第一节医疗纠纷中的医患沟通
一、医疗纠纷与医疗事故
（一）医疗纠纷
近年来，随着医疗事业的发展和老百姓维权意识和自我保护意识的不断增强，医疗纠纷日益增多，已经成为全社会日益关注的热点问题之一。
医疗纠纷是指在医疗活动中，医患双方对医院的医疗服务行为及其后果和原因产生异议时所引发的纠纷。在实践中，医疗纠纷通常有广义和狭义两种解释：狭义的医疗纠纷特指医疗机构在为患有某种疾病、伤痛或功能障碍的患者提供单纯的诊疗康复服务过程中出现了不良后果，由此产生异议而引发的争议。广义的医疗纠纷还包括医疗方与要求健康检查、免疫接种及其他特殊服务的就诊人之间因对医疗服务及其后果和原因产生分歧引起的纠纷。医疗纠纷的概念可以从以下几方面来理解：
1．医疗纠纷是指发生在医患双方之间的纠纷
这里的“医方”主要指依法设立的医疗机构及其工作人员。医疗机构的工作人员不仅指医务人员，还包括医疗机构中负责管理和后勤的工作人员。这里的“患方”不仅指患有某种疾病、伤痛或功能障碍的患者，而且指并未患病或受伤，只要求医疗机构提供健康检查、免疫接种及其他特殊服务的就诊人员，还包括当上述就诊人员发生残疾或死亡时，与他们有利害关系、抚养或赡养关系的人，如患者的配偶、子女或父母等。
2．医疗纠纷的客体为生命权或健康权
在医疗纠纷中，医患双方的分歧总是围绕着在医疗活动中患者的人身健康是否受到医疗行为的损害，以及这种损害是否是合理、合法展开的。也就是说，医疗纠纷是围绕该医疗行为是否实施了错误的诊断和不当的操作等医疗行为，并且该错误的医疗行为导致患者出现了不良的后果。
3．引起医疗纠纷的是医疗机构及其工作人员的医疗行为
也就是说，引起纠纷的是医疗机构提供的诊疗康复、预防保健及其他因就诊人的要求所采用的医学方法而实施的针对就诊人的人身健康的特殊服务行为。
4．医疗纠纷的解决需要较强的医学专业知识
以患者身体为行为对象的医疗行为本身具有较强的专业性和较高的风险性，因而判断医疗行为是否造成人身损害更需要具有医学专业和相关专业知识背景的组织介入，比如由医学专家和法医学专家组成的医疗事故技术鉴定组等。
5．医疗纠纷引起的医疗侵权责任由医疗机构承担法律后果虽然从事疾病诊疗活动的是医务人员，但其诊疗活动属于职务性活动，因此，由此产生的法律后果应由医疗机构来承担。
（二）医疗事故
医疗纠纷是医疗事故纠纷的上位概念，常见的医疗纠纷多与医疗事故有关。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范和常规，过失造成患者人身损害的事故，其构成要件有以下几方面：
1.从行为主体看，医疗事故的行为人必须是就职于医疗机构、接受过考核并经卫生行政机关批准或承认、取得相应资格的各级各类卫生技术人员
不具有行医资格的人在行医时造成患者人身损害的，不构成医疗事故。对此，《医疗事故处理条例》第61条规定：非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故。触犯刑律的，依法追究刑事责任，有关赔偿由受害人直接向人民法院提起诉讼。
2.从主观方面看，行为人必须在诊疗过程中具有过失
医务人员没有这种过失的，不构成医疗事故。过失包括两种：一种是疏忽大意所引起的过失。这是指在医疗行为中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见和可以预见到自己的行为可能造成患者的危害结果，因为疏忽大意而未预见到，并致使危害发生的。另一种是由于自信引起的过失。这是指在医疗行为中，行为人预见到自己的行为可能会给患者导致危害的结果，但是轻信借助自己的技术、经验能够避免，因而导致了判断和行为上的失误，致使危害发生。
3.行为具有违法性
违法性表现在医务人员的医疗护理行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规。《医疗事故处理条例》第5条明确规定医疗机构及其医务人员有“严格遵守医疗卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理规范、常规”的义务。
4.必须是发生在医疗活动中
如果发生在医疗活动之外，均不应认定为医疗事故。
5.从产生的后果看，必须造成患者的人身损害
医疗事故所侵害的是患者的人身权，因此，只有造成患者的人身损害，才能称为医疗事故。
二、医疗纠纷的处理
医疗纠纷如果得不到妥善解决，不仅医患双方的合法权益得不到有效维护，还会产生危害社会的后果。为了维护医患双方的合法权益，保障医疗秩序与社会安定，国务院于2002年4月4日颁布了《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）。
（一）医疗纠纷的处理途径
根据《条例》第46条规定，发生医疗事故的赔偿等民事责任争议时，有三条解决途径可供选择：一是医患双方协商解决，二是当事人向卫生行政部门提出调解申请，三是直接向人民法院提起民事诉讼。
从目前情况看，大部分医疗纠纷的处理都经历了双方协商这一程序；经协商不成，才通过其他途径解决。应该说，协商也是最经济、最便捷的一条解决途径。对于行政调解，患者方普遍对卫生行政部门的立场存在质疑，因此，依靠行政调解是难以有效解决医疗纠纷的。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》明确了因医疗侵权行为引起的诉讼实行举证责任倒置，减轻了患者方在诉讼中的举证责任，也便于法院受理此类案件。因此，自2002年以来，各地报告的因医疗纠纷直接向人民法院提起民事赔偿诉讼的案件大幅度增加，民事诉讼成为解决医疗纠纷的重要途径。
（二）医疗事故的技术鉴定
鉴定医疗机构在医疗过程中是否有医疗过失，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，这些都属于专业性非常强的技术问题。在医疗纠纷的处理中，无论是申请卫生行政部门调解，还是向人民法院起诉，或者是双方协商，都涉及医疗技术鉴定问题，鉴定结论是医疗机构是否应当承担民事赔偿责任的主要依据。根据《条例》规定，各地的医疗事故技术鉴定均由医学会负责组织，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作，省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织对疑难、复杂并在全国有重大影响或争议的医疗事故的技术鉴定工作。
1．鉴定原则
根据《条例》规定，鉴定应遵循下列原则：
（1）以事实为依据，以法律为准绳原则。即鉴定应依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，依据所提交的鉴定材料和当事人的陈述及答辩，运用医学科学原理和专业知识作出结论。
（2）独立鉴定原则。即任何单位或者个人不得干扰医疗事故技术鉴定工作，不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家鉴定组成员，非医学会聘任进入专家库的成员和不具有鉴定资格的人员，不得参与鉴定。
（3）民主集中制原则。即鉴定专家随机抽取，涉及主要学科的专家不少于鉴定成员的1／2。鉴定时实行合议制，鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过，鉴定过程如实记载。
（4）利害相关当事人回避原则。即被抽取的鉴定专家有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避：①医疗事故争议当事人或者当事人的近系亲属；②与医疗事故争议有利害关系者；③与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定者。
（5）合理交费的原则。由申请鉴定方预先缴纳鉴定费，经鉴定属于医疗事故的，鉴定费由医疗机构支付；经鉴定不属于医疗事故的，鉴定费由提出医疗事故争议处理申请的当事人支付。
2．鉴定的受理
医疗事故技术鉴定工作由各级医学会负责组织，医学会应当自受理医疗事故技术鉴定申请之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交医疗事故技术鉴定所需的材料，当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。
（1）不予受理的情况。对有下列情形之一的申请，医学会不予受理：①当事人一方直接向医学会提出鉴定申请的；②医疗事故争议涉及多个医疗机构，其中一所医疗机构所在地的医学会已经受理的；③医疗事故争议已经人民法院调解达成协议或判决的；④当事人已向人民法院提起民事诉讼的（司法机关委托的除外）；⑤非法行医造成患者身体健康损害的；⑥卫生部规定的其他情形。
（2）中止鉴定的情况。对有下列情形之一的申请，医学会将中止鉴定：①当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的；②提供材料不真实的；③拒绝缴纳鉴定费的；④卫生部规定的其他情形。
3．鉴定的实施
医学会应在接到双方当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定，并在鉴定7日前，将鉴定的时间、地点、要求等以书面的形式通知双方当事人。双方当事人应当按照通知的时间、地点、要求参加鉴定。参加医疗事故技术鉴定的双方当事人每一方人数不超过3人。任何一方当事人无故缺席、自行退席或拒绝参加鉴定的，不影响鉴定的进行。
医学会对随机抽取的鉴定专家，应当在鉴定7日前书面通知本人。专家接到通知后认为自己应当回避的，在接到通知时及时提出书面回避申请，并说明理由；因其他原因无法参加鉴定的，应及时书面告知医学会。对因故无法参加鉴定的人员，医学会应按照程序通知相应的候补成员参加。因不可抗拒的原因，鉴定可以延期进行。
专家鉴定组组长由专家鉴定组成员推选产生，也可以由所涉及的主要学科专家中具有最高专业技术职务任职资格的专家担任。鉴定由鉴定组组长主持，并按程序进行。鉴定书应当根据鉴定结论作出，其文稿由鉴定组组长签发，同时要盖有医学会医疗事故技术鉴定专用印章，及时送达鉴定委托人。
鉴定组在作出鉴定结论时，应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用以及患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度，分为完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任四种。
实践中，尤其是医疗纠纷诉讼案件，对医疗机构在医疗过程中是否有医疗过失，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的鉴定，除了医疗事故技术鉴定外，很多法院在案件经鉴定不构成医疗事故时，还委托司法鉴定。关于两种鉴定的证据效力，目前各地法院做法很不一致，存在很大的争议。
三、医疗纠纷处理中的沟通实施
（一）沟通的主体
发生医疗纠纷后，医院方需要及时有效地与患者方进行沟通，良好有效的沟通会防止事态进一步扩大。医院方沟通的主体主要包括相关的医务工作人员和医疗机构设置的医疗纠纷处理部门专职工作人员，在有些情况下，还包括医院主管的院领导即相应的主管副院长甚至法定代表人。患者方参与沟通的往往不只患者本人或其近系亲属，有时参与沟通的还包括其他亲戚朋友以及律师等，而且人数通常不确定。在患者方人数较多的时候，为了有效沟通，医院方一般会建议他们推荐几个人作为代表参与沟通。
（二）沟通的内容
医疗纠纷是医患双方都不愿意看到的事情，尤其是被认为是弱势群体的患者方。因此，在纠纷尤其是不良医疗后果发生后，患者方会迫切希望知道为什么会发生这样的后果、医疗过程中的某些行为是否不当、院方应该负什么样的责任以及院方的处理意见等等，在与院方的沟通过程中，他们也往往围绕着这几点进行。根据《条例》的有关规定，结合患者方的要求，在纠纷处理过程中的沟通一般围绕医疗过程的陈述，包括解答患者方的疑问、对治疗结果的原因分析、医疗行为的定性即医疗过程中是否存在过错及过错与不良后果之间是否存在因果关系、医院方是否承担相应的责任等等。另外，根据《条例》的规定，沟通内容还应履行法定的告知义务，主要包括医疗纠纷的三条处理途径和尸体解剖的相关规定。《条例》第18条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。拒绝或者拖延尸检、超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。
（三）沟通过程中的注意事项
在处理医疗纠纷的过程中，如沟通不妥，可能会激化医患矛盾，加大医疗纠纷处理的难度，严重的甚至酿成暴力性医疗事件。例如，某心肌梗死患者家属在患者经抢救无效后当场对医疗过程表示异议，逼问死亡原因，值班医师在家属情绪激动的情况下说：“这种病就是会死的。”结果，本来就很激动的家属当场就打了该医师。而类似情况下的另一位医师，则是在再次解释病情的情况下，态度诚恳地表示死亡原因在尽快讨论后告知家属，并及时联系了医院专门负责处理医疗纠纷的部门，由专职人员出面接待情绪激动的家属，从而避免了现场的冲突。由此可见，不同的沟通方式会产生截然不同的效果。
