于放疗，甚至比放疗好；而且化疗不会影响儿童的发育，也避免了剖腹探查病理分期对患者的损害。适用于ⅠB、ⅡB和Ⅲ期-Ⅳ期患者。HL是第一种用化疗能治愈的恶性肿瘤。
首选方案：ABVD方案。其次：MOPP方案
自体造血干细胞移植
霍奇金淋巴瘤化疗方案
MOPP（M）氮芥 4mg/㎡静注，第1天及第8天
（O）长春新碱 1～2mg静注，第1天及第8天
（P）丙卡巴肼 70mg/㎡.d口服，第1～14天
ABVD（A）阿霉素 25mg/㎡，4种药均在第1天及第15天静脉注射1次。
（B）博莱霉素 10mg/㎡
（V）长春花碱6mg/㎡
（D）甲氮咪胺375mg/㎡
2.非霍奇金淋巴瘤 以化疗为主。
（1）惰性淋巴瘤：主张观察和等待的姑息治疗原则。
病情进展：苯丁酸氮芥、环磷酰胺、COP方案、CHOP方案、CF方案。
