（第一节）子宫颈癌的介入治疗
1952年，C，mer等首先将动脉化疗应用于宫颈癌的治疗，取得一定的效果。1976年，Miller等首次应用选择性动脉栓塞技术控制盆腔恶性肿瘤导致的大出血获得成功，解决了中晚期宫颈癌出血的难题。中晚期宫颈癌的出血从病因上讲分为两种，一种是宫颈病灶巨大癌肿侵犯血管所致出血；另一种是宫颈癌放疗后宫颈癌灶的出血。在处理上有3种方法：①局部压迫止血。②局部病灶放疗止血。③栓塞出血血管止血，即血管性介入治疗。局部压迫止血的有效率较低，对大部分病例来讲是无效的；局部放疗具有一定的疗效；血管性介入治疗由于是直接栓塞出血血管，因此具有较好的近期疗效。在此阶段，应用血管性介入治疗技术，在指导思想上都是以止血为主，在技术上以明胶海绵颗粒或明胶海绵条作为栓塞剂对出血血管进行栓塞，而未应用相应的抗癌药物进行化疗，故此阶段还是作为一种止血的方法来应用，而未针对肿瘤进行治疗，在本质上还是对症治疗。
1982年，Feri提出了新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy，NACT)的概念，其意义在于早期治疗术前已存在的微小转移和亚临床转移灶，控制术中、术后医源性转移，在肿瘤各级血管、淋巴管未被损伤之前给药，提高局部药物浓度，达到高效杀伤作用，缩小原发灶，控制卫星转移灶，降低手术并发症及使无法手术的患者获得手术机会，并为判定和选择抗癌药物提供依据。
传统上认为宫颈癌对化疗不敏感，因此在宫颈癌的治疗上一直是以手术和放疗为主。包括至今化疗对宫颈癌的效果在学术上仍存在较大的争议，在客观上也确实存在全身化疗只应用于晚期宫颈癌或复发宫颈癌的姑息治疗。但是随着对动脉化疗的进一步认识，尤其是血管性介入技术水平的提高、血管性介入器材的改进、新型有效化疗药物的出现，以及动脉化疗抗癌药物血浆和组织药代动力学的研究，对宫颈癌对部分抗癌药物具有较好的反应性，尤其在动脉化疗其效果明显好于传统的静脉化疗。在20世纪80年代末期，宫颈癌的血管性介入治疗在应用上出现了新的变化，先是有学者对无法手术的中晚期宫颈癌病例，应用抗癌药物进行多次的动脉关注化疗，部分学者在行动脉灌注化疗的同时进行栓塞，栓塞剂一般应用明胶海绵颗粒或明胶海绵条，结果发现宫颈癌灶明显缩小、部分患者癌灶消失，获得手术机会。陈春林等对部分高危的宫颈癌患者实施术前新辅助化疗。病例选择的标准：①无法手术的中晚期患者。②组织细胞分化不良，临床分期na期以上。其目的为了缩小或消除病灶使临床分期逆转，为手术治疗创造机会，提高生存质量；消灭癌灶周围的微小转移灶，提高生存率。
在动脉化疗的技术上，也出现了较大的变化。在初期主要是以外科手术为主，通过外科手术的方式将导管放置到髂外动脉或腹主动脉或髂内动脉内，途径有多种，或经旋髂深动脉，或经腹壁下动脉至腹主动脉，或经腹膜外闭孔动脉、阴部内动脉至髂内动脉，或开腹手术将导管直接置入靠近或接近肿瘤血管的部位，由于在技术上无法克服的原因，此时的动脉化疗还是较为粗糙的、不精确的，并发症是严重的，但也取得了静脉化疗所无法取得的效果。1953年，Seldingei-穿刺技术的出现，使复杂的外科置管手术简单化，以前必须由外科医师才能完成的手术，其他医师经过简单的训练即可完成，并发症更少；DSA技术的出现使血管显影更加清楚，导管导丝制作技术的改进等综合因素，使超选择性动脉插管或精细动脉插管成为可能。具体到子宫颈癌的动脉化疗，目前可完成子宫动脉灌注化疗/栓塞术、子宫动脉宫颈支灌注化疗/栓塞术；由于以上因素的存在，使子宫颈癌的动脉化疗进入到一个新的阶段，真正实现了将化疗药物第一时间灌注到肿瘤组织的目的。同时由于导管的精确到位，使肿瘤血管的栓塞成为现实，对出血性病例达到即刻止血的效果。经皮动脉导管药盒置入系统的研制成功，使导管能够长期留置，临床医师能够按照肿瘤病理组织学类型和化疗药物药代动力学特点制定化疗方案，既提高了疗效，又克服了常规介入治疗需反复多次插管、难以对肿瘤患者进行按需化疗的缺点。
在动脉化疗灌注方式上也出现了较大的进步。早期的动脉化疗一般在腹主动脉即释放化疗药物，由于受血流动力学的影响，抗癌药物真正进入到肿瘤组织内较少；双髂内动脉主干或髂内动脉前干的动脉化疗，相对于腹主动脉化疗来讲是前进了一步，由于未完全避开髂内动脉的其他分支，使动脉化疗的效果未能达到最好的效果，同时副反应较大；子宫动脉或子宫动脉宫颈支的超选择插管，体现了动脉化疗的精髓，使肿瘤组织最大限度地接受抗癌药物，对正常组织的损伤降到最少，由于导管的精确到位，在灌注化疗的同时，使栓塞成为可能。单纯的一次性动脉灌注化疗使化疗药物在一个较短的时间内对肿瘤组织实施冲击化疗，适用于部分抗癌药物及部分肿瘤患者；但对于另外部分肿瘤患者，持续或间断性化疗可能产生更好的效果，此时应选择不同于一次性动脉冲击化疗的抗癌药物，应用经皮动脉导管药盒置入系统使肿瘤的个体化治疗成为现实。
(一)适应证和禁忌证
1.适应证
(1)术前新辅助化疗。主要适用于具有高危因素的患者，如分期较晚或组织细胞分化不良的患者。消灭癌灶周边的微小转移灶，使手术切除更加彻底，提高患者的生活质量和生存率；对于失去手术机会的妇科癌瘤，通过动脉化疗使肿瘤缩小，达到可手术切除之目的，为后续治疗创造条件。
(2)协同或增敏化疗。可与全身化疗或放疗合并应用，以获协同或增敏之效。
(3)术中化疗。减少术中癌细胞的扩散。
(4)术后化疗。子宫颈癌手术后有局部残留需化疗者。
(5)对症治疗。严重子宫颈癌出血的止血，如宫颈癌灶破裂出血、宫颈癌放疗后的病灶出血及宫颈癌手术后的阴道残端出血等。宫颈癌所引起的髂内动静脉瘘的栓塞治疗，在宫颈癌较为少见。
(6)姑息治疗。手术或放疔后复发的治疗。
2.禁忌证子宫颈癌的介入治疗无绝对禁忌证，其相对禁忌证包括：严重的心肺肝肾功能障碍；白细胞低下（<3x109/L)；穿刺点有皮肤感染；严重动脉硬化；妇科恶性肿瘤全身转移者；合并有重要脏器衰竭；有插管或造影禁忌证。
(二）术式的选择
动脉灌注化疗的优势在于首过效应，即当抗癌药物进入体内时首先接触的组织器官优先摄取药物，从而产生最大的生物学效应，因此选择恰当的供血动脉进行相关的治疗是成功的关键。子宫颈癌的供血主要来源于子宫动脉的宫颈支，癌灶侵犯宫旁或阴道的晚期病例，髂内动脉的其他分支如阴部内动脉等亦参与供血。
子宫颈癌动脉化疗的方式较多，主要分为外科手术置管和介入技术置管，在有条件的医院以介入置管为好。在这里主要讨论介入技术置管手术方式的选择，其基本术式有：经皮双髂内动脉灌注化疗/灌注化疗栓塞术；经皮双子宫动脉灌注化疗/灌注化疗栓塞术；经皮双子宫动脉宫颈支灌注化疗/灌注化疗栓塞术；经皮血管内导管药盒系统置入术（pipsi)。
术式选择的原则：
(1)单纯性的一次动脉灌注化疗现在已经很少单独应用，一般来讲是与其他方法联合应用，如在动脉栓塞前将2/3量的抗癌药物先行灌注，然后将余下的抗癌药物加在栓塞剂中进行栓塞，目的是使肿瘤组织首先获得一个较高的峰浓度，随之而来的栓塞剂中的药物可使肿瘤组织内的抗癌药物保持较长时间的高浓度，有利于对癌细胞的持续杀伤。
(2)栓塞的目的就是使对血供敏感的肿瘤细胞缺血缺氧，从而导致坏死，因此动脉栓塞术在子宫颈癌的介入治疗中常用，但必须明确的是对于恶性肿瘤来讲，仅仅栓塞还是不足以彻底杀灭癌细胞，必须与化疗相结合才能取得更好的疗效，在临床上多将灌注化疗与栓塞相结合形成动脉灌注化疗栓塞术。
(3)在有些病例，一次性的动脉灌注化疗栓塞术并不能达到理想的效果，但多次插管对于患者来说又难以接受而且并发症多，此时选择PIPSI可有效地解决这一问题，达到连续或按需动脉化疗的目的。
(4)不同期别的子宫颈癌应选择相应的动脉进行化疗，但必须根据术中具体的DSA造影情况而定，对于局限性的病灶可行超选择插管，对于广泛浸润的病灶过于超选择插管反而不利于治疗。
子宫颈癌的动脉化疗术式的选择应该根据医者的技术水平及患者的具体情况来决定。对于较早期如Ib期和：/a期但宫颈病灶较大或病理分化不良的患者，在术式上以双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术为好，在可能的情况下应用微导管技术实施子宫动脉宫颈支灌注化疗栓塞术最为理想。如果在技术上无法达到，双侧髂内动脉前干的灌注化疗栓塞术是必要的，1985年Wod提出的先行双侧臀上、下动脉栓塞，再经髂内动脉化疗的方案，在临床上是可行的，此法虽操作复杂，但无疑有其合理性，经核素扫描证实此法可提高盆腔/臀部血流分配比值，通过改变血流动力学，使更多的药物进入到肿瘤血管。
对于中晚期的子宫颈癌患者，由于癌细胞向两侧浸润累及宫旁、向下浸润累及阴道，在动脉灌注化疗药物时单纯的双子宫动脉灌注化疗已不能完全解决问题，双侧髂内动脉前干的灌注化疗是必需的。在具体实施上，先行双子宫动脉插管术、必要时实施双子宫动脉宫颈支插管术，在灌注一定比例的抗癌药物后栓塞，将导管退到髂内动脉前干，灌注余下的抗癌药物，然后有两种方法选择：①栓塞双侧髂内动脉前干，结束化疗。②在双侧髂内动脉前干留置动脉药盒，为后续化疗做准备。
(三）抗癌药物的选择
一般认为子宫颈癌对全身化疗效果欠佳，在以往主要应用于晚期宫颈癌的姑息治疗。但近年来的研究显示，只要选择敏感的化疗药物、适当的用药方法，宫颈癌对化疗还是敏感的。因为目前宫颈癌的介入治疗尚处于探索阶段，各家报道所选择的病例处于不同的期别、不同的组织学类型，所用药物的剂量和联合方案均不一致，所以各结果之间无法进行有效地比较从而难以确定最佳的剂量和方案。有单用顺铂，也有顺铂或卡铂合用博莱霉素或"和）阿霉素的，亦采用顺铂、丝裂霉素、阿霉素和氟尿嘧啶四联应用的。但较肯定的是，化疗均是以铂类药物为基础的；腺癌患者加阿霉素或表阿霉素可增加疗效。总的反应率大多在60%以上，最高达100%。在总论中已经讨论过动脉化疗的基本用药原则，根据此原则并综合国内外文献和笔者的研究成果，动脉化疗的基本用药主要有以下几种：CBP、DDP、EPI、ADM、MMC、NH2、BLM、PYM、THP、5-FU等。
动脉化疗根据情况又分一次性冲击用药、间断用药和持续用药几种，不同的用药方式选择的抗癌药物也不相同。在一次性冲击用药和间断用药时应选择抗癌效果较快、浓度依赖型的药物如CBP、DDP、EPI、ADM、MMC、THP、NH、BLM、PYM、PEP等，而在持续性动脉化疗时5-FU是一个较好的选择。
子宫颈癌常选用以下药物，剂量与静脉用药相同。
1.单药应用的剂量
(1)顺铂(DDP)80mg/m2、卡铂(CBP)400mg/m2。
(2)阿霉素（ADM)40mg/m2、表阿霉素（EPI)60mg/m2、吡喃阿霉素(THP)50m//m2。
(3)博莱霉素（BLM)总量不超320mg、平阳霉素（PYM)不超200m/。
(4)氟尿嘧啶（5-FU)(750~1000)m/m2。
(5)氮芥（NH)6m//m2。
(6)丝裂霉素C(MMC)14m//m2。
2.联合应用
(1)DDP(或CBP)+5-FU。DDP60-80mg/m2或CBP300mg/m2；5-FU500-750mg/m2。
(2)DDP(或CBP)+BLM。DDP60~80mg/m2或CBP300mg/m2；BLM45mg/疗程。
(3)DDP(或CBP)+ADM(或EPI)。DDP60-80mg/m2或CBP300mg/m2；ADM30-40mg/m2或EPI60mg/m2。
(4)DDP(或CBP)+ADM(或EPI)+MMC。DDP60~80mg/m2或CBP300mg/m2；ADM30-40mg/m2或EPI60mg/m2；MMC12-14mg/m2。
(5)DDP(或CBP)+ADM(或EPI或MMC)+5-FU。DDP60-80mg/m2或CBP300mg/m2；ADM30-40mg/m2或EPI60mg/m2；MMC12-14mg/m2；5-FU500~750mg/m20。
(6)DDP(或CBP)+MMC+BLM。DDP60~80mg/m2或CBP300mg/m2；MMC12~14mg/m2；BLM45mg/疗程。
(四）抗癌药物的应用
