（一）关注沟通的三个关键问题
医务人员实施有效沟通必须关注沟通的三个关键问题：沟通什么、与谁沟通、怎样沟通。
1．沟通什么
“沟通什么”指的是医务人员要清晰地理解沟通内容，并对这些内容进行详尽分析，分清是非、轻重与缓急。分清是非是指要弄清楚哪些内容必须沟通，哪些内容不必沟通；分清轻重是指要弄清楚哪些内容要反复沟通，哪些内容可以简单沟通；而分清缓急则是指要知道哪些内容当前就要沟通，哪些内容可以缓期沟通。尽管我国相关法律规定医务人员必须把真实情况告之患者或家属，但并不是说要照本宣科、机械呆板地进行沟通与告之。人文医学应该而且也必将会成为医学的一种趋势。医务人员应技巧性、人性化地进行沟通，并把治疗的价值以及希望传递给患者，而不良的机械性沟通则会对患者产生压力，从而使患者陷入恐慌或不安之中。
2．与谁沟通
“与谁沟通”指的是医务人员要深刻了解沟通对象。医务人员在进行沟通之前，要充分地了解沟通对象——患者，包括患者的年龄、职业、性格特点、文化程度、病情情况等关键因素，对于不同的患者应采用不同的沟通方式。比如对那些受教育程度较低的患者，要尽量避免使用专业术语，因为很多人根本无法理解专业术语。而要深刻了解沟通对象，医务人员就要树立换位思考的沟通意识，从患者的角度出发，了解患者想要知道什么、想怎样知道。
3．怎样沟通
“怎样沟通”指的是医务人员要熟知各项沟通技巧，并根据沟通内容和沟通对象的不同采用不同的沟通方式，包括沟通时间选择、沟通地点选择、沟通环境选择及沟通方式选择等。
（二）敏感问题沟通中的注意事项
在敏感问题沟通过程中，要注意以下几个方面：
1．男女患者沟通有别
国外大量文献讨论了医生与男性或女性患者交流的差别。一般而言，男性患者多倾向于针对实际行为讨论实质问题，如事实是什么，下一步需要怎么做。而女性患者则更倾向于通过情感来解决问题。就以临床陈述而言，女性患者往往会滔滔不绝地诉说很多症状和体征，很多主诉有明显的过分渲染色彩，为的是引起医生的高度重视，以期能给予特别的关注。
尽管这些看法是泛泛而言，但在两性间肯定存在交流风格的显着差异。因此就敏感问题进行医患沟通时，要考虑到性别的交流差异。针对这种差异，在交流方式上做某些必要的微调，经实践检验是行之有效的。
2．沟通实施人员
沟通敏感信息的过程十分关键，如果医生事先已考虑好将要陈述哪些基本问题，交流就可能会较为顺利。在急诊情况下，医生与患者一般没有时间慢慢发展良好关系，接诊或主管医生去进行交流比护士去谈要好，这表明对患者的尊重和认真严肃的态度。许多医生在交流时有意或无意地避开谈困难的敏感问题，因为谈这些问题费时或意识到自己不具备谈这类话题的能力。然而，通过医务人员认真刻苦的学习取得令人满意的交流技巧比简单地放弃交流职责对医患双方更有益。
如果可能的话，请与患者熟知的其他医务人员在场，即使这些医务人员不是实际上传递信息的人，也可以增强对患者的支持感，并让患者感到并不是自己孤身一人面临危机。依靠团队方式传达信息对医患双方均有利，若告知患者并不期望的消息或坏消息时，在旁的支持者可在双方中进行周旋，同时也是一种确认全部必要的信息均已传达到位的最佳方式。但是另一方面，如果涉及一些隐私问题，则在场的人越少越好，尤其要把患者的亲属暂时隔离。
3．沟通环境
沟通敏感问题较佳的地点是在一个单独的、大小适中的房间，有座位但没有电话，周围环境安静不喧闹，如在大庭广众之下告知一位患者患有性病显然是极不妥当的。在合适的房间内无外界打扰的交流较易向患者传递关怀的情感。会谈前医生应嘱其他同事切勿在与患者或家属交流过程中随意打扰，谈话时应关闭手机，因为正在谈论敏感问题时外界铃声的干扰会加剧患者的焦虑，甚至会激怒患者。
4．沟通时机
世上永远没有告知不幸消息的最佳时机，但却有告知不幸消息的最糟时机。当患者或家属整夜不眠、疲惫不堪或当一大群家属刚抵达医院情绪激动的时候，就不宜马上传达不幸消息。虽然不能总是等待谈话的最理想时机，但应充分考虑这个问题。不十分紧急的任务如征求尸解意见等，可以在医疗允许的时间限度内延迟至家属从最初的悲痛中缓和过来时进行。
5．沟通方式
与沟通环境相比，沟通的方式显得更为重要。在传达正式信息前最好先给予一定的暗示，这样就不会显得突然，诸如“我有一个不太好的消息要告诉你”等等。当然，这个信息也可以在通知患者有事要谈时委婉地表示，如“你可以让你的家人陪你一起来”等等。在此之前，医生应掌握患者已经了解的情况，便于选择要告知的内容是患者所需的。
坏消息可以按不同的方式交流，包括人们通常使用的躯体语言。医生须与患者平视，与患者交谈时目光彼此交融是十分重要的技巧，必要时通过对医务人员的情景预演来培训这方面的技能。医生应坐近并直接面对患者，这有利于观察对方某些情感变化，在必要和恰当之时便于与患者接触。若在恰当的时候与恰当的患者握手甚至拥抱，可产生强烈、积极和持久的影响。医生也需要注意自己的交流风格如语速，平缓低调的语气有助于减轻患方的焦虑。即使医生感到会谈压力巨大，同时又急于进行其他的工作，也应请患者坐下，缓慢地传递信息，保持合适的语调和语速，这类基本技巧所花费的时间实际并不多。在交流时医生应密切关注患者的反应，以便根据情况及时调整对话内容。此外，应该腾出足够的时间保证能交流所有必要的信息，同时允许患者和家属提问或宣泄情绪。
国外杂志中曾有记载，一位孕妇妊娠26周合并急腹症，疑为急性阑尾炎，开腹后确诊为坏死性胰腺炎，术后胎死宫内，自阴道娩出。事后由产科主管医生、护士长在病床前为仅几百克的死婴举行庄重的葬礼。胎儿身着粉红色蕾丝花边连衣裙，被安放在鲜花簇拥的小花篮中，鲜花丛中放着一张精美的问候卡片，上面有医务人员的悼词及签名。小花篮由护士长郑重送至产妇床前，再传递给产妇的丈夫。当产妇一家悲痛哭泣时，医护人员向前与夫妻二人轻轻相拥，表达了医务人员深切的关怀和无限的哀思。这种处理医患关系的思路值得我们学习。
另一件事情也令我至今仍感慨万千：出生体重仅有几百克的早产儿入住NICU ，在漫长的监护治疗期间，主管的男医生感到孩子长时间躺在暖箱内下肢可能会不舒服，便回家为孩子亲手制作了一对柔软的小垫子，置于小婴儿的膝关节下，体现了浓浓的人文情愫。
6．沟通内容
在接受不愿听到的消息时，患者可能只听进去被告知内容的一小部分，可能并不明白某些医学术语的含义，但患者常常会边听边点头，似乎已理解所谈内容，从而令医生误以为交流成功。为增进理解，交流者应使用患者能够明白的医学常用语，所用的词句须通俗易懂，切忌在极短的时间内向对方输入过多的信息。如果患者或家属没有充分领会所谈内容，应重新将所谈内容分解为几个小部分重述一遍。
7．学会倾听
医生处理敏感问题的另一重要技巧便是倾听。通过专心倾听，除了向患者传递了尊敬、关怀与同情，还有助于指导医生应该朝那个方面去进行谈话。医疗纠纷中有相当多的患者抱怨医生未曾认真倾听，这是一个应引起临床医师高度重视的问题。
有效的医患沟通是一个双向交流的过程，医务人员既要有说话的技巧，也要有倾听的艺术。由于患者是疾病的直接受害者，他们最有权利发表自己对疾病的感受，说明疾病的发生发展过程。但是，如果在患者主诉个人病史及有关病情的过程中，医务人员三心二意，听非所思，或者只是被动地听取，而没有任何积极的表示，就会打消患者畅谈的兴趣，从而影响医患沟通。因此，国外有学者认为，倾听是一种重要的管理技巧，或许是沟通技巧中最基本的技巧。倾听在建立和维持良好关系，避免冲突和误解方面也是非常重要的。所谓倾听，首先是专心地、细心地听，正如《沟通的技巧》一书的作者克里斯·科尔所说：“真正的倾听是暂时忘却自己的思想、期待、成见和愿望，全神贯注地理解讲话者的内容，与讲话者一起去亲身感悟、经历整个过程。”①他认为，在倾听时，倾听者必须保持正确的身体姿势，即以轻松自然的坐姿、眼睛的频繁接触面对讲话者，点头或适当评论以显示你跟随着讲话者的思路，不要交叉双臂跷着腿。他的这种观点与托马斯·戈登的观点基本相似。托马斯·戈登认为：“专心倾听是医生传达其参与愿望、兴趣和以交流为中心的身体姿势。”②同时，他把倾听分成了两类，即消极倾听和积极倾听，后者又称为主动倾听。他认为，消极倾听就是倾听者“什么也不说”，这种形式虽然可以把足够的时间留给患者，让其有充分的准备，但是，“消极倾听并不一定向信息发送者证明他们的信息被准确接受了”。主动倾听与专心倾听有关，是一个积极的信息发送与反馈过程。在托马斯·戈登看来，主动倾听有多方面的好处，如帮助患者实现精神排解、方便解决问题、减少患者的恐惧感、预防医疗不当事件、消除患者的抵触情绪及医患之间的误解等。因此，他说：“在协作关系中，主动倾听是可以帮助实现各种目的的技巧，它对患者、医生和他们的关系都会产生各种各样的好处。”
（三）医务人员告知的相关法律规定
在敏感问题沟通的过程中，医务人员要履行告知的义务，必须明确相关的法律规定。
《中华人民共和国执业医师法》第26条规定：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。《医疗事故处理条例》第21条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。《医疗机构管理条例》第33条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定：医疗机构应当尊重患者对自己病情诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。
由以上规定可以看出，医疗机构在注意履行告知义务，实现患者知情同意权的同时，应把握告知尽可能书面化的原则。在紧急情况下无法实现书面告知时，医务人员或其他相关医疗服务人员应忠实、尽可能详细地进行记录并签字说明，作为医学证明材料。告知的内容应包括入院病情状况、准备做什么检查、检查状况如何等等。对人体进行侵入性或处分性治疗检查时，均需告知患者检查的目的、方式、后果等问题，在履行签字手续后方能进行。转送患者时应详细告知转送行为可能产生的后果，并在病历上记载患者转送时的情况及相应的告知内容，请患者家属签字。此外，在患者拒绝治疗时应对其后果进行告知；根据患者的疾病现状应对拟采取的检查治疗措施以及检查治疗后患者的预后情况进行告知；准备做什么手术、手术的预后效果、手术可能出现的风险、手术中可能发现的新问题，在处分前均应向家属告知，征得同意后再进行处分。
（四）敏感问题沟通中应注意医患双方个性及患者边缘人格障碍问题
每个人在与外界交流时都会将自己的个性在互动中有意无意地流露出来，因此，在交流敏感信息时医生应熟知自己和患者的性格类型。医生像其他普通人一样，看待某些事物（如死亡）有自己的态度，处理某些问题（如怎样用恰当方式表达及处理强烈的情感问题等方面）也有自己的认知，医生的观点会影响交流的成败。例如，如果医生认为自己是健康的象征，而当不得不面临交流严重的疾病或死亡等问题时，或许会有某种失败感。但如果坚信自己是一名帮助患者恢复健康的施予者时，对疾病或死亡的看法就可能会发生改变。
医生除了要认识到自身的个性外，更重要的是要清楚患者的性格同样会影响双方的交流。一些患者易于焦虑，表现为哭泣、愤怒或坐立不安等。努力去识别患者的个性特点和需求可显着促进医患交流。另一个需要考虑的因素是患者所处的社会环境，对患者生活背景的了解有利于双方的交流。例如，一名经历过多次胎儿夭折痛苦的妇女，对流产的反应可能与那些容易受孕，既往无不良孕产史的妇女大相径庭。如果一名妇女正在经历离婚的痛苦，她对任何不幸消息的反应可能会因不良情绪的影响而陷于崩溃。一个人能从其他渠道（如家人、宗教信仰和朋友方面）得到的支持程度也会显着影响其接受敏感问题的能力，即使医生不能对患者的背景了如指掌，也须牢记社会背景会影响信息的传递和解释。
