A.抗病毒治疗适应证：a.HBVDNA105拷贝/ml(HBeAg阴性者为、104拷贝/ml)；
b.ALT（2xULN；如用干扰素治疗，ALT应）10XULN，血总胆红素水平2xULN；c.如ALT2XULN，但肝组织学显示KnodellHAI4，或、G：炎症坏死。具有a并有b或C的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。
B.抗病毒治疗目标和终点：从理论上说，抗病毒治疗就是应当彻底清除病毒，但实践证明清除病毒仍是非常困难的。中国慢性乙肝防治指南提出，慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
治疗目标的客观表现是治疗终点，即患者经某种药物和方法抗病毒治疗达到某一治疗目标后具体检测指标的变化。不同药物、不同类型患者的治疗终点不一定相同。目前一般认为，干扰素的基本疗程是1年。核苷类似物经抗病毒治疗1年以上，如果HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者经PCR方法检测HBVDNA持续阴转且有HBeAg血清转换并维持1年以上，HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者经PCR方法检测HBVDNA持续阴转并维持1.5年以上，可以考虑停药，但仍有部分患者复发。因此，对治疗终点的指标尚有争议。有指南提出以HBsAg转阴作为理想的治疗终点。
C.抗病毒治疗的药物：目前在我国可用于抗HBV的药物主要有干扰素和核苷（酸）类似物，后者包括拉米夫定、阿德福韦醋、恩替卡韦和替比夫定（表3-7)。
干扰素：是细胞因子类抗病毒药物，主要经诱导宿主产生细胞因子在多个环节抑制病毒复制，包括阻止病毒进入细胞，降解病毒mRNA，抑制病毒蛋白转录，抑制病毒增强子作用，抑制病毒包装等。聚乙二醇干扰素的疗效要优于普通干扰素，不良反应也较少，在体内的半衰期明显延长；此外，聚乙二醇干扰素比较容易调整药量、易于掌控（每周只给药1次）。干扰素治疗慢性乙型肝炎，有下列因素者常可取得较好的疗效：a.治疗前ALT2xULN的患者经治疗后持续应答率较高；b.治疗前低HBVDNA水平，其持续应答率明显高于HBVDNA2x108拷贝/ml的患者；c.女性；d.病程短；e.非母婴传播；f.肝纤维化程度轻；g对治疗的依从性好；h.无HCV、HDV或HIV合并感染。其中治疗前HBVDNA、ALT水平及患者的性别是预测疗效的主要因素，治疗过程中监测血HBsAg和（或）HBeAg滴度的变化，亦可预测将来的疗效。
拉米夫定：每日100mg，顿服。拉米夫定耐受性良好，仅少数病例有头痛、全身不适、疲乏、胃痛及腹泻，个别可能出现过敏反应。有下列情况应停止治疗：a.治疗无效者；b.治疗期间发生严重不良反应者；c.依从性差，不能坚持服药者。随用药时间的延长，患者发生病毒耐药的比例增高，1-5年的耐药率分别为14%、38%、49%、67%和69%。
阿德福韦酯：每日10mg，顿服。本药对HBV野生株及拉米夫定耐药株均有效，在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日10mg剂量对肾功能影响较小。对应用阿德福韦酯治疗者，应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率在HBeAg阳性慢性乙型肝炎1-5年分别为0、3%、11%、18%和29%。
恩替卡韦：成人每日0.5mg能有效抑制HBVDNA复制；对发生YMDD变异者将剂量提高至每日能有效抑制HBVDNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0，2年和3年1%，4年、5年为1%-2%。但对已发生拉米夫定YMDD变异患者治疗1年的耐药发生率为5.8%，5年可达40%左右。
替比夫定：每日600mg，口服。替比夫定具有良好的安全性，是目前四种核苷（酸）类似物中唯一的妊娠B级药物。常见的不良反应（发生率1%-10%)有头晕、头痛、疲劳、腹泻、恶心、皮疹、血淀粉酶升高、ALT和血肌酸激酶（CK)升高。而关于肌酸激酶升高的临床意义，目前尚无定论，有引起肌炎的报道。已有研究证实，聚乙二醇干扰素联合替比夫定容易引起肌炎，故临床不采用该方案治疗慢性乙型肝炎。
影响慢性乙型肝炎疗效的因素较多，也很复杂。除根据治疗前患者的免疫状况和基线指标确定治疗的适应证、治疗方案以及疗程外，还应该根据治疗过程中患者的应答情况，特别是早期治疗应答来决定是否调整治疗方案。
长期应用核苷类似物治疗HBV，可导致病毒耐药及病情恶化，并且使后续治疗药物疗效下降。HBV耐药的主要7个位点通过3条通路产生耐药：rtM204V/I位点突变通路主要产生拉米夫定和替比夫定耐药；rtN236T位点突变通路主要引起阿德福韦酯耐药；rtA181T/V位点突变通路既可以引起阿德福韦酯耐药，也可以引起拉米夫定、替比夫定耐药。恩替卡韦耐药突变主要是沿着rtM204V/I位点突变这条通路进行。临床上，初治患者开始接受核苷酸类似物治疗时，病毒为野生株，使用药物治疗后，在药物选择压力下，可产生多种类型的耐药突变。
在HBV治疗中，治疗耐药最好的方式是在开始的时候就预防耐药的发生，预防耐药的发生主要有三个方面：①使用强效的抗病毒药物，快速持续抑制病毒载量至不可测水平。病毒耐药的发生与病毒抑制程度密切相关，减少耐药发生率首先是减少血液中病毒的数量或者尽可能降低病毒载量。病毒复制越低，发生变异的可能性越小，耐药率的发生也就越低。因此应使用强效的抗病毒药物，快速持续抑制病毒载量至不可测水平。②选择具有高耐药基因屏障的抗病毒药物，也就是需要多个位点同时突变才能产生耐药的药物。在初治患者中，恩替卡韦能强效快速抑制病毒复制，并需要3个以上位点同时突变才能产牛耐药。③提高患者的依从性、早期应答不理想及时换药及避免单药序贯治疗等，有助于预防耐药的发生。
2)HCV抗病毒治疗：目的是持续抑制或清除体内的HCV，以改善或减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。
A.适应证：a.急性丙型肝炎；b.慢性丙型肝炎，HCVRNA阳性，ALT升高的患者需抗病毒治疗；c.ALT水平正常和肝纤维化（F2、F3期）的丙肝患者也应该抗病毒治疗；d.肝硬化代偿期(Child-PughA级）的丙肝患者需考虑抗病毒治疗，对肝功能失代偿患者，不宜接受抗病毒治疗。
B.药物：包括干扰素和利巴韦林，其中IFN是抗HCV的首选抗病毒药物，干扰素又有普通干扰素和聚乙二醇干扰素之分。普通干扰素隔日1次，而聚乙二醇化的干扰素，则每周注射1次。
聚乙二醇化（PEG)干扰素（PEG-IFN)：普通干扰素结合聚乙二醇基团后，其体内吸收和清除减慢，药物半寿期延长，可每周注射1次。常用的聚乙二醇化干扰素（PEGinterferon)有两种：PEG干扰素a-2a和PEG干扰素a-2b。
利巴韦林：广谱抗病毒药，具有抗DNA和RNA病毒的作用，对HCV的作用机制尚未完全阐明。每日800-1200mg，分3次口服。利巴韦林的直接对抗病毒复制的作用不是很强，但可导致病毒发生致死性变异；利巴韦林能使肝细胞内的三磷酸鸟苷减少，而三磷酸鸟苷是病毒复制所必需的物质。利巴韦林也有调节免疫功能的作用。
PEG-IFN与利巴韦林联合应用：是目前最有效的抗HCV治疗方案；其次是普通IFN与利巴韦林联合疗法。IFN单药治疗疗效较差，仅在不能使用利巴韦林的患者采用。慢性丙型肝炎治疗前应进行HCVRNA基因分型（1型和非1型）和血中HCVRNA定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。
C.具体抗病毒治疗方案。
HCVRNA基因为1型者，可选用下列方案之一。
(a)PEG-IFN联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNa-2a180或PEG-IFNa-2b1.5mg/kg，每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，至12周时检测HCVRNA：
①如HCVRNA下降幅度2个对数级，则考虑停药。②如HCVRNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测限，继续治疗至48周。③如HCVRNA未转阴，但下降2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周（目前有资料显示最好延长到72周）；如果24周时仍未转阴，则停药观察。
(b)普通IFN联合利巴韦林治疗方案：IFN3-5MU，隔日1次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。
(c)不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFN、复合IFN或PEG-IFN，方法同上。
b.HCVRNA基因为非1型者，可采用以下治疗方案之一：
(a)PEG-IFN联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNa-2a180网或PEG-IFNa-2b1-5g/kg，每周1次皮下注射，联合应用利巴韦林800mg/d，治疗24周。
(b)普通IFNa联合利巴韦林治疗方案：IFN3MU，每周3次肌内或皮下注射，联合应用利巴韦林800-1000mg/d，治疗24-48周。
(c)不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFN或PEG-IFN。
c.对于治疗后复发或无应答患者的治疗：对于初次单用IFN治疗后复发的患者，采用PEG-IFNa-2a或PEG-IFNNa-2b或普通IFN联合利巴韦林再次治疗，可获得较高持续病毒学应答率（SVR)；对于初次单用IFN无应答的患者，采用普通IFN或PEG-IFN联合利巴韦林再次治疗，其SVR率较低。对于初次应用普通IFN和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者，可试用PEG-IFN与利巴韦林联合疗法。
现存证据表明，丙肝抗病毒效果与HCVRNA基因型有关，医师可以根据HCV基因型及患者早期治疗反应实行个体化治疗策略。干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎48周的持久病毒应答(SVR)，对2型和3型患者是75%-80%，对1型患者是40%-50%。PEG干扰素a-2b联合利巴韦林治疗获得SVR的患者在随访5年后，99%可保持血清HCVRNA阴性，且达到SVR的患者无1例发生肝病进展。这个结果表明，SVR意味着慢性丙型肝炎获得“临床治愈”。
(2)免疫调节。免疫功能紊乱者，可采用免疫调节剂治疗。如胸腺素1。胸腺素主要是从猪或小牛胸腺中提取的多肽，其生物活性与胸腺素1相似。用法为每日100-160mg，静脉滴注，疗程3个月。胸腺素1为合成肽，每次1.6mg皮下或肌内注射，每周2-3次，6个月为1个疗程。
(3)抗炎保肝。应用核苷（酸）类似物的HBV患者一般不同时应用抗炎保肝药物，因为随着HBV复制的抑制，ALT、AST，甚至GGT常常也会随之下降、正常。处于免疫耐受期肝酶正常的HBV携带者，不必应用抗炎保肝治疗，这样可及时发现患者ALT的变化，及早采用抗HBV治疗。
应用抗炎保肝治疗需注意：①抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗、病因治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗、病因治疗的基础上可适当选用抗炎保肝治疗。②不宜同时应用多种抗炎保肝药物，因药物问相互作用常可引起不良反应，容易加重肝脏负担。③熟悉掌握各类抗炎保肝治疗药物的性能及用药注意事项，合理用药。④对于中药复方制剂应按照辨证施治的原则选用，以提高疗效。如五味子制剂适用于肝肾阴虚的ALT升高肝炎患者，对肝胆湿热并重的患者不宜使用。⑤用药期间应定期观察患者的症状、体征和肝功能变化。⑥取得药效者不可骤然停药，应根据病情逐渐减量、维持治疗，然后缓慢停药，以免病情反复。
(三）重型肝炎
以支持治疗为基础的综合治疗，包括减少肝细胞坏死、促进肝细胞再生、免疫调节、抗病毒及治疗各种并发症。对药物治疗难以恢复者，可采用人工肝支持系统，争取肝移植。
1.一般支持治疗绝对卧床休息，防止交叉和继发感染，以清淡低脂流质饮食为主，昏迷患者应鼻饲，通过胃管注意有无胃肠道出血，有肝性脑病前期症状者，不能食高蛋白饮食，有腹水者适当限制补液量。
2.减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生促肝细胞生长素能刺激受损肝细胞合成DNA，促进肝细胞再生，降低体内肿瘤坏死因子，从而达到治疗重型肝炎的目的。临床报道对重型肝炎应早期、大剂量应用（160-200mg/d)，极重者可用至300-400mg/d，若合并用大剂量胸腺素（100-200mg/d)，可提高疗效。
3.免疫调节有学者认为，对早期患者免疫学检查有较强免疫反应者，可选用琥珀酰氢化可的松，可减轻肝细胞损害。但对其疗效和安全性尚存在争议，故未在临床广泛使用。
4.抗病毒治疗重症乙型肝炎患者HBVDNA复制活跃（HBVDNA104拷贝/ml)，应尽早抗病毒治疗；抗病毒治疗药物选择以核苷（酸）类似物为主，一般不主张使用干扰素；抗病毒治疗对患者近期病情改善不明显，但对长期治疗及预后有重要意义。目前多数学者认为抗病毒药物的选择应以能快速抑制病毒复制为原则。目前临床应用较多的药物有拉米夫定和恩替卡韦，考虑到长期用药面临的耐药性问题，目前多选择恩替卡韦（0.5mg/d，口服）。
5.人工肝支持系统可选用非生物型人工肝支持系统，主要是清除患者血中的有毒物质及补充生物活性物质，对早期重型肝炎疗效相对较好，对晚期病例有助于争取肝细胞再生的时间，如血浆交换加血液滤过治疗等，一般治疗3-5次，隔日或每日1次，效果更佳，每次使用新鲜血浆3000ml进行交换。生物型人工肝研究进展缓慢，有分离的猪肝细胞用于生物型人工肝的报道，其效果及安全性有待评估。
(四）淤胆型肝炎
早期治疗同急性黄疸型肝炎，黄疸持续不退可加用泼尼松40-60mg/d，口服或静脉滴注地塞米松20-30mg/d，1-2周后如血清胆红素显着下降，可逐渐减量至停药，疗程4-6周。
