(2)消化道症状。为较早出现且较为突出的症状，包括食欲不振甚至厌食，伴有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等症状。主要原因有：①肝硬化门静脉高压性胃病，肝硬化门静脉高压引起消化道黏膜充血、水肿，导致胃肠功能障碍，影响对食物的消化、吸收。②肠道菌群失调，肝硬化患者肠道球/杆菌比值异常，细菌毒素刺激胃肠蠕动，引起腹泻。③肝脏对激素代谢异常导致胃肠激素分泌障碍，影响胃肠蠕动及消化功能。④胰腺外分泌功能减退，胰酶分泌减少。⑤电解质紊乱，尤其是低钾、低钠均可加重胃肠道症状。⑥腹水量200ml可出现腹胀。
呕血和便血也是肝硬化较常见且特异的消化道症状，其主要原因为：①食管胃底静脉曲张破裂出血，为最多见，也最为凶险，出血量大且不易止，是肝硬化患者死亡的主要原因，胃镜检查是唯一可靠的诊断方法。②消化性溃疡出血，在肝硬化患者较正常人更为常见，可能原因为肝脏解毒功能下降，一些促胃液分泌的物质如组胺、5-羟色胺等不经肝脏灭活直接进入体循环，刺激胃酸分泌增加引起溃疡。③门静脉高压性胃病出血，门静脉高压性胃炎多为浅表性，伴有糜烂时可引起上消化道出血，出血量较少。④肝硬化患者合并反流性食管炎、胆系感染、食管癌、胃癌等亦可引起出血。
(3)血液系统表现。出血倾向及贫血是其重要的临床表现之一，有时是肝硬化患者就诊的首发症状。临床常表现为头晕、乏力、牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜出血点或淤斑、女性月经过多等。主要为脾亢、凝血因子合成减少、毛细血管脆性增加、肠道吸收障碍、胃肠失血等因素引起。
(4)内分泌系统表现。患者面部、颈部、上胸部、肩背等上茬静脉引流区出现蜘蛛痣。手掌大、小鱼际部位有红斑，称为开掌。男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育等女性化特征。女性患者有月经失调甚至闭经、不孕等。主要原因是肝功能减退对雌激素灭活作用减弱，致使雌激素在体内堆积，通过负反馈抑制腺垂体的分泌功能，影响垂体一性腺轴、垂体一肾上腺皮质轴的功能，致使雄激素和糖皮质激素减少，雌激素有扩张血管作用，形成蜘蛛痣和肝掌。近年来有研究认为这种表现可能还与肝硬化患者血循环中舒血管因子增加有关。肝功能减退对醛固酮和抗利尿激素灭活减少导致水钠潴留，对腹水的形成起到重要的促进作用。
2.门静脉高压症的临床表现门静脉压力由肝静脉楔嵌压和游离肝静脉压的差异估计而得。肝硬化时门静脉阻力增加是发主门静脉高压的始动因素，而门静脉血流量的增加是促进门静脉高压发展的重要因素。肝硬化引起的门静脉高压是窦性的。脾大、侧支循环形成、腹水是门静脉高压的三大临床表现。
(1)脾大。脾脏因被动充血而肿大，上消化道出血时脾脏可暂时缩小。脾脏肿大伴红细胞、白细胞、血小板减少称为脾亢；血吸虫性肝硬化可表现为巨脾，肝功能损害程度反而较轻。
(2)侧支循环形成。当门静脉压力增高到10-12mmHg，门静脉与体循环之间的侧支循环建立和开放，主要有：①腹壁静脉曲张，为脐静脉开放与副脐静脉、腹壁静脉相连接而形成。血流方向为脐以上向上，脐以下向下。腹壁静脉曲张显着者可呈海蛇头状改变。②食管胃底静脉曲张，被认为是反映肝硬化门静脉高压症最客观的指标，由胃冠状静脉与食管静脉丛吻合形成。食管静脉曲张是肝硬化患者发生上消化道大出血的主要原因。③痔静脉丛扩张，是由直肠上静脉与直肠中、下静脉沟通而形成，可扩张形成痔核。极少部分肝硬化患者以痔破裂出血为首发症状。
(3)腹水。肝硬化出现门静脉高压症时，腹腔内液体的形成速度超过重吸收速度，常导致腹水的发生。腹水发生的机制复杂，主要与门静脉压力升高、低蛋白血症、淋巴液生成过多、继发性醛固酮和抗利尿激素生成增多等因素有关。总的来说，腹水主要来自细胞外液的渗出。腹水可突然或逐渐发生。前者常有诱因，如上消化道大出血、感染、酗酒等，导致肝功能迅速恶化，去除诱因后腹水较易消除；后者常无明显诱因，腹水发生前往往先有腹胀，腹水量呈持续增加且不易消除。少量腹水汉有轻微腹胀，随腹水量的增多出现腹壁膨隆、腹胀加重、行走困难、呼吸困难甚至心功能障碍。部分患者伴有右侧胸腔积液，是腹水通过膈淋巴管进入胸腔所致。
六、并发症
肝硬化失代偿期常出现许多严重的并发症，危及患者生命。
(一)上消化道出血
为肝硬化最常见的并发症，但是与门静脉压力升高的程度无直接关系。出血量较大可有呕血和黑便，如出血量超过循环血量的20.会出现低血容量性休克；出血量较少时可仅有黑便。出血原因除食管胃底静脉曲张破裂出血外，还应考虑到消化性溃疡、门静脉高压性胃炎出血及反流性食管炎等。出现上消化道出血可使肝功能进一步受损，并且极易引发肝性脑病和继发感染。
(二)感染
由于机体免疫力低下且长期存在内毒素血症，肝硬化患者易并发各种感染，较常见的为肺部感染，以革兰阴性杆菌和真菌感染为多见。自发性细菌性腹膜炎指腹腔内无脏器穿孔而发生的急性腹膜炎症，常发生于有大量腹水的患者，以革兰阴性杆菌感染为多，其原因为肠道细菌繁殖过多且移位进入腹腔引起感染。可表现为发热、腹胀、腹水增多、血压降低，严重者可有休克表现。
(三）肝性脑病
为肝硬化最严重的并发症，由有毒物质进入大脑引起中枢神经系统功能失调的综合征，病死率很高。临床上可表现为行为异常、意识错乱、昏睡甚至昏迷，检查可发现血氨升高、脑电图异常。
(四）肝肾综合征
失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效血容量不足引起肾皮质血流量减少、肝脏合成舒张血管物质减少而缩血管物质增多，以及高胆红素对肝脏的损害等因素，可引起肝肾综合征。其特征为少尿或无尿、低血钠和低尿钠，而肾脏本身无器质性病变，因而又称为功能性肾衰竭。多在大量放腹水、大量应用利尿剂和上消化道大出血后发生。
(五）原发性肝癌
多数原发性肝癌发生在肝硬化的基础上。临床上出现肝区疼痛、肝脏进行性肿大，或迅速出现大量腹水，出现黄疸、不规则发热等要警惕原发性肝癌。AFP是最重要的血清学指标，同时需结合超声波、CT，必要时行肝活检。
七、诊断
肝活检是证明肝硬化，鉴别病因和评估瘢痕形成程度的金标准。活检标本要足够大，并应包括汇管区和中央静脉区。超声和CT可描述硬化肝脏的特征性改变，如肝结节、体积缩小、肝左叶突起物，以及门静脉高压的存在，如脾大、静脉曲张等，但不能用于确诊。非侵入性肝纤维化的血清学标记物发展较快但不宜广泛应用。
肝脏具有重要的合成、解毒、排泄和生物转化等生理功能。临床工作中，常通过各种生化试验方法检测与肝脏功能有关的各项指标，以评估肝脏的基本功能状况。
(一)蛋白质合成功能
1.血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值90%以上的血清总蛋白和全部的人血白蛋白由肝脏合成，因此血清总蛋白和白蛋白含量是反映肝脏功能的重要指标。白蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，半衰期为15-19天，在维持血浆胶体渗透压，体内代谢物质转运及营养等方面起着重要作用。总蛋白减去白蛋白含量，即为球蛋白含量。球蛋白是多种蛋白质的混合物，与机体免疫功能及血浆黏度密切相关。根据白蛋白与球蛋白的量，可计算出白蛋白与球蛋白的比值（A/G)。正常成人血清总蛋白60-80g/L，白蛋白35-Mg/L，球蛋白20-30g/L，A/G为1.5：1-2.5：1。
临床意义：在肝损伤时，白蛋白合成、细胞内运输和释放发生障碍，引起人血白蛋白减少。白蛋白含量与有功能的肝细胞数量成正比，白蛋白持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良。急性轻型肝炎患者人血白蛋白正常或轻度减少，亚急性重型肝炎、中度以上慢性肝炎、肝硬化及肝癌患者，人血白蛋白可明显降低，并且减少程度与疾病严重程度成正比。慢性肝病患者在白蛋白降低的同时，往往伴有球蛋白增高，甚至出现A/G倒置。
2.血清蛋白电泳若将血清做蛋白电泳，蛋白分子量小者电泳速度快，依次可分为：前白蛋白、白蛋白、ai球蛋白、a：球蛋白、P球蛋白和7球蛋白6条区带。
临床意乂：
1.血清前白蛋白（prealbumin，PA)：分子量最小，为61kD，在肝脏合成，半衰期为1.9天，正常值为280-350mg/L。PA更能敏感地反映肝实质的损害，故对急性重型肝炎有特殊的诊断价值。PA下降与肝细胞损害程度一致，重型肝炎可处于低值，甚至接近零。随着病情恢复，PA也迅速恢复。
2.ai球蛋白：为糖蛋白，其中一部分为黏蛋白，在肝实质细胞病变时，其浓度下降，与血浆白蛋白浓度平行。在急性细菌性感染和广泛癌肿转移时增高。
3.a2和P球蛋白：在肝内或肝外胆汁淤积，特别是慢性胆汁淤积伴高脂血症时，可有明显增高。急性肝衰竭时，％和P球蛋白可能降得很低。
4.7球蛋白：由免疫球蛋白、抗体、补体、血型球蛋白及冷球蛋白等构成。在慢性肝病，尤其是失代偿肝硬化时，7球蛋白多增高。在急性肝炎时，7球蛋白正常或暂时性轻度增高，如持续性增高，提示向慢性发展。
3.血浆凝血因子测定人体绝大部分凝血因子都在肝脏合成，其半衰期比白蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子（n、6、7、X)。因此在肝功能受损的早期，白蛋白尚在正常水平，维生素K依赖的凝血因子即有显着降低。在肝脏疾患时，通常进行以下过筛试验。
1.凝血酶原时间测定（pmthmmbintime，PT)：PT和凝血因子H、9、6和乂有关，这些因子均在肝脏合成，因而急慢性肝脏疾病时，PT延长。PT-般用秒或活动度（％)表示，现采用国际标准化比值（internationalnormalratio，INR)，即通过校正系统计算患者与正常人PT的比值，INR1.2为异常。
2.部分活化凝血酶原时间测定（activatedpartialthromboplastintime，APTT)：在受检血浆中加入接触因子激活剂、部分磷脂和Ca2后，观察其凝血时间。正常参考值：30-42秒。严重肝病时，凝血因子合成减少，致使APTT延长。
3.凝血酶时间测定（thrombintime，TT)：正常参考值：16-18秒。TT延长主要反映血浆纤维蛋白原含量减少或结构异常。肝硬化和（或）急性暴发性肝衰竭合并DIC时，TT是一个常用的检测指标。
(二）血清酶学
1.血清氨基转移酶是反映肝细胞损伤的最重要指标，主要指丙氨酸氨基转移酶（ala-nineaminotransferase，ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase，AST)。ALT主要存在于肝细胞胞质中，其次是骨骼肌、肾、心肌等组织中。AST主要存在于心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏。肝源性AST有ASTS和ASTM两种同工酶，ASTS位丁肝细胞胞质中，ASTM位于线粒体中，ASTM约占80。因此，正常血清中主要为ASTS。ALT及AST的正常参考值均为10-40U/L。
临床意义：急性病毒性肝炎时，ALT与AST均显着升高，可达正常上限的20-50倍，甚至上百倍。ALT升高更明显，因此ALT/AST1。ALT、AST下降多是肝细胞损害恢复的标志，但也可能是肝细胞严重坏死的结果。此时转氨酶下降而胆红素升高，称为“酶胆分离”现象，是肝细胞坏死殆尽的表现，常为临终前表现，病死率高达90。
慢性病毒性肝炎时，ALT及AST仅轻度上升或正常；肝硬化患者转氨酶水平取决于肝细胞进行性坏死的程度。酒精性肝病时，AST显着升高，AST/ALT2.0。
2.碱性鳞酸酶（alkalinephosphatase，ALP)AAP主要分布在肝、骨骼、肾、小肠、胎盘中，血清中ALP以游离形式存在。由于大部分ALP来源于肝脏与骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一。成人正常参考值：35-130U/L。
临床意义：ALP随胆汁排泄，故在肝内外梗阻时ALP反流入血，血中ALP增高且其升高程度往往与梗阻程度、持续时间成正比，且与血清胆红素升高相平行。在升高幅度上，肝外梗阻肝内梗阻，完全梗阻不完全梗阻，恶性肿瘤引起的梗阻结石引起的梗阻。当患者黄疸日趋严重，胆红素逐渐升高而ALP反而下降时，则提示肝脏损害严重而且不断发展；反之黄疸逐渐减退，胆红素下降而ALP上升，则说明肝细胞逐步再生，一般认为，ALP持续低水平升高，胆汁淤积性黄疸可能性不大，多为肝细胞性黄疸。
由于血液内的ALP有相当一部分来自骨骼，因此各种骨病，如佝偻病、甲状旁腺功能亢进症、恶性骨肿瘤、畸形性骨炎等，酶活力亦常增高，应注意鉴别。
3.谷氨酰转移酶（glutamyltransferase，GGT)GGT在体内主要分布于肾、肝、胰腺、肠、脑等组织，但血清中的GGT主要来自肝胆系统，因此具有较强的特异性。GGT在肝脏广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，亚细胞定位于细胞膜及微粒体。正常参考值：50U/L。在多数情况下与ALP的变化一致，临床意义类似于ALP，但骨病时GGT正常。
(三）胆红素代谢
胆红素（bilirubin)是血液循环中衰老的红细胞在肝、脾及骨髓的单核一吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。总胆红素（totalbilirubin，TB)包括非结合胆红素（unconjugatedbil-irubin，UCB)和结合胆红素（conjugatedbilirubin，CB)两种形式。非结合胆红素是血红蛋白的代谢产物，肝细胞摄取后经与葡萄糖醛酸结合成水溶性的结合胆红素，从胆管排出。上述任何一个环节出现障碍，均可出现血清胆红素浓度增高，发生黄疸。成人正常参照值范围，总胆红素：3.4-17.1mol/L，结合胆红素：0-6.8mol/L，非结合胆红素：1.7-10.2mol/L0临床意义：
1.血清总胆红素：①判断有无黄疸及程度，总胆红素17.1nol/L而34.2nol/L为隐性黄疸。34.1-171nol/L为轻度黄疸。1刀-342nol/L为中度黄疸。342nol/L为重度黄疸。②初步判断黄疸病因，溶血性黄疸通常85.5nd/L。肝细胞性黄疸多在17.1-171mol/L。171mol/L多提示胆汁淤积性黄疸。
