（2）侵袭性淋巴瘤：侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主。
CHOP方案：为侵袭性NHL的标准治疗方案
R-CHOP方案：有条件者化疗前应用利妥昔单抗。
EPOCH-R方案
HyperCVAD-R方案
全身广泛播散的淋巴瘤或有向白血病发展倾向或已转化成白血病的患者，可试用治疗淋巴细胞白细胞的化疗方案，如VDLP方案，ESHAP方案对复发淋巴瘤的完全缓解率为30%。
非霍奇金淋巴瘤主要化疗方案。
MOPP（M）氮芥 4mg/㎡静注，第1天及第8天
（O）长春新碱 1～2mg静注，第1天及第8天
（P）丙卡巴肼 70mg/㎡，d口服，第1～14天
ABVD（A）阿霉素 25mg/㎡，4种药均在第1天及第15天静脉注射1次。
（B）博莱霉素 10mg/㎡
（V）长春花碱6mg/㎡
（D）甲氮咪胺375mg/㎡
非霍奇金淋巴瘤的常用联合化疗方案。
COP环磷酰胺400mg/（㎡，d），第1～5天
长春新碱1.4mg/㎡，静注，第1天
泼尼松100mg/（㎡，d），口服，第1～5天
CHOP环磷酰胺750mg/㎡，静脉滴注，第1天
阿霉素50mg/㎡，静脉滴注，第1天
米托蒽醌12～14mg/㎡，静脉滴注，第1天
长春新碱1.4mg/㎡，静注，第1天
泼尼松100mg/（㎡，d），口服，第1～5天
EPOCH依托泊苷50mg/（㎡，d），持续静脉滴注，第1～4天
阿霉素10mg/（㎡，d），持续静脉滴注，第1～4天
长春新碱0.4mg/（㎡，d）持续静脉滴注，第1～4天
泼尼松60mg/㎡，bid，口服，第1～5天
环磷酰胺750mg/（㎡，d），静脉滴注，第5天
R-HyperCVAD利妥昔单抗375mg/㎡，静脉滴注，第1天，第22天
环磷酰胺300mg/㎡，持续静脉滴注3h，q12h，第2～4天
阿霉素16.6mg/㎡，d，持续静脉滴注72h，第5～7天
长春新碱2mg静注，第5天，第12天
地塞米松40mg/d，静脉滴注/口服，第2～5天，第12～16天
甲氨蝶呤1000mg/㎡，持续静脉滴注24h，第23天
停药12小时后开始肌注亚叶酸钙抢救，9mg q6h 共8次
阿糖胞苷3g/㎡，持续静脉滴注2h，q12h，第24～25天，用激素眼药水滴眼
ESHAP依托泊苷40mg/（㎡，d），静脉滴注2h，第1～4天
甲泼尼松500mg/（㎡，d），静脉滴注，第1～4天，于复发淋巴瘤，顺铂 25mg/㎡，静脉滴注，第1～4天
阿糖胞苷2g/㎡，静脉滴注3h，第5天
（二）生物治疗
1.单克隆抗体
NHL大部分为B细胞性，后者90%表达CD20。HL的淋巴细胞为主型也高密度表达CD20。凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤，均可用抗CD20单抗（利妥昔单抗）治疗。已有临床研究报告，利妥昔单抗与CHOP等联合化疗方案合用治疗惰性或侵袭性淋巴瘤，可明显提高CR率和延长无病生存时间。B细胞淋巴瘤在造血干细胞移植前用利妥昔单抗作体内净化，可以提高移植治疗的疗效。
2.干扰素
对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用。
3.胃黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤
可使用抗幽门螺杆菌的药物杀灭幽门螺旋杆菌，经抗菌治疗后部分患者症状改善，淋巴瘤消失。
（三）NHL的免疫放射治疗
为了增强抗体的治疗效果，研究者将单抗与放射性同位素连接，通过特异性靶向肿瘤位点，实现对瘤体的内照射治疗。大部分的B细胞淋巴瘤的抗CD20免疫放射治疗（RIT），能使得肿瘤组织摄取高于正常组织10倍的放射剂量，提高表达CD20的NHL的治疗效果和放射敏感性。这种方法对正常组织损伤较小，具有穿透杀伤作用，大大提高了治疗的缓解率，延长缓解期。较为成熟并用于临床试验的核素标记抗CD20抗体包括：bexxar和zevalin bexxar 131I tositumonab是一种新型的免疫放射治疗药物，由鼠源抗CD20单抗IgG2a和131I结合，达到以肿瘤为靶向的放射治疗。
（四）NHL的疫苗治疗
淋巴瘤细胞与其他淋巴细胞一样，表面有免疫球蛋白（Ig）或T细胞受体（TCR）分子的表达，其中存在于可变区的独特型抗原（Id）是由Ig（或TCR）V-CD-J基因重排产生的。重排产生的蛋白为每个淋巴细胞克隆所独有，当发生淋巴系统肿瘤时，某个克隆异常增生，持续不断地表达某种独特性抗原。因此，所有的该肿瘤细胞群体表达相同的也是唯一的Id，该Id可以作为肿瘤相关抗原，将淋巴瘤细胞与正常淋巴细胞克隆区分开来。因而，可以作为免疫治疗的靶分子。当免疫球蛋白的独特型（Id）或T细胞受体独特性蛋白加上载体蛋白和免疫佐剂，制成肿瘤疫苗时，可以刺激患者产生独特型抗体，达到治疗的目的。目前已经在美国进行Ⅱ期临床试验，用于低度恶性的B细胞淋巴瘤。Engleman等用树突状细胞（DC）和Id共同培养后，作为疫苗回输给常规化疗无效的低度恶性B细胞淋巴瘤，结果大部分患者产生T细胞介导的独特性免疫应答，一些患者还发生肿瘤消退。随着淋巴瘤疫苗临床治疗活性的肯定，如何将疫苗接种与淋巴瘤标准的治疗方法结合起来成为一个有待研究的重要问题。
（五）NHL的基因治疗
随着重组DNA和真核细胞中基因表达调控的进展，肿瘤基因治疗得到了迅猛发展，并已经成为当前肿瘤治疗研究领域的前沿热点。恶性淋巴瘤的基因治疗方法主要包括：直接杀伤肿瘤细胞的肿瘤靶向基因治疗；增强肿瘤免疫功能的基因免疫治疗；提高骨髓对肿瘤化疗药物的耐受性的基因治疗等方法。恶性淋巴瘤基因治疗虽然在基础研究上取得一些成绩，但在临床研究上能取得显着效果的案例却很少，大多数患者基因治疗效果有限。因此，基因治疗与其他治疗方法综合应用是非常必要的。目前研究认为，在尽可能增加恶性淋巴瘤患者免疫的基础上，当肿瘤细胞处于几乎不能检查出来的状态时，应用基因免疫治疗可诱导肿瘤免疫，以杀伤微量的残存肿瘤细胞，达到抑制肿瘤复发、提高肿瘤患者生存率的目标。合理地应用免疫基因治疗，有望将残存肿瘤全部消灭。因此基因治疗有广阔的临床应用前景，值得深入研究。
（六）骨髓或造血干细胞移植
55岁以下、重要脏器功能正常、如属缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过3/4者，可考虑全淋巴结放疗（即斗篷式合并倒“Y”字式扩大照射）及大剂量联合化疗后进行异基因或自身骨髓移植（或外周血造血干细胞移植），以期最大限度地杀灭肿瘤细胞，取得较长期缓解和无病存活。
自身干细胞移植治疗侵袭性淋巴瘤取得了令人鼓舞的结果，其中40%～50%以上获得肿瘤负荷缩小，18%～25%的复发病例被治愈，比常规化疗增加长期生存率30%以上。自身干细胞移植前应作移植物体外净化处理。自体外周血干细胞移植用于淋巴瘤治疗时，移植物受淋巴瘤细胞污染的机会小，造血功能恢复快，并适用于骨髓受累或经过盆腔照射的患者。
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤，如不为化疗和放疗所缓解，则应行异基因造血干细胞移植。异基因骨髓移植可以诱导移植物抗淋巴瘤作用，有利于清除微小残留病灶（MRD），治愈的机会有所增加。
（七）手术治疗
合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。
七、预后
淋巴瘤的化疗已取得了很大进步，HL已成为化疗可治愈的肿瘤之一。
淋巴细胞为主型预后最好，其次是结节硬化型，混合细胞型较差，而淋巴细胞消减型最差。HLⅠ期与Ⅱ期5年生存率在90%以上，Ⅳ期为31.9%；有全身症状者较无全身症状者为差；儿童及老年人的预后一般比中青年为差；女性治疗的预后较男性为好。
1993年Shipp等提出了NHL的国际预后指标（IPI），将预后分为低危、低中危、高中危、高危四类。年龄大于60岁、分期为Ⅲ期或Ⅳ期、结外病变1处以上、需要卧床或生活需要别人照顾、血清LDH升高是5个预后不良的IPI，可根据病例具有的IPI数来判断NHL的预后。
第四节 多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏；骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑制，本周蛋白随尿液排出；常伴有贫血，肾衰竭和骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害。我国MM发病率约为1/10万，低于西方工业发达国家（约4/10万）。发病年龄大多在50～60岁之间，40岁以下者较少见，男女之比为3∶2。近20年来发病率略有增加，可能与诊断水平提高和人均寿命延长有关。
一、病因和发病机制
病因不明，遗传、环境因素、化学物质、电离辐射、病毒感染、慢性炎症及抗原刺激等可能与骨髓瘤的发病有关；而吸烟饮酒与发病无关。有学者认为人类8型疱疹病毒（Human Herpesvirus-8，HHV-8）参与了MM的发生，骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞，细胞因子白介素-6（IL-6）是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子，进展性MM患者骨髓中IL-6异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。
二、病理生理和临床表现
（一）骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏
1.骨骼破坏
骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶骨性破坏，骨痛为常见症状，随病情发展而加重，疼痛部位多在骶部，其次为胸廓和肢体；活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎；多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形；骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。
2.髓外浸润
①器官肿大如肝、脾、肾和淋巴结肿大。②神经损害胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次为神经根受累，脑神经瘫痪较少见，多发性神经病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变者，称为POEMS综合征。③髓外骨髓瘤孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。④浆细胞白血病系骨髓瘤细胞浸润外周血所致，浆细胞超过2.0×109/L时即可诊断，大多属于IgA型，其症状和治疗同其他急性白血病。
（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（monoclonal immunogio-bulin，M蛋白）引起的全身紊乱
1.感染
是导致死亡的第一位原因。因正常多株免疫球蛋白产生受抑制及中性粒细胞减少，免疫力低下，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症，病毒感染以带状疱疹多见。
2.高黏滞综合征
血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显着。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍。
3.出血倾向
鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制：①血小板减少，且M蛋白在血小板表面，影响血小板的功能；②凝血障碍，M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影响因子Ⅷ的活性；③血管壁因素，高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。
4.淀粉样变性和雷诺现象
少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变以及肝肾功能损害等，如M蛋白为冷蛋白，则引起雷诺现象。
（三）肾功能损害
为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。慢性肾衰竭的发病机制：①游离轻链（本周蛋白）被肾近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞变性，功能受损，如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；②高血钙引起多尿，以至少尿；③尿酸过多，沉积在肾小管。
三、实验室和其他检查
（一）血象
贫血可为首见征象，见于绝大多数患者，多属正常细胞性贫血，但可有大细胞性贫血伴骨髓幼红细胞类巨幼变，也可因有失血而表现小细胞低色素性贫血。血片中红细胞排列成钱串状（缗钱状叠迭），可伴有少数幼粒、幼红细胞。血沉显着增快。晚期骨髓瘤细胞在血中大量出现，形成浆细胞白血病。
