案例7‐4医生用总结和归纳来打断患者喋喋不休地诉苦医生：好吧，王先生，我明白您有三个问题，但我最关心的还是第一个问题，即头晕。我听您讲这似乎是对您平时生活影响最大的症状。当然，失眠和关节痛也很影响您的生活质量。因为我们不大可能一次就把这些问题全部解决，所以我们今天主要来讨论您的头晕吧，您觉得呢？
案例7‐5医生用总结和归纳来理清病史
患者：我的妈妈和姐姐在胆囊中都长了石头，姐姐去年做了胆囊手术后总算好多了。我最近老是感到这里（用手指示右肋下）痛，有时痛得站都站不直，还有好几次是在半夜做梦时痛醒，然后就再也睡不着了。
医生：哦，这么看来您的症状主要是肋下疼痛，您担心自己和妈妈姐姐一样患了胆石症？
患者：是的，医生，这就是我今天来找您的目的。
4．倾听的误区及解决办法
倾听技巧相对来说是比较复杂而难以掌握的，所以初学者会犯这样或那样的错误，总结起来有以下几条：
（1）急于下结论。有些医生为了显示自己水平高超，在患者叙述病情尚未结束时便急于下结论，并得出诊断，给出处方，这会造成很多弊端。首先就是可能导致误诊，毕竟患者的情况还没完全了解清楚，临床经验再丰富、理论知识再扎实也不能轻易下诊断。另外还会严重影响到医患之间原本融洽的关系，因为患者感到自己的话被打断，是医生对自己的不重视或者不尊重，在与医生的交往中体会到挫败感，直接影响医患关系的稳定。
（2）轻视患者。由于医生受职业的影响，对一些小病小灾适应性较强，不会像普通人那样有较强烈的情绪反应。譬如一个完全没有医学知识但又对自己身体比较在意的人出了车祸，即使只是一些皮外擦伤，他也会非常恐惧，极度需要医生的安慰和救治。这时作为医生应该充分了解患者其实是更加需要心理上的安慰，替他找到丢失的安全感。所以对这类患者不但不能轻视，反而应该更加耐心地给予安慰，仔细倾听，认真处理，使患者激动的情绪得以平静下来，而不应该漠视或者嘲笑患者的反应。
（3）干扰、转移患者的话题。有些患者在叙述自己的病情时可能会显得拖沓、累赘，让医生理不清患者究竟在说什么。这时没有经验的医生往往会打断患者的谈话，重新开启一个话题，这非但没有达到效果，还让患者感到自己不被重视或不被尊重。其实这时需要医生不但要用耳朵听，更要用心去听，并不断的运用上述的确认、澄清、鼓励、释义、情感反应和归纳总结等技巧，将患者叙述的多余的没有价值的信息过滤掉，得到自己想要的信息。
（4）作道德或正确性的批判。病房中可能会出现“久病床前无孝子”的现象：出现一群家属护送一个患者过来看病，却相互推卸责任、相互指责对方没有照顾好患者等情况。如果医生对这种情况作道德或正确性批判就会加剧患者及其家属间的矛盾。医生在听取患者及其家属叙述病情或相关情况时应尽量做到保持中立，不参与患者家庭内部的矛盾纠纷，也不去评论患者及家属的道德或者作风等问题。
（5）倾听技巧用得不恰当。由于倾听包含的技巧多而复杂，初学者一下子可能无法正确掌握，会出现使用不恰当的情况。在倾听中上述技巧不论用得过多或者过少，对于会谈的效果、医患关系的建立都是不利的。譬如，过多的释义会让患者怀疑是不是自己的表达无法让医生理解，才会导致医生不断地给自己说的话释义；而释义过少又可能会导致医生误解患者的意思。同样，不恰当的情感反应也会破坏原本建立好的医患关系，如次数过多或程度过重，反而对患者产生不良的心理暗示，强化其某些不良情绪。
二、共情
共情（empathy）一词有多种中文译法，比如共情、投情、通情和同情心等。按照人本主义心理咨询大师罗杰斯的观点，共情是指咨询师体验来访者内心世界的能力。它包括三方面的含义：①咨询师通过来访者的言行，深入对方内心去体验他的思维和情感；②咨询师借助于自己的知识和经验，把握来访者的体验及其经历与人格之间的联系，更好地理解问题的实质；③咨询师运用咨询技巧，引导来访者对其内心体验作进一步思考。在医患沟通实际中，共情是指医生具有能够理解和分担患者精神世界中各种负荷的能力，能够进入患者的精神世界，在理解患者的需要、情感及所处的环境或状况的基础上，帮助他们解除病痛，调整情绪，使他们重新回归到所处环境的最佳适应状态。
共情在医患沟通中的重要作用主要体现在：①医生能设身处地地理解患者，从而更准确地把握材料；②患者会感到自己被关注和尊重、被理解和接纳，从而会更愿意与医生配合，这非常有利于良好医患关系的建立。
医生如果缺乏共情，就很容易使沟通过程出现障碍，主要表现为：①患者因为感到医生对自己不理解和不关心而失望，由此减少甚至停止自我表达，导致医生很难全面而准确地采集病史；②因为医生没有站在患者的角度而是更多地立足于自己，所以很难真正理解患者的问题与需要，所做出的治疗性计划往往缺乏针对性，同时也容易出现对患者的不耐烦、反感甚至批评，使患者感受到伤害而失去对自己的信任。
那么医生如何才能做到正确地共情呢？以下几方面可以作为参考：
1．放下主观，努力做到高层次的共情
共情是指医生体验患者的情感，在情感上理解患者，这是一种特殊的知觉。要做到正确共情，医生首先应该具有足够的内省力，能明白自己当时的情绪变化哪些是属于自己的，是受自己的诸如喜好、评价标准以及价值观等影响而成的，哪些是直接反映患者的思维和情绪走向的。医生应该放下主观，走出自己的参照框架而进入患者的参照框架，把自己放在患者的处境中来尝试感受他的感受，并把它表达出来，这有利于帮助患者澄清其意识乃至潜意识内的内容。对此感受越准确，共情的层次就越高；而共情的层次越高，则对治疗的帮助越大。
R．卡可夫把共情分成五种不同的水平：水平①——没有理解，没有指导。医生的反应仅是一个问题或否认、安慰及建议。水平②——没有理解，有些指导。医生的反应只注重信息内容，而忽略了情感。水平③——理解存在，没有指导。医生对内容，同时也对意义或情感都做出了反应。水平④——既有理解，又有指导。医生对患者做出了情感反应，并让患者明白了可能的原因，以及解决的方向。水平⑤——具有理解、指导和行动计划。医生在水平④的基础上，提出了建设性的行动措施。
案例7‐6：两年前王先生被诊断为大肠癌并及时做了手术治疗，直到一个月前情况都非常好。但现在他感到乏力，食欲和体重都下降，CT 检查发现肝区有转移征象。下面是他和主治医生的对话。
王先生：医生，我害怕的事情终于发生了，接下来该怎么办呢？
医生A：我想总会有办法的。（水平①——安慰）
医生B：看来你的病情有所进展。（水平②——只注重信息内容，忽视其情感成分）
医生C：得到这样的检查结果，你很害怕。（水平③——缺乏指导）
医生D：得到这样的检查结果，你感到害怕，这是很正常的。（水平④——缺乏建设性的行动措施）
医生E：得到这样的检查结果，无论谁都会感到紧张，而你的主要担忧是什么呢？
王先生：我正需要时间去处理生意，我要尽可能地活得长一些。有朋友告诉我中药有时很有用，如果我同时尝试用中药治疗，您会反对吗？
医生E：说实在的，谁碰到这样的事都会担忧和着急，都想通过各种方法尽快地把病治好。但病急乱投医往往容易出问题，我想是否再做些进一步的检查，然后去邀请中医科的医生一起来会诊一下，共同商量治疗方案呢？（水平⑤——最高层次的共情）
案例7‐7医生与患者在探讨检查及药费时
患者：我上周才在A 医院做了该检查的，结果我都带来了，您看看？
医生：我知道。可是你既然到了我们医院，就是不相信A医院而相信我们医院嘛，这个检查的费用很低的，你还是再查一遍吧！（此时，医生只是从自身利益考虑，没有对患者做到共情，不能体会患者的难处）
患者：那好吧，医生，那我再做一遍检查。但是您能不能别给我开那些进口药了，我实在有些吃不消啊，药费没办法报销。
医生：其实这些进口药和国产药也差不了几块钱嘛，但是疗效好啊，你不会为了这点钱在这里讨价还价吧？（此时医生如果以自己的收入看这几块钱可能不值得商讨，但是在患者眼中因为进口药不能报销而感到很苦恼。所以要做到真正的共情，还是应该从患者的参考框架来考虑）
患者：那……好吧。
2．注意验证自己是否做到了共情
当医生不太肯定自己是否已达到了共情时，可以使用尝试性或探索性的语气来表达，请患者检验并做出修正。
案例7‐8医生通过验证以达到更准确的共情
医生：看来您很担心自己可能和妈妈姐姐一样患了胆石症，如果是真的话，也希望像姐姐一样接受手术治疗，是不是？
患者：噢！不是的，我是担心自己患了胆石症，但我特别害怕手术。如果真是这样的话，我特别希望您能帮我想想办法，尽早治疗，以避免最后需要手术。因为我听说早期治疗的话药物也很有效，所以我今天特地来看病了。
医生：是这样啊！我明白了。
3．表达共情要因人而异，适时适度
面对不同状况的患者，表达共情应该有所不同。比如，一位把诉说作为目的的患者与一位把诉说作为提供资料手段的患者比较，前者更需要共情。一般来说，情绪反应强烈的人与情绪稳定的人，表达比较杂乱的人与表达清楚的人，寻求理解愿望强的人与愿望平平的人，前者应给予更多的共情。共情的程度应与患者的问题程度、感受程度相适应，过度，会让人感到医生小题大做；不足，则会让人觉得被理解不够。因此，表达共情要考虑患者的个性特点和文化背景。
案例7‐9患者家属被告知病理检查结果为恶性肿瘤，医生表达共情不足
患者：天啊，怎么办？虽然之前也做好了心理准备，但是当您真的告诉我，我还是觉得不可思议，无法接受！
医生：是的，你的感受我能理解。不过现在恶性肿瘤的发病率极高，你看，旁边那床的患者也是恶性肿瘤。唉，看开点吧！
医生简单的共情，会让患者感到他其实并不关心自己，并不能理解自己的痛苦，只是简单地敷衍自己。
案例7‐10某中年妇女被查出患子宫肌瘤，医生共情过度
患者：怎么会患上这种病呢？那我下半辈子该怎么办啊？
医生：是啊，这以后的日子可就不好过了，要做手术赶紧切掉才行啊，还得拿去做病理检查，如果是良性的还好，万一是恶性的还得再清扫并且接受化疗。这是一件多么痛苦的事情啊，你可千万要挺住啊！你的孩子正准备高考呢，可别影响了他的学习啊！家里的活以后也别干了，要好好休息，希望你的丈夫能体谅你，不要跟你吵架才好啊！
在患者只是子宫肌瘤的情况下，如此从患者角度考虑问题，理解她的痛苦，以及生病对其家庭的影响，很可能会暗示患者，使其情绪更加糟糕，并开始担忧起自己的病情。原本并不会致命的疾病，很可能被这样的共情强化成致命的。
4．表达共情要善于使用躯体语言
表达共情时除了用言语表达之外，还得借助非言语行为，如目光、面部表情、身体姿势、动作变化等等，有时运用非言语行为来表达共情比言语表达更简便而有效。在医患交流中应重视把两者结合起来，具体详见“非言语行为的运用”部分。
5．表达共情要善于把握角色
医生在表达共情时要避免过分沉浸在对方的情景中，表现为与患者同喜同悲，完全忘了自己的角色身份。这样容易使医生丧失客观公正的立场，对诊断和治疗产生错误的判断。
医生在表达共情时要把握好自己的角色，要做到体验患者的内心“如同”体验自己的内心，但永远不“就是”自己的内心，这才是共情的真谛。
6．表达共情应考虑到求助者的特点和文化背景
不同国家、不同文化背景下，医生向患者表达共情、理解、支持的形式也不一样。比如，在西方发达国家，会以拥抱、亲吻脸颊等表示友好、理解、支持和共情；而在中国，是不能被患者接受的。一般同性之间可以有某种身体接触，比如握手、拍拍肩膀等，以表达共情。异性间使用身体接触则有些不合适，尤其男性医生对年轻女性患者更应该注意共情的表达方法，不但不能用身体接触，甚至连共情时需要用的眼神都应该注意，不要让女患者误会成对她的骚扰。
三、积极关注
积极关注（positive regard）是指医生对患者的言语和行为的积极面予以关注，从而使患者拥有正向价值观；也可以理解为医生对患者在言语和行为方面的积极成分给予肯定和强化，使患者积极正面的方面得到更加充分的发展。积极关注可以很好地促进沟通，同时有助于建立良好的医患关系，可以使患者形成一个积极乐观的心态，有利于疾病的康复。就像俗话说的那样，“积极的心态是一剂良药”，因此，积极关注是医患沟通中重要的行为性技巧之一。
