（第一节）概述
子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病，其特征是子宫肌层中出现了异位的内膜和腺体，伴有周围的肌层细胞肥大和增生。子宫腺肌病多发生于40岁以上的经产妇，约半数同时合并子宫肌瘤，约15%患者合并盆腔子宫内膜异位症，虽然对尸检及因病切除子宫的标本做连续切片检查，发现10%~47%的子宫肌层中有子宫内膜组织，但其中仅70%有临床症状。
一、病因
子宫腺肌病的发病原因至今不明，通常认为它源于子宫内膜，由子宫内膜的基底层直接向肌层生长而侵入平滑肌肌束间。子宫腺肌病患者子宫肌层中的内膜病灶与宫腔面的子宫内膜有些直接相连，故一般认为多次妊娠和分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病的主要原因。此外，由于子宫内膜基底膜下缺乏黏膜下层，且子宫腺肌病常合并有子宫肌瘤和子宫内膜增生过长，故有学者认为基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素刺激有关。
二、临床表现与诊断
子宫腺肌病的临床表现为经量增多、经期延长和进行性痛经，痛经是子宫腺肌病患者就诊的主要因素，痛经常在月经来潮的第1~3天较重，部分患者的痛经可能持续整个经期。疼痛的程度与异位内膜小岛的多少有关系，异位内膜出血使前列腺素和内皮素合成增加，可刺激子宫肌层收缩而引起痛经。B超有助于诊断子宫腺肌病，其图像特点为：①子宫呈均匀性增大，轮廓尚清晰。②子宫内膜线可无改变，或稍弯曲。③子宫切面回声不均匀，有时可见大小不等的无回声区。MR是诊断子宫腺肌病的影像学金标准，其图像特点为病灶内可见大小不等的强回声信号。MR可以区别子宫肌瘤和子宫腺肌病，并可诊断两者同时存在，对决定处理方法有较大帮助。
子宫腺肌病的传统治疗方法以手术为主、药物为辅，手术切除子宫不易被年轻患者尤其是有生育要求的患者接受，药物治疗效果欠佳且易复发，随着介入放射学在妇产科领域中的发展，子宫腺肌病介入治疗成为目前最新的治疗方法，近期效果满意，有望成为治疗子宫腺肌病的理想办法。血管性介入治疗子宫腺肌病迄今有10余年的历史，2001年Ga，等报道的15例子宫腺肌病介入治疗病例是国外最详细的早期报道，该组病例临床随访3~16个月，14例症状明显改善，1例效果欠佳。在国内，陈春林、刘萍等1999年便较早开展了子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病的系列研究，并于2000年系统报道了14例子宫腺肌病介入治疗病例，临床随访6-17个月，近期疗效满意。此后，国内外此类相关报道日益增多。
（第二节）子宫腺肌病介入治疗
一、介入治疗的基础和原理
由于介入治疗后子宫腺肌病病理获取不易，且在目前的技术条件下，对大量未切除子宫的患者做有关激素水平的定量等检测尚难以做到。所以子宫腺肌病介入治疗的机制还处于推测、研究和探讨的阶段。
子宫腺肌病介入治疗的本质是应用栓塞剂栓塞病灶血管床，阻断通向子宫异位内膜病灶的血流，使宫体内的异位内膜病灶缺血坏死并被吸收，从而使异位内膜病灶在经期不再发生出血，达到治疗的目的。
子宫腺肌病介入治疗选择性去血管化的基础是异位病灶的血流明显多于正常肌层组织。研究发现，子宫腺肌病异位内膜全部位于子宫肌层，子宫腺肌病的病灶在彩色超声下显示血流丰富，磁共振显示异位内膜呈高信号，内有或无出血微囊腔，子宫动脉DSA造影也发现对比剂相对浓集在子宫腺肌病病灶中，说明该病灶内的血流较正常子宫肌层丰富（图3-1~图3-3)。
双侧子宫动脉被栓塞后，宫体血流暂时中断，子宫体上的交通血管网可以从其他动脉接受血流为子宫供血，虽然血流量不大，但因子宫平滑肌在成年女性处于静止状态，具有较低的新陈代i射率，对缺血、缺氧的耐受力较高。异位子宫内膜源自子宫内膜基底层，多处于增生期，对缺血缺氧敏感，因此在介入治疗后首先出现变性坏死，而且变性坏死的程度明显强于子宫体正常平滑肌细胞，此点可从栓塞后异位病灶出现坏死、钙化所证实。由于子宫腺肌病介入治疗后取得的组织标本非常困难，研究发现B超或腹腔镜下穿刺很难取得异位病灶的标本，所以目前对其治疗后病理变化的研究仍然进展很慢。对为数不多的介入治疗后疗效不佳、复发或因合并其他疾病行全子宫切除标本的研究发现，部分出现子宫肌层异位腺体钙化、坏死，但更多的是腺体无明显变化（图3-4、图3-5)。
子宫动脉栓塞后的一段时间内，流经子宫的血液几乎全部停止，在子宫动脉和肌瘤内血液结成血凝块，大约6小时后，子宫通过卵巢动脉及其他较少的侧支再次灌注，由于子宫血流的复通，这保证了子宫动脉栓塞术后子宫的安全。
介入治疗可降低子宫腺肌病异位病灶组织复发的概率。介入治疗使子宫异位内膜组织缺血、缺氧发生坏死，出现非炎症性的水肿，继而出现细胞崩解、吸收、纤维化，使病灶逐渐缩小甚至消失。介入治疗后，子宫腺肌病异位病灶释放的使子宫收缩引起痛经的前列腺素物质减少，使痛经症状得到缓解或消失。介入治疗后，子宫体积和宫腔面积逐渐缩小，可有效地减少月经量，同时子宫的缩小使基底层内膜进入子宫肌层的微小通道被压闭，减少了基底层内膜进入子宫肌层的概率。异位内膜的坏死使局部雌激素水平和雌激素受体数量下降，改善了子宫局部高雌激素水平的内分泌环境，从而可减少复发。
传统的观点认为，在月经周期的不同时期，子宫动脉血管网是有变化的，月经周期的分泌期，在雌、孕激素的作用下，子宫动脉血管网扩张，血流量增多。基于此，有学者认为，介入治疗后痛经的疗效与手术时机即月经周期的不同时期有关，认为介入手术时机应该选择在月经前期即分泌期，而且越临近经期越好。经过4年的随访发现，子宫腺肌病动脉栓塞治疗痛经的疗效与手术时机无关，即无论是在增殖期还是在分泌期实施UAE手术，对痛经的疗效无明显的影响，也就是说，痛经疗效与手术时机的选择无相关性。之所以出现这个结果，主要是与子宫腺肌病动脉血管网的特性有关。子宫腺肌病的动脉血管网与子宫肌瘤不同，子宫肌瘤的外侧动脉血管网较为粗大、内层血管网致密，是一个独立的血管网，与正常子宫肌层的血管网形成明显的对比。而子宫腺肌病的病灶是成“树根状”植入到子宫肌层，其血管网与子宫肌层的血管网是融合在一起的，更重要的是，内外侧血管网非常细小，卵巢激素的周期性变化对其影响不大，因此在月经周期的哪个阶段实施UAE对疗效影响不大。
二、适应证和禁忌证
关于子宫腺肌病介入治疗的适应证和禁忌证目前无明确的定论，根据国内外的文献综合如下。
(一)适应证
(1)有典型的经期腹痛和（或）经量增多临床症状，超声或MRI等诊断明确的患者。
(2)年龄<50周岁的已婚已育经药物等保守治疗无效且不愿切除子宫的患者。
(3)有多次盆腔手术史，或因盆腔粘连估计子宫切除手术困难的患者。
(4)合并有严重心肺疾病、甲亢、糖尿病、精神病等不适宜行子宫切除手术的疾病，但经期腹痛和经量过多等临床症状严重，影响身体健康的患者。
(5)接受药物治疗但不良反应大，无法继续药物治疗的患者。
(6)特殊血型或合并重度贫血但拒绝输血的患者。
(二）禁忌证
(1)对比剂过敏患者。
(2)急性炎症期或体温"37.5°C的患者。
(3)合并妊娠或可疑妊娠的患者。
(4)合并可疑或已确诊生殖器癌变疾病的患者。
(5)子宫短期内快速增大，可疑子宫肉瘤的患者。
(6)合并有严重心肺、肝肾、甲亢、糖尿病等疾病，病情未控制，生命体征不稳定，不能搬动的患者。
(7)合并严重凝血功能障碍的患者。
三、木式选择
子宫腺肌病的血管性介入治疗术式主要有四种：①精细子宫动脉栓塞术。②子宫动脉栓塞术。③卵巢动脉栓塞术。④髂内动脉栓塞术。
(一)髂内动脉检塞术
妇产科放射介入治疗的早期阶段，曾应用髂内动脉栓塞术，随着技术的发展和设备的进步，目前只是在子宫动脉插管失败的不得已的情况下，才可以考虑选择髂内动脉栓塞术。髂内动脉前干或髂内动脉栓塞操作简便，手术时间短，其治疗产后出血和宫颈癌或可取得一定疗效，但治疗子宫腺肌病则基本无效。髂内动脉栓塞术因栓塞了髂内动脉的其他分支如臀上、臀下动脉、闭孔动脉等，导致出现术后臀部、腰骶部疼痛及下肢乏力、麻木等神经症状。髂内动脉后干完全闭塞可危及脊髓、坐骨神经根和股神经营养血管的完整性，前干完全闭塞可引起坐骨神经的缺血性损害，所以双侧髂内动脉全部栓塞有产生下肢麻痹、瘫痪以及Brown-Sequard综合征等危险。在子宫腺肌病的介入治疗中，不主张应用该术式（图3-6）。
(二）子宫动脉检塞术
子宫动脉栓塞术由于避开了膀胱上动脉等髂内动脉分支，术中误栓髂内动脉分支的风险明显减少，因此手术较为安全，同时因为术中不需要进入子宫动脉上行支，手术操作难度明显降低，为目前很多临床医师所采用的术式。在UAE中，双侧栓塞是必要的，即使一侧子宫动脉很细小，也需栓塞以免影响手术疗效(图3-7)。
(三）精细子宫动脉栓塞术
精细子宫动脉栓塞术虽然增加了手术难度，却是目前最为安全、可靠的子宫腺肌病介入治疗术式。术中可将导管超选择插入子宫动脉上行支，从而能避开子宫动脉输尿管支和膀胱支，避免误栓上述分支导致的输尿管和膀胱坏死，精细子宫动脉栓塞术能最大限度地靠近病灶血管床进行栓塞，有利于栓塞剂准确发送到病灶血管床，避免了栓塞剂过早地在迂曲的子宫动脉中沉积，阻塞动脉主干，导致病变栓塞完毕的假象，影响手术疗效（图3-8）。
(四）卵巢动脉检塞术
卵巢动脉栓塞术不是子宫腺肌病介入手术的常规术式。当子宫腺肌病病灶除了由双侧子宫动脉供血外，卵巢动脉也可参与供血时，可根据患者的年龄及对生育的要求来决定是否同时栓塞卵巢动脉。如果患者年龄较大，对生育和月经无特殊要求，为追求疗效，可行卵巢动脉栓塞；若患者年轻，且有生育要求，不建议同时行双侧卵巢动脉栓塞，可行一侧卵巢动脉的栓塞，但术前应向患者讲明卵巢动脉栓塞可能导致卵巢功能衰竭。
四、手木技巧
子宫腺肌病介入治疗的基本操作与子宫肌瘤介入治疗类似，其手术操作包括股动脉插管、设定路标图、子宫动脉插管和栓塞等几步，与子宫肌瘤介入治疗不同的是，子宫腺肌病介入治疗更主张应用精细子宫动脉栓塞术。
(一）股动脉穿刺置管
子宫动脉插管的手术入路通常选择在腹股沟韧带下方o.5cm股动脉搏动明显处，局麻后，穿刺针取30°-45°穿刺股动脉，见到回血后，继续进针穿入股动脉后壁，
取出针芯，缓慢回退穿刺针套管至见到喷射状动脉回血，置入导丝，如导丝在动脉内行进顺畅，则提示其在股动脉主干内，当导丝进入股动脉主干后，撤掉穿刺针套管，在导丝引导下置入血管扩张器，此时重新尝试推进导丝应较前明显顺畅，撤出导丝，血管扩张器尾端出现动脉回血，提示扩张器在股动脉主干内，如无回血，应透视观察，排除扩张器进入旋髂深动脉内或者股动脉主干存在血栓、夹层等异常情图3-9股动脉穿刺放置血管鞘况。当确定扩张器进入股动脉后，则可将5FCobm导管引入动脉，并依次通过右侧髂外动脉、右侧髂总动脉、腹主动脉分叉，再顺次进入左侧髂总动脉和左侧髂内动脉，开始准备子宫动脉插管。当完成左侧子宫动脉栓塞治疗后，可利用腹主动脉成襻技术将Cobm导管插入右侧髂内动脉，透视证实后，可行子宫动脉插管(图3-9)。
(二）子宫动脉插管
子宫肌瘤病灶血管较为粗大，栓塞的部位主要是肌瘤的外层血管网，应用子宫动脉栓塞术即可取得满意疗效，而子宫腺肌病的病灶血管纤细，为保证疗效，需要应用精细子宫动脉栓塞术，即需要将导管插到子宫动脉上行支中。由于子宫动脉的管径较细，在操作上需仔细认真。手术中X线透视下监视操作和DSA造影等技术手段均有助于手术顺利进行。
1.子宫动脉开口和走行
(1）X线透视。手术中应首先确定子宫动脉的开口和走向，当Cobra导管头端进入髂内动脉后，先推注2-3ml对比剂观察子宫动脉的大体位置，当发现子宫动脉显影后，则提示Cobm导管的头端位置合适。子宫动脉的开口较为复杂，熟练地结合不同的体位设定路标有助于识别子宫动脉开口和走行（图3-10）。
（2）路标图。当导管到位后，打开DSA机sub减影键，踩下开机踏板后减影开始，监视屏变白，根据DSA机提示快速推注3-5ml对比剂，当发现子宫动脉全程显影后，快速松开图3-10经导管推注对比剂观察开机踏板，至此路标图设定完成，再次踩下开子宫动脉开口和走行机踏板时，监视屏将显示髂内动脉的路标图。有的学者认为子宫动脉在侧旋30°、前后15°-19°时，子宫动脉的开口显露得最好。大部分病例的子宫动脉开口在侧旋25°-30°时可清楚地显示；极个别的病例需向相反的方向侧旋30°方能显示清楚子宫动脉的开口（图3-11）。
(3）子宫动脉开口和走行类型。子宫腺肌病患者和子宫肌瘤患者一样，子当完成左侧子宫动脉置管栓塞后，可利用腹主动脉成襻技术，将导管插入右侧髂内动脉，尝试右侧子宫动脉置管。
(三）子宫动脉造影
