患边缘人格障碍（borderline personality disorder）者，其精神障碍有时会掩盖躯体疾患。面对女性患者，应注意两种常见的精神疾病：一种是精神分裂症，可求助于精神科医生；另一种是对医生特别有意义但又常常未能识别的边缘人格障碍，其发生率是男性的3倍，临床医师往往会简单地误以为是患者的个性或作风问题，常常不能确诊。边缘人格障碍患者通常极具魅力，穿着诱惑，她们会通过各种手段努力博得医生的同情和特殊待遇，常常过分地吹捧自己现在得到的治疗，同时又对其前任主管医生作不恰当的评价甚至公开辱骂和指责。这类患者的特点集中表现在永远无法满足她们对关注的需求，有时在刚开始进行谈话时表现得非常令人满意，然而当谈话无法达到她所希望的程度时，会顿然“醒悟”，转为愤怒，充满仇恨，甚至破口大骂，往往不服从治疗。若医生警觉到这种疾病的可能性时，可捕捉到边缘行为的蛛丝马迹。这类患者应由精神科专业小组来处理。注意：医生永远不要在这类患者的诱导下单独与其独处，尤其是男医生；即使在会面时也最好有人陪同，以避免患者的自我暴露和引诱。
四、敏感问题案例分析
案例8‐3隐瞒隐私的悲剧
一位少女因阴道出血在其母陪同下来医院就诊。自述是骑自行车时摔伤后腹痛不止，并导致阴道出血，外科检查未发现丝毫损伤的痕迹，透视也未查出疼痛和出血的原因。接诊医师根据观察和经验，怀疑其为宫外孕，建议转妇产科进一步检查和治疗。但是患者及其母亲以未婚月经一直正常为由否认宫外孕而拒绝转诊。无奈之下医师只好给予常规的止痛止血剂治疗。可是当天夜里患者就因宫外孕大出血导致休克而紧急住院，经全力抢救虽保住了性命，但却因宫体破裂出血过多而不得不摘除了子宫，留下了终身的遗憾。
案例8‐4万幸的女性
一位中年女性也因阴道出血到医院就诊。接诊医师根据各种征兆提出可能是宫外孕的设问时，患者却勃然大怒，声称医师对丧偶多年的她提出这样的设问是对她的极不尊重。但在医师的耐心说服下，她悄然承认了曾经有过的性生活事件，从而避免了误诊。
评析在这两个案例中，患者都就敏感问题对医生隐瞒了真情，说了假话，造成或险些造成误诊和事故。从常理来看，应该说医生是没有责任的，谁叫你对医生说假话呢！但是如果真的出了事，患者和其家人很可能这样理解：患者说假话固然不对，但医生依然应该有正确诊断——谁叫你是医生呢！这就是说，在患者没有畅所欲言和充分说明时，医生也难辞其咎，也要承担没能主导医患沟通的责任。
在上述这种情况下，医生应当怎样来进行问诊并主导医患间的有效沟通呢？
首先，医生要明白，对于上述案例中涉及患者隐私的致病原因，因其敏感性可能会对患者带来社会的、道德伦理的以及法律的评判态度。此时医生应努力使患者明白，自己关注的仅仅是致病的原因，而不涉及其他方面的评判。医生面对的仅仅是患者，追求的是弄清致病的原因，从而能更好地治病，这样就不会在言行方面对患者形成压力，而仅仅表现为医者对患者的关怀和同情（也不是怜悯）。
其次，在问诊沟通中，当患者有意识地隐瞒病因时，医者不必强硬追问，但可婉转说明如果发现某种疾病（如宫外孕、性病、艾滋病等）会有哪些症状和征兆、会有哪些严重的危害、弄清病因对有效治疗的重要意义等，给患者一个思索、权衡利弊的时间，让患者从思索中体会到医生是在治病救人，从而配合治疗。
再次，由于问询涉及患者的隐私，因而医生在问诊时最好避免让第三者（尤其是患者的亲人）听到，同时，问诊时做到语调轻柔，语速徐缓，以使患者意识到这种谈话仅仅是医患两个人之间的絮语，不会也不必为外人知道。由于自己的隐私已经得到了尊重，患者就能敞开心扉向医生倾诉，并且会对医生充满感激之情。
第三节危重疑难病例的医患沟通
一、危重疑难病例的概念
危重疑难病例，顾名思义，是指临床上那些病情危重、在诊断和治疗过程中有困难的病例。危重疑难病患者由于其疾病的病理生理改变复杂，存在着不同程度的心、肺、肝、肾等重要脏器代偿功能不全，有的患者同时还患有一种或多种严重的并发症。这些患者病情重，症状具有不定性和多变性，住院期间并发症发生率和死亡率较高，处理起来风险较大。由于在对这类患者的诊断和治疗过程中存在着诸多不可预知的成分，医学科学存在诸多的未知性、风险性和可变性，因此他们也是医务人员和患者家属最需花费精力的一类患者。正因为如此，医患沟通上的不慎往往容易导致医疗纠纷的产生。
二、危重疑难病例及其家属的特征
危重病患者一般因病情来势迅猛，起病急，变化快，常有紧张、烦躁、焦虑和垂危感。有的患者意志坚强，对恢复健康有愿望、有信心，有正确的人生观，能比较好地配合医务人员的抢救治疗，对治疗过程中所经受的痛苦与不适能够理解和忍耐；而有的患者意志薄弱，对恢复健康缺乏信心和勇气，存在悲观、消极的态度，对治疗过程中所经受的痛苦与不适不能理解和忍受，不愿配合医务人员的抢救治疗。对于后者，医务人员应该及时以稳妥的方式、积极谨慎的话语鼓励他们正确对待疾病，使其树立起与疾病作斗争的信心和勇气。但对家属应实话实说，坦言现代医学对某些疾病的局限性和无助，在这种情况下，医术是并不能胜天的，只能在一定程度上对疾病的转归有所帮助；告知在用尽医疗抢救手段的情况下，有时患者机体的抗病能力是产生奇迹的唯一希望。
疑难病患者本人往往会因为自己疾病的原因迟迟得不到明确结果而产生悲观情绪，并对医务人员产生不信任感。一方面，患者会以为自己得了很复杂、很严重的疾病，另一方面又会认为所在医疗机构技术水平有限，没有足够能力诊断和治疗自己的疾病。
危重疑难病例的家属由于患者的病情危重，诊断和治疗过程中又存在一定困难，往往很容易同媒体所宣传的“现代医学如何先进、多少疑难杂症能够治愈”相比较，在焦急等待的同时也会产生对医疗机构技术能力的不信任，如果不能及时有效地进行沟通，往往容易导致纠纷。
患者就医时，有时总会把自己作为消费者，要求医生如何如何，做不到就如何如何，这显然是不了解医学的未知性、风险性和可变性。患者及其家属苛求医生手到病除、包治包好是不现实的，也是没有科学依据的。如果医生尊重患者方的知情权，在与患者家属进行有效沟通的同时告知相关诊疗经过，会使患者家属更容易理解此类患者的处境，而且患者家属有被重视和共同参与疾病处理的感觉，也会减少纠纷的发生。
三、危重疑难病例治疗中的沟通实施
医院接收的危重疑难病例越多，所承担的风险也就越大。切实做好危重疑难病例治疗中的沟通，是避免发生医疗纠纷的前提。
（一）保证病历资料的完整性
只有通过对患者的体征、病史资料、检验资料等进行综合分析，才能得出符合患者实际的临床诊断及其治疗方案。保证危重疑难病例诊疗过程中资料的完整性不但有利于医方对疾病做出正确的判断，也有利于患方从中获悉医疗服务行为，消除对医务人员的怀疑与纠缠，从而减少医疗纠纷。因此，医疗机构必须根据《医疗机构管理条例》等医事法的规定，制定医务人员工作守则和各项医疗护理技术操作规范，使各项医疗工作条理分明，各负其责。
如急诊抢救、手术治疗、术前病例讨论、各级医师查房制度、药品使用及医嘱的核对、护理交接班、疑难病例和死亡病例的讨论和分析、会诊制度、消毒隔离制度、急诊室守则、病历书写规定等等，都要制定出职责分明的制度，让规则意识渗透到医疗服务和医疗机构管理的全过程中。建立健全合理的医疗机构规章制度可使医务人员各司其职，防止不必要的医疗差错或医疗事故的发生，从而进一步减少医疗纠纷。
（二）重视医疗过程中的各个环节
在危重疑难病例的治疗中，医方在医疗过程各个环节中的表现都会影响沟通的效果。
平时的诊疗过程一定要严格执行三级医师查房制度，对危重疑难病例诊治存在困难者，及时请示上级医师。上级医师和科室负责人应组织指导危重病例抢救及疑难病例的会诊，让患者和家属切实感到医务人员在医疗服务上对其的重视，必要时通过医务部门组成专门的诊治小组。医务人员在涉及患者病情时，讲话一定要统一口径，不应出现不同的人员、不同的时间对家属交待不同内容疾病的状况。对于危重疑难病例，由患者所在科室或诊治小组共同与家属正式沟通；对于治疗风险大、效果不理想及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后由科主任代表集体与患者家属沟通。在治疗关键部分加强告知并确认签字，沟通中说话要有分寸，留有余地，特别是对疑难危重病例更要注意。一是不能把话说得太满、太绝对，如“保证治好”之类的话，即使有十分把握也只能说到八分，否则，一旦发生意外，由于患者及其亲属没有思想准备，往往会造成纠纷。二是不能为了引起患者的重视，把病情讲得过重，这样会增加患者的心理负担，对治疗不利。三是对于某些疾病，与患者亲属沟通一定要实话实说，但对患者本人有时则需要用善意的谎言。医务人员在沟通交流时，对沟通的对象先要有一个基本的评判，如果患者及其家属性格开朗、大大咧咧，则要提醒重视疾病，不要满不在乎；如果患者及其家属性格内向，对病情过于担心，思想包袱很重，则应该在说明实际病情的同时多鼓励，以增强其战胜疾病的信心。另外，对于个别缺乏就医道德的患者或其家属，则必须有防范准备，既要认真治疗，又要严格程序，多使用谈话、签字等手段，必要时联系医务部门介入，关键谈话可进行录音、录像留底，以防对方钻空子，故意闹事。
在此类危重疑难病例的诊疗过程中，还应鼓励家属多方咨询，这样会使他们更容易理解疑难病例的诊疗过程，但同行之间不应该互相拆台，为突出自己医院或科室强而贬低其他医院或科室。“这个医院怎么这样”、“做个某某检查就可以查出来了”、“要是早一天找我会诊也不会这样”……诸如此类的话往往被家属利用，从而引发医疗纠纷。对于特殊病例，诊疗过程中的确感觉到棘手，应尽早告知患者家属，并及时联系相关专科医疗机构进行院际会诊。对待前来会诊的专家应本着实事求是的态度，在充分尊重会诊意见的前提下，与会诊专家一道调整诊疗方案，并及时与患者家属进行沟通。
在与患者家属沟通时，首先要态度和蔼，语气和缓，充满同情心；其次要熟悉病情，包括患者每天的病情变化、各种化验检查的结果，如有可能给出合理解释；再次要交待下一步准备做何治疗，可能产生的效果、并发症以及预后等；最后，交待重要的治疗手段和用药，告知利弊并在必要时进行书面认可。医患关系在医疗活动中是一对主要的矛盾体。《三国演义》中有这样相关的描述：关羽右臂中箭，毒已入骨，名医华佗前来医治，进行刮骨疗毒，关羽任其医治，谈笑弈棋，经华佗刮骨保住了手臂。而曹操恰恰相反，他生性多疑，讳疾忌医，拒绝华佗开颅取涎，不治身亡。关羽与华佗、曹操与华佗之间，就是两种截然不同的医患关系：一个是忍着剧痛，配合华佗全力医治；一个是不予配合，拒绝救治，反而要怒杀华佗。谈话要注意因人而异，对知识分子要讲医学术语，否则他们认为你知识不够渊博，不会信任你；而对于文化层次低的人群，则要多打一些通俗易懂的比喻，只有语言生动形象，才能达到效果。医务人员在与此类患者沟通时要做到以人为本，尊重患者的人格，尊重他们的信仰，充分尊重他们的知情权，动之以情，晓之以理，讲话实事求是、不扩大、不虚构，以达到减少纠纷、减少医患冲突的目的。
另一方面，在危重疑难病例的治疗过程中，医方更应该尊重患方的知情权益，这在《医疗事故处理条例》中已有相关规定。《医疗事故处理条例》规定的患者知情权可以分为直接知情权与间接知情权。直接知情权包括：①医疗资料知情权：患者有权复印或复制病历资料，对病历资料享有知情权，医疗机构有提供的义务。可以复印的病历包括门诊、急诊病历，住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单、手术同意书等记录患者客观情况的客观病历。
