1.子宫动脉造影当完成子宫动脉插管后，应当造影检查以了解子宫动脉有无小分支和子宫腺肌病病灶的血供情况，造影参数为2-3ml/s，总量6-91，压力100-150Psi，如果应用微导管，注射速度为1-2ml/s，一般不宜超过3m1/s，总量3-6ml，压力不宜超过200psi。当造影提示卵巢动脉显影时，应当注意卵巢血供情况，卵巢血供通常可分为以下三型。I型：子宫动脉卵巢支与卵巢动脉主干互相移行；n型：子宫动脉卵巢支与卵巢动脉主干均分为两支，互相吻合如套状；0型：卵巢动脉在输卵管子宫端与子宫动脉直接吻合。因子宫动脉卵巢支和卵巢动脉的吻合口直径通常<500)，则宜选择直径>500m宫动脉开口有正常、直角、钩形、倒钩、大螺旋和小螺旋等几种，子宫动脉的走行可有上平直下螺旋、全程平直、全程螺旋等几种情况。
2.宫动脉插管子宫腺肌病的异位内膜病灶多位于子宫体部，而宫颈部位受累较少，因此在子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病患者时，在DSA路径图引导下，应尽量依托微导管插管至子宫动脉上行支，自宫底部往回至上行支起始部逐层栓塞子宫体部血管网，然后再回拉导管至子宫动脉上、下行支外侧栓塞子宫动脉主干。正常子宫动脉分支除了子宫动脉上行支和下行支外，有时尚有输尿管支和膀胱支等小分支，因此在子宫动脉内行DSA造影是必要的，详细观察子宫动脉的分支，避免误插、误栓（图3-12）。
2.子宫腺肌病血供分型髂内血管造影时，子宫腺肌病的子宫动脉DSA影像与子宫肌瘤并无明显区别，大多随子宫体积增大而增粗。但在子宫动脉主干造影则可发现以下特点：①近子宫端子宫动脉主干扭曲增粗，对比剂着色较浓，宫体病灶外层血管网比较纤细，经期腹痛越严重的患者DSA表现更明显。②宫体血管则多呈弥漫型显影，部分患者则可见子宫体局部对比剂浓染(图3-16、图3-17)。
3.子宫腺肌病合并子宫肌瘤DSA表现子宫腺肌病合并子宫肌瘤DSA表现为子宫动脉主干增粗、迂曲，呈“蚯蚓状”，分支呈“螺旋状”或“弹簧状”，环绕着增大的子宫体一侧，形似树上的“鸟巢”。而正常子宫动脉DSA表现为：子宫动脉自髂内动脉分出后，沿子宫侧壁上行，沿途发出子宫体支，至子宫角处又为子宫体支，供应相应区域，无增粗及迂曲现象。
(四）子宫动脉栓塞
1.基本栓塞技巧子宫腺肌病的异位内膜多呈弥漫状分布，DSA影像可见子宫肌壁内血管网多较纤细，如发丝状，但致密、着色较深，故决定了其栓塞要求较高。首先是精细置管，微导管尽量置入子宫动脉上行支的宫底部，然后选择合适的栓塞剂分层栓塞，逐步回撤微导管，以保证肌壁血管网栓塞的彻底性，在子宫动脉近子宫端的主干部位则应用新鲜明胶海绵颗粒栓塞封堵；其次是栓塞要充分应用流控技术，依据血流的冲刷作用，选择适中的压力尽量将栓塞剂填塞子宫肌壁血管网，压力大小与同侧子宫动脉卵巢支不显影为宜；再次是结合子宫双侧动脉DSA影像，主要供血一侧栓塞强度和程度均要强于次要供血一侧(图3-21)。
子宫腺肌病介入治疗最好选用球状栓塞剂，当配合微导管应用时，球状栓塞剂可以依次通过微导管，逐个释放到靶血管之中，从而有利于将栓塞剂准确发送到病灶血管床中。栓塞开始时，栓塞剂浓度可以大一些，推注速度也可以较快，此时靶血管内血流较快，一般不会发生大量反流，随着栓塞的进行，靶血管血流速度减慢，为了避免栓塞剂反流，应适当减慢栓塞剂推注速度。
子宫腺肌病介入治疗适宜采用低压流控法缓慢推注栓塞剂适量栓塞，该技术应用5.0F导管超选择进入子宫动脉后，子宫动脉被部分阻断，血流压力明显降低，此时，卵巢动脉血流压力大于子宫动脉卵巢支血流压力，血流方向从卵巢动脉通过侧支向子宫供血区流动，当推注栓塞剂的压力大于卵巢动脉血流压力时，低压流控法可有效减少栓塞剂进入子宫动脉卵巢支，当看到有部分栓塞剂进入子宫动脉卵巢支时，可暂停推注，卵巢动脉的血流能将栓塞剂冲入子宫供血区，利用病灶区供血相对较丰富所产生的虹吸作用，可使更多栓塞剂有效进入病灶区。
2.栓塞结束时机子宫腺肌病介入治疗在栓塞的程度上，可分为不完全栓塞和完全栓塞。所谓不完全栓塞，指尽可能地只栓塞肌瘤的血管网而不栓塞子宫正常的血管网，也可称为病灶血管床栓塞，在DSA影像学表现为，病灶血管网全部或部分消失，子宫动脉显影，一般应用较小直径的栓塞剂（PVA或KMG)；所谓完全栓塞，就是将栓塞剂尽可能多地释放，将病灶血管网和子宫动脉对肌瘤主要的供血分支动脉主干完全栓塞，在DSA影像学表现为病灶染色完全消失，子宫动脉的主干仅部分显影或完全不显影。可应用的栓塞剂较多，可以是较小直径的PVA或KMG颗粒，也可以是直径较大的明胶海绵颗粒，多数情况下是应用PVA或KMG颗粒栓塞大部分病灶血管床后，补充明胶海绵颗粒或者钢圈以使子宫动脉主干完全闭塞，确保完全切断病灶的血供。手术中选用何种栓塞程度尚无定论。对比剂的停滞通常是血管造影的结束时机，当子宫动脉内出现对比剂立柱现象、对比剂向子宫动脉开口反流或是反流进入髂内动脉时，栓塞就结束了（图3-22)。
(栓塞后造影未见子宫动脉上行支）
子宫腺肌病患者由于其异位内膜像树根样深入到子宫肌层，如前所述，其外层血管网不如子宫肌瘤的外层血管网粗大，但其内侧血管网明显较子宫肌瘤细小而且密布。在临床工作中发现同等条件下子宫腺肌病患者栓塞剂的使用量明显多于子宫肌瘤的患者，说明子宫腺肌病的微小血供是十分丰富的，为获得更好的临床疗效，子宫腺肌病的栓塞程度要明显大于子宫肌瘤的栓塞程度，而且必须是完全栓塞才能取得较好的疗效。
3.卵巢误栓和预防措施子宫动脉卵巢支和卵巢动脉和子宫腺肌病介入治疗疗效及术后并发症关系密切。子宫动脉卵巢支和卵巢动脉通过3种方式相互交通：①子宫动脉卵巢支和卵巢动脉主干互相移行。②子宫动脉卵巢支和卵巢动脉主干均分为2支，互相吻合为套状。③卵巢动脉在输卵管子宫端与子宫动脉直接吻合。
由于子宫动脉卵巢支的解剖特殊性，栓塞时即使使用同轴导管技术也难以避开。故而栓塞过程中，栓塞剂应混以对比剂，采用低压流控技术，全程透视下利用虹吸作用对病变栓塞。介入治疗中一定要轻柔操作以避免子宫动脉痉挛，栓塞期间子宫动脉的痉挛将引起卵巢动脉的逆流。一旦见到栓塞剂逆流入卵巢动脉以后，立即停止注射栓塞剂，依靠卵巢动脉的血流冲击栓塞剂回流，但此时栓塞剂已经不同程度地进人了卵巢造成栓塞，因此一定要密切观察，防止逆流的出现导致卵巢栓塞。
子宫动脉栓塞术时，由于子宫动脉被栓塞，子宫动脉卵巢支可能被误栓，术中即使栓塞了子宫动脉卵巢支，该侧卵巢仍有卵巢动脉供血，对其功能并非摧毁性的。有研究证明，单一的卵巢支栓塞不足以造成卵巢的缺血，同侧的卵巢动脉会代偿性地出现血流增加来供应卵巢，且子宫动脉栓塞后性激素水平无明显变化。
同一治疗方法对不同患者产生不同影响，除患者术前卵巢功能状态之外，主要取决于是否进行规范化操作，有无对子宫及卵巢血管床过度栓塞，使侧支循环无法建立，影响到器官功能的恢复。卵巢的误栓是栓塞术后导致卵巢功能减退的主要原因。栓塞剂直接通过子宫动脉与卵巢动脉吻合支进入卵巢动脉导致卵巢栓塞，引起卵巢功能衰竭。可致卵巢栓塞的子宫动脉与卵巢动脉之间的吻合方式通常有以下两种：①卵巢动脉与子宫动脉的壁内段相吻合，栓塞前造影可见向卵巢方向的反流，停止加压注射后，卵巢动脉内的对比剂很快向子宫动脉方向消逝。②卵巢的血运由子宫动脉分支直接供应。双侧伴有此两型吻合方式，以及年龄超过45岁，是术后闭经的两大危险因素。此外，子宫动脉与卵巢动脉之间的侧支吻合，也是部分患者术后疗效欠佳的重要原因。
4.辅助性卵巢动脉栓塞子宫腺肌病介入治疗中，必须充分注意卵巢动脉向子宫体病灶的供血情况，患者存在子宫动脉缺如或者发育不良时，有必要行卵巢动脉造影，以便更好地掌握子宫病灶的血供情况，做出最有效的治疗决策。目前许多学者认为，一侧或两侧子宫动脉发育不良患者出现卵巢动脉参与宫体病灶供血的概率明显高于正常患者，卵巢动脉参与病灶供血可能影响栓塞疗效，造成栓塞不彻底，临床治疗失败。艾志刚等报道，一侧子宫动脉缺如的子宫腺肌病患者，只行对侧子宫动脉栓塞也获得了和双侧子宫动脉栓塞相同的近期疗效；而子宫动脉发育异常的患者，用细小的明胶海绵颗粒栓塞异常侧动脉，会达到或近似于双侧正常子宫动脉栓塞的近期疗效；上述两种情况的中远期疗效有待进一步随访观察（图3-23-图3-26）。
王茂强等为7例有卵巢动脉供血的子宫良性病变患者行子宫动脉和卵巢动脉栓塞，治疗效果理想，其中5例出现明确的卵巢功能减退症状，均为可逆性，术后4-6个月恢复至术前水平。栓塞材料的选择有人建议用明胶海绵、自体凝血块等非永久性栓塞材料，可减少卵巢功能减退的发生率。栓塞参与子宫病灶供血的卵巢动脉，由于可能造成医源性卵巢功能减退，尤其是用永久性栓塞剂栓塞，即使短期内卵巢功能得到恢复，也可能造成患者更年期提前。
卵巢动脉栓塞存在一定的技术因素、增加误栓概率，因此尚有争议，应根据患者年龄、需求及卵巢动脉参与子宫供血量等因素充分评估该治疗方法。
(五）术中用药
子宫腺肌病患者在术中可应用去血管化的药物——博来霉素或平阳霉素，其目的是为了更好地封闭异位内膜病灶的血管。具体如下：栓塞前应用广谱抗生素灌注并将其部分混合于栓塞剂中，在患者心电图和胸片正常的情况下可加用博来霉素或平阳霉素灌注和栓塞。博来霉素或平阳霉素的推注速度不应过快，一般每侧子宫动脉应推注15分钟。
另有研究者在子宫腺肌病介入治疗中应用MTX以增加疗效。MTX的化学结构与叶酸相似，是一种抗叶酸药，细胞通过还原性叶酸载体途径和叶酸受体途径摄取MTX。MTX对二氢叶酸还原酶有强大而持久的抑制作用，阻止脱氧腺苷酸和嘌呤核苷的合成，影响DNA的合成，并干扰RNA和蛋白质合成。基础研究显示，MTX选择性作用于快速增殖的细胞，用于治疗SD大鼠子宫内膜异位症时，可见病灶内腺体变小，腺腔小而圆，腺体分布稀疏或消失，治疗效果明显。DSA引导下经导管局部灌注MTX结合子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病，安全药物剂量下无化疗不良作用，能有效缓解临床症状。弥漫型子宫腺肌病术后腹痛随时间逐渐减轻，卵巢功能无明显损伤，子宫体积进行性缩小，效果尤为显着。
腹部疼痛是子宫动脉栓塞术术中及术后最为突出的不良反应。采用综合措施能有效减少子宫动脉栓塞术中及术后疼痛，术前肌注哌替啶100mg，栓塞前每侧子宫动脉内注入利多卡因50mg，采用低压流控法缓慢推注栓塞剂。
(六）术后处理
子宫腺肌病介入治疗后，子宫会处于数天的缺血状态，因此预防感染和镇痛的处理至关重要，子宫腺肌病术后的药物辅助治疗有助于缓解子宫腺肌病介入治疗后的腹痛、发热、复发等并发症，术后抗生素的选用一定要合理，要密切观察术后疼痛程度并及时处理。
1.中药治疗近年来，国内外学者将介入治疗应用于子宫腺肌病的治疗，可有效消除或缓解痛经，给希望保留子宫或有生育要求的子宫腺肌病患者带来希望。但该技术仍存在不足之处，如：①病灶坏死后出现非炎症性水肿，引起术后盆腔疼痛及继发性痉挛。②由于生理性结构或技术问题造成不完全双侧子宫动脉栓塞，致病灶短期内缩小，远期仍有继续增大的倾向。③由于子宫供血减少，子宫内膜的功能受到影响，可能影响术后妊娠等。
杜嫦燕等采用中药化瘀消结方治疗介入术后的子宫腺肌病患者，中医认为“血瘀气滞、痰湿瓦结、兼有气虚”为子宫腺肌病的主要病因病机，化瘀消结方针对子宫腺肌病的病机，以张景岳的荔核散为基础加减而成，方中三七、蒲黄活血化瘀；浙贝母、荔枝核化痰行气，与前三位配伍活血化瘀、软坚消瘕；延胡索行气止痛、益母草调经止痛；瘀久化热，故以毛冬青清热活血；再加当归、茯苓补血和血，稍佐五爪龙补气，共奏补气活血行滞之效。同时针对不同时期气血消长，冲任虚实变化进行加减，将活血化瘀始终贯穿，既有利于病灶水肿的吸收，缓解子宫收缩性疼痛，同时促进卵泡生长及促排卵作用。
2.痛经恢复规律和止痛治疗子宫腺肌病由于病灶为纤维增生包绕出血微囊腔，纤维增生的组织即使坏死后也难以吸收，故子宫腺肌病患者在介入治疗后子宫体积的缩小程度远没有子宫肌瘤明显。因此，子宫腺肌病血管性介入治疗后，临床疗效的评估方法与子宫肌瘤完全不同，它不以子宫体积缩小为其主要疗效标准，而是以痛经、月经量等临床症状的改善为其主要的疗效评估标准，尤其是前者。由于痛经是一种主观的感觉，个体差异大，建议每一例患者均使用慢性疼痛分析问卷进行痛经程度的评分和评级，使主观的感觉量化，评级降低2个级别以上为有效。
子宫腺肌病介入治疗后痛经的缓解规律主要为：术后1个月疼痛即消失，达到满意的效果；术后第1个月疼痛即明显减轻，以后逐渐维持至一个较轻的程度上或消失；术后第1~2个月疼痛更加明显，甚至较术前加重，然后第2~3个月疼痛消失；术后痛经情况持续半年没有改善，或在1年内曾经缓解而后又加重或疼痛稍微减轻，评分不理想的也归到此类。
痛经的缓解与栓塞剂的选择和栓塞部位的选择有一定的关系，栓塞剂用聚乙烯醇（PVA)颗粒或海藻酸钠颗粒的比单用明胶海绵颗粒的效果好，使用明胶海绵颗粒且为髂内动脉栓塞的效果差。
患者术后6~8小时的腹痛主要为子宫缺血导致的痉挛性腹痛，需应用哌替啶等药物治疗，之后患者腹痛可逐渐缓解，前列腺素抑制药可达到止痛效果。如果患者介入治疗3个月后痛经缓解不理想，应考虑到子宫动脉不全栓塞，此时可考虑再次介入治疗，也可辅助应用米非司酮等药物治疗。
