(五）慢性乙型肝炎和丙型肝炎病毒携带者
可照常工作，但应定期检查，随访观察，可根据肝活动情况进一步确诊或进行相应治疗。
八、预后
(一）急性肝炎
多数患者于3个月内康复。甲型肝炎多数预后良好，病死率约为0.01%。急性乙型肝炎60.-90.可以完全康复，10.-40%转为慢性或病毒携带状态；急性内型肝炎50.-80%转为慢性或病毒携带状态；急性丁型肝炎重叠HBV感染时约70.转为慢性；戊型肝炎一般预后好，病死率为1.-5，妊娠合并戊型肝炎病死率为10.-40。
(二）慢性肝炎
轻度慢性肝炎预后良好，仅少数转为肝硬化。中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化。重度慢性肝炎预后较差，约50.在5年内发展为肝硬化，少部分可转为HCC，病死率达40.以上。
(三）重型肝炎
预后不良，病死率达50.-70。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。急性重型肝炎存活者远期预后较好，亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎后肝硬化；慢性重型肝炎病死率最高，可达80以上，存活者病情可多次反复。
(四）淤胆型肝炎
急性预后较好，多能恢复；慢性化者可发展为胆汁性肝硬化。
(五）肝炎后肝硬化
静止期肝硬化可较长时间维持生命，活动性肝硬化预后不良。
九、预防
(一)控制传染源
急性患者隔离（甲型、戊型消化道隔离，乙型、内型、丁型血液隔离），隔离期按各型病毒性肿炎的传染期而定。慢性患者和携带者可根据病毒复制评价传染性大小。病毒复制活跃者可酌情进行抗病毒治疗。现症感染者不宜从事食品加工、饮食服务、托幼保育等工作及参军。严格筛选献血员，不合格者禁止献血。
(二）切断传播途径
1.甲型、戊型肝炎保护水源、饮水消毒、食品卫生、餐具消毒、加强个人卫牛及粪便管理。
2.乙型、丙型、丁型肝炎加强托幼保育单位及服务人员的监督管理。防止通过血液和体液传播，对献血员和血液用最敏感方法检测HBsAg、抗HCV，有条件时测HBVDNA、HCVRNA。禁止阳性者献血及阳性血液的使用。洗漱、剃须、理发工具专用。
(三）保护易感人群
1.甲型肝炎在甲型肝炎流行期间，易感人群应沣射甲肝病毒疫苗，接触甲型肝炎患者可接种丙种球蛋白。
2.乙型肝炎接种乙型肝炎疫苗是预防和控制乙型肝炎流行的最关键措施。易感者均可接种，新生儿应进行普种，与HBV感染者密切接触者、医务工作者、同性恋者、药瘾者等高危人群及从事托幼保育、食品加工、饮食服务等职业人群亦是主要的接种对象。现普遍采用0、1个月、6个月接种程序，每次注射10-20g(基因工程疫苗），高危人群可适当加大剂量，抗HBS阳转率可达90.以上。接种后随着时间的推移，部分人抗HBs水平会逐渐下降，如果少于10mIU/ml，宜加强注射一次。HBV慢性感染母亲的新生儿出生后立即注射高效价免疫球蛋白（HBIG)100-200IU，以及乙肝疫苗10，出生后1个月重复注射一次，6个月时再次注射乙肝疫苗，保护率达90.以上。
3.其他病毒性肝炎目前丙型、丁型、戊型肝炎尚缺乏特异性的免疫预防措施。
(王开森钟萍）
（第五节）硬肝化EC
肝硬化（cirrh0sisofliver)是一种常见的由一种或多种病因长期或反复作用引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变。其特点是在肝细胞坏死基础上发生纤维化，并形成异常的再生结节和假小叶。临床早期可无症状，晚期可累及多系统，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，常出现消化道出血、肝性脑病和继发感染等严重并发症。
-、流行病学
肝硬化是消化系统的常见疾病，1987年WHO报道全世界平均发病率为17.1/10万。2002年肝硬化在美国最常见死亡原因中排第12位，导致27257名患者死亡（9.5/10万），主要累及男性。大约40%的肝硬化患者无症状，经常是在常规体检或尸检中发现。2000年美国有360000位出院患者与肝硬化相关。在美国酒精性肝病导致的肝硬化，其死亡率明显高于其他原因所致肝硬化。在我国，肝硬化更为常见，但是目前尚无准确的统计数字。我国是乙肝高发区，约有1.2亿慢性HBV感染者。在肝硬化患者中有40%-80%HBsAg阳性。部分肝硬化患者血清HBsAg阴性，但仍可有HBV低水平复制（血清HBVDNA常104拷贝/ml)，这是由于HBV的S基因变异导致的隐匿性HBV感染，提示由HBV感染引起的肝硬化所占的比例可能会更高。
二、病因
引起肝硬化的病因很多，且具有地区差异性。亚洲和非洲以乙肝后肝硬化为多见，而美国、欧洲以酒精性肝硬化多见。部分肝硬化可能是多种致病因素共同作用的结果。
(一)病毒性肝炎
在我国，病毒性肝炎是导致肝硬化的主要原因，可以由乙型、丙型、丁型肝炎病毒重叠感染后演变而来，甲型和戊型肝炎不发展成肝硬化。多数表现为大结节或大小结节混合性肝硬化。
(二）慢性酒精中毒
为西方国家及地区肝硬化的常见病因，我国近年来有上升趋势。其发病机制主要是长期大量饮酒（每日摄入乙醇量男性40g，女性20g，5年）时，乙醇及其中间代谢产物乙醛对肝脏直接损害，形成脂肪肝、酒精性肝炎，严重时发展为酒精性肝硬化。乙醇量换算公式为：乙醇量（g)饮酒量（ml)x乙醇含量（％)x0.8。
(三）长期胆汁淤积
长期胆汁淤积由于胆酸及胆红素的作用引起肝细胞变性、坏死及纤维组织增生，最终可以发展为胆汁性肝硬化。与自身免疫有关者称为原发性胆汁性肝硬化；继发于肝外胆管阻塞者称为继发性胆汁性肝硬化。
(四）遗传和代谢疾病
由遗传性和代谢性疾病导致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而逐渐发展成的肝硬化称为代谢性肝硬化。主要有以下几种：①血色病。铁代谢障碍，肝组织中铁沉积过多引起的肝硬化。②肝豆状核变性（又称wilso病）。由于先天性铜代谢异常，导致铜过量沉积于肝脏、脑基底节及角膜，临床上表现为肝硬化、铜蓝蛋白降低、精神障碍等。③半乳糖血症。半乳糖代谢缺陷以致大量半乳糖和半乳糖-1-磷酸堆积在肝细胞，在数月和数年后可发展为肝硬化。ai抗胰蛋白酶缺乏症。ai抗胰蛋白酶基因异常导致ai抗胰蛋白酶缺乏引起的先天性代谢病。婴幼儿15.-20.的肝脏疾病可由ai抗胰蛋白酶缺乏所致，成人ai抗胰蛋白酶缺乏常表现为无症状性肝硬化，可伴肝癌。⑤糖原贮积症，型（又称Andesn病）。因分支酶缺陷导致糖原在肝细胞内聚集引起进行性肝脏肿大，肝功能损害逐渐加重引起肝硬化。⑥肝脏淀粉样变性。由于淀粉样物质浸润于肝细胞之间或沉积于网状纤维支架所致，常伴其他脏器淀粉样变。临床表现多样，最突出表现为巨肝，肝功能轻度异常。⑦遗传性果糖不耐受症。由于缺乏磷酸果糖醛缩酶，使机体不能使用果糖，果糖的副产物果糖-1-磷酸半乳糖在体内累积，可引起肝硬化。⑧其他。如纤维性囊肿病、先天性酪氨酸血症，也可引起肝硬化。
(五）肝静脉回流受阻
长期肝静脉回流受阻，导致肝脏被动充血。病理特点为肝细胞肿胀、肝脏肿大、肝小叶中心性坏死及纤维化；外观为槟棚肝。常见病因有：①慢性充血性心力衰竭和慢性缩窄性心包炎。病程较长，往往10年，肝脏肿大且质地中等硬度，也称为心源性肝硬化。
②Budd-Churn综合征。原发性肝静脉狭窄，多见于日本女性，其病理特点为肝静脉内膜下微血栓形成、血管壁增厚。目前认为其可能与口服避孕药及抗肿瘤药、X线放射治疗有关。另外，本症有先天性的痕迹，如血管蹼、膜状闭锁、狭窄两端对位不良等。但由于本病发病多在20-40岁，所以推测多由先天性的胚胎遗迹，在生长发育过程中不断增长所致。③肝静脉或下腔静脉血栓。临床多见。常见病因有骨髓增生异常疾病，如真性红细胞增多症、镰状细胞贫血、阵发性血红蛋白尿症、正常凝血抑制物如抗血栓素、蛋白的遗传缺陷、腹部外伤、化脓性肝内病灶、肝静脉内肿瘤特别是原发性肝癌和肾细胞癌等。
(六）化学毒物或药物
由于吸入、摄入或静脉给予许多药物及化学制剂，如甲基多巴、双醋酚酊、四环素、磷、砷、四氯化碳等引起的中毒性肝炎，最后可演变为肝硬化。
(七）免疫紊乱
自身免疫性肝炎可进展为肝硬化。其病因和发病机制仍不十分清楚，临床上以女性多见，肝功能损害较轻。伴有其他系统自身免疫病如系统性红斑狼疮，可出现多种自身抗体及异常免疫球蛋白血症等。
(八）隐源性肝硬化
并不是一种特殊类型的肝硬化，而是限于诊断技术一时难以确定发病原因的肝硬化。病毒性肝炎和儿童脂肪性肝炎可能是隐源性肝硬化的重要原因。随着诊断技术的进步，隐源性肝硬化所占的比例将逐渐减少。
(九）其他
长期食物中缺乏蛋白质、维生素等可降低肝细胞对其他致病因素的抵抗力，成为肝硬化的间接病因。长期或反复感染血吸虫病者，虫卵在门静脉分支中沉积引起纤维组织增生，导致窦前性门静脉高压，在此基础上发展为血吸虫性肝硬化。
有的患者可同时具有以上几种病因，由混合病因引起者病程进展较快。
三、病理
在大体形态上，由于肝脏硬化失去原有的形态，体积变小，重量减轻，边缘变薄、变锐，外观由暗红色变为棕黄或灰褐色，肝左、右叶间裂隙增大，表面有大小不等的结节形成，肝包膜变厚。切面可见肝正常小叶被散在的圆形或不规则状大小不等的岛屿状再生结节取代，结节周围有灰白色结缔组织包绕。
病理特点是在肝细胞炎症坏死的基础上，小叶结构塌陷，发生弥漫性纤维化，再生肝细胞结节形成，由纤维组织包绕形成假小叶。以肝再生结节形态和大小作为分类标准，可分为3类。
(一)小结节性肝硬化
酒精性肝硬化常属此型。结节大小均匀，直径3mm，结节间有纤细的灰白色纤维组织间隔。中央静脉位置和数目不规则，可有两三个中央静脉或一个偏在一边的中央静脉，或无中央静脉。
(二）大结节性肝硬化
病毒性肝炎导致的肝硬化常属此型。结节粗大，大小不均，直径3mm，也可达5cm甚至更大，结节间的纤维组织间隔一般较宽。结缔组织增生导致汇管区显着增宽，常见程度不等的炎症细胞浸润和假胆管增生。
(三）大小结节混合性肝硬化
以上两型的混合，肝内同时存在大、小结节两种病理形态。肝炎后肝硬化也可属此型。
值得注意的是，肝硬化再生结节的大小与病因并非绝对相关。慢性持续的少量肝细胞坏死，其再生结节往往是小结节；而较大范围的肝细胞大量坏死，其再生结节一般是大结节。即一种病因可导致不同病理类型的肝硬化，不同的病因也可发展为同一种类型的肝硬化。
四、发病机制
肝脏内细胞一细胞、细胞一基质、基质一介质之间的相互作用构成了复杂的网络系统，参与肝纤维化的发生、发展。肝星状细胞激活并转化为肌成纤维细胞是肝纤维化发生、发展的核心环节，也是进一步向肝硬化发展的主要中间环节。在正常情况下，肝星状细胞是位于肝细胞和肝窦内皮细胞之间窦周隙内的贮脂细胞，当各种致肝硬化因素持续作用于肝脏时，通过复杂的机制激活肝星状细胞。肝星状细胞激活后，通过自分泌作用不断刺激自身的分裂增殖，凋亡减少，使细胞因子及其受体表达增强，对化学因子刺激的敏感性增加，释放胶原酶及其抑制物并大量合成分泌胶原、透明质酸、层粘连蛋白等各种细胞外基质，减慢新生胶原的降解，最终导致细胞外基质的过度沉积。同时肝星状细胞还可通过旁分泌作用激活其他尚处于“静止”状态的肝星状细胞，这导致即使原发的刺激因素解除，肝纤维化仍能继续发展。除肝星状细胞外，窦周的肝细胞、Kupffer细胞、肝窦内皮细胞均参与肝纤维化的发生、发展。
肝硬化的形成发展过程主要包括：①肝星状细胞活化，细胞外基质合成增加、降解减少，肝窦周围胶原沉积，内皮下基底膜形成（即肝窦毛细血管化）。②正常肝窦不存在基底膜，由于肝窦毛细血管化，减少了肝细胞与血液的物质交换，造成肝细胞缺氧和养料供应障碍，加重了肝细胞的损伤。③肝星状细胞活化表达ET-1受体，接受ET-1等缩血管物质的刺激而发生收缩，使肝窦和纤维隔收缩，与门静脉高压的发生有密切关系。④纤维隔的血管交通支使高压的肝动脉血进入低压的门静脉，还能使进出肝脏的血供相交通，导致肝脏微循环紊乱，同时结缔组织增生牵拉血管分支及再生结节的压迫造成血管扭曲、闭塞，使肝内血液循环进一步障碍。⑤胆管周围纤维化和胆汁淤积加重了小叶周围的机械压力，小叶中心纤维化阻碍血流进入肝静脉，促使肝功能障碍和肝内循环紊乱。⑥增生的结缔组织包绕再生结节，分隔肝小叶，形成假小叶，而假小叶的肝细胞没有正常的血液供应，可再次发生纤维化和坏死。以上改变是肝硬化的发生及造成肝功能不全、门静脉高压的基础。
五、临床表现
起病常隐匿，早期可无明显的症状、体征，当病程进展至超过肝脏的代偿范围时，将出现明显的临床表现和并发症。据此，将肝硬化分为代偿期和失代偿期。
(一)代偿期肝硬化
全身症状一般无异常，少部分患者可表现为轻度乏力和食欲不振等非特异性消化道症状，部分患者面色灰暗，亦可见肝掌和（或）蜘蛛痣。肝功能正常或轻度异常，肝脏不肿大或轻度肿大，脾脏轻、中度肿大。人血白蛋白常在正常下限，球蛋白可偏高。此阶段肝硬化的确诊需肝穿刺组织学诊断。
(二）失代偿期肝硬化
症状显着且突出，可分为肝功能减退和门静脉高压症两大类。
1.肝功能减退的临床表现
(1)全身症状。患者一般情况较差，体重减轻，面色灰暗，皮肤干枯，可有不同程度的色素沉着，部分患者可有口角炎、水肿。主要症状包括：①不同程度的乏力感，可由轻度乏力发展为卧床不起，常与肝病严重程度相一致，可能由于食欲减退、电解质紊乱、营养物质代谢障碍等。②不规则低热，主要原因为肝细胞炎症反应、内毒素血症、肝脏对某些致热物质的灭活减少等，少部分患者可因合并肝癌而导致癌性发热。持续高热常提示感染。③体重下降，这与胃肠道功能障碍、组织分解代谢增强有关。水肿和腹水有时会使体重减轻不明显。
