2.结合胆红素与非结合胆红素：根据CB与TB比值，可协助鉴别黄疸类型，如CB/TB20%，提示溶血性黄疸；CB/TB在20%-50%之间，常为肝细胞性黄疸；CB/TB50%，为胆汁淤积性黄疸。
3.尿胆红素：正常人为阴性，尿胆红素阳性提示各种梗阻因素导致的胆汁排泄受阻。病毒性肝炎、酒精或药物性肝损害时也可为阳性。
4.尿中尿胆原：正常人为阴性或弱阳性，尿胆原增多见于肝细胞受损或溶血等；尿胆原减少或缺如见于胆管梗阻。
(四）脂类代谢功能
血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。体内的胆固醇除少数来自于肠道吸收外，主要由肝组织合成。肝脏是合成和贮存胆固醇的主要器官。血清总胆固醇为游离胆固醇和胆固醇酯的总和。当肝细胞损伤时，脂肪代谢发生异常，因此测定血浆脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇酯的改变，是评价肝脏脂肪代谢功能的重要手段。血浆总胆固醇正常参考值为2.9-6.0mmol/L，胆固醇酯正常参考值为2.34-3.38mmol/L。
临床意义：肝细胞受损时，血中胆固醇酯减少；肝细胞严重损害时，血中总胆固醇也降低。胆汁淤积时，血中总胆固醇增加，如原发性胆汁性肝硬化患者常有高胆固醇血症。
(五）摄取、排泄功能
肝脏有两条输出通路，即肝静脉与体循环之间联系、胆管系统与肠道之间联系。体内代谢产物及外界进入体内的药物、染料及毒物等均可经肝脏摄取、代谢、转运，最后随胆汁的分泌而排出体外。当肝功能受损及肝血流减少时，对上述物质的排泄功能降低，外源性给予人工染料（吲哚氰绿等）可用来了解肝脏的摄取与排泄功能。
吲哚氰绿试验（indocyaninegreenretention，ICG)是一种定量肝功能试验，其原理是：ICG注入人体后，迅速与血浆白蛋白、ai脂蛋白结合，由肝细胞选择性摄取，以游离形式排泄到胆管，汇入胆汁排入肠道，不存在肠肝循环，也不经肾脏排出，单位时间内测定其滞留率或分析其在血浆的浓度一时间曲线，可以定量评估肝脏的储备功能。目前，ICG15分钟滞留率（ICG-R15)是国际上较为公认的评估肝脏功能的指标。剂量为0.5mg/kg，静脉注射15分钟后测定其滞留率，正常参考值为0-10%。用脉搏光度分析法通过色素密度测定ICG-R15是一种无创性检查方法。
临床意义：慢性肝炎时ICG-R15多为15%-20%，慢性活动性肝炎则更高，肝硬化失代偿期平均为35%左右。另外，ICG-R15对于肝癌患者外科术式的选择也具有一定意义。
(六）胆汁酸代谢
胆汁的主要成分是胆汁酸盐、胆红素和胆固醇，其中以胆汁酸盐含量最多。肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸称为初级胆汁酸，包括胆酸和鹅去氧胆酸。初级胆汁酸在肝微粒体内与甘氨酸和牛磺胆酸结合，形成结合胆汁酸，然后进入小肠。在末段回肠，绝大部分初级胆汁酸被重吸收，经门静脉到肝脏，完成胆汁酸的肠肝循环。未被吸收的胆汁酸进入结肠，在肠道细菌的作用下形成次级胆汁酸，约50.被重吸收进入肝脏。由于肝脏在胆汁酸盐合成、排泄和肠肝循环中起重要作用，肝脏疾病时必然影响到胆汁酸盐的代谢。胆汁酸的正常参考值为0-10nol/L。
临床意义：胆汁酸增高见于各种原因引起的肝脏损害，胆管梗阻、门静脉分流等也可引起胆汁酸盐增高。
(七）血氨
肝脏是体内利用氨合成尿素的唯一器官。在严重肝细胞损害或有广泛性门一体分流时，血氨水平可以增高。正常人血氨浓度为12-59mol/L。
临床意乂：
(1)血氨浓度，特别是动脉血氨浓度，与肝病患者的神经精神症状有一定的联系。但在急性重型肝炎有大面积肝细胞坏死时，血氨浓度可能增高，但不显着。
(2)门静脉高压患者做门静脉一腔静脉吻合术后（特别在进食蛋白质、服利尿剂后），血氨浓度往往增高，并且可造成慢性门一体分流性脑病，经适当治疗后，血氨浓度可下降，脑病症状改善。
肝功能试验尚不能全面反映肝功能的真实状况，在轻度或局限性肝病时，由于肝脏强大的储备能力和代偿能力，肝功能试验可正常，造成假阴性。此外，很多肝功能试验都是非特异性的，肝外疾病或生理因素（如妊娠等）等均可致肝功能异常，而造成假阳性。肝脏具有多方面功能，而一种试验只能反映某一侧面，只有结合多项肝功能检查、临床症状及影像学信息，才能对肝功能作出较为真实的估计。
八、治疗
肝硬化目前尚无特效治疗，主要是一般支持治疗及预防、治疗各种并发症。
(一)一般治疗
1.休息在肝硬化代偿期应动静结合，可参加轻体力活动，但均以不引起疲乏感为原则。肝功能明显异常，合并有肝硬化并发症时，则应以卧床休息为主。
2.饮食治疗肝硬化患者以高热量、高蛋白、高维生素及适量脂肪饮食为原则。出现肝性脑病前兆的患者应少用甚至不用蛋白质。出现腹水时应严格控制水分和盐的摄入量。禁用损害肝功能的药物。
3.支持治疗失代偿期患者可静脉补充葡萄糖、维生素和氯化钾等营养物质，补液应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，白蛋白严重降低时可静脉补充白蛋白。
(二)药物治疗
病毒复制活跃的患者应根据情况选择干扰素或核苷类似物，给予抗病毒治疗。秋水仙碱有分解胶原和抗炎症作用，剂量为1mg/d，分2次服用，每周5天。水飞蓟宾可保护肝细胞膜，促进肝细胞再生，每次2片，每日3次。可适量补充维生素，维生素C有促进代谢和解毒作用，维生素E有抗氧化和保护肝细胞作用，有凝血障碍者可注射维生素，B族维生素有防止脂肪肝和保护肝细胞作用。
(三）腹水的治疗
1.钠、水的摄入腹水患者必须限钠，给予低盐饮食，每日钠摄入量应控制在90mmol/d(5.2g/d)。对于有低钠血症的患者，血钠在126-135mmol/L且血清肌酐正常者，可继续利尿疗法，无需限水；血钠在121-125mmd/L且血清肌酐正常者应停止利尿；血钠在121-125mmo1/L且血清肌酐升高150nol/L者，应停止利尿，给予扩容疗法；血钠）120mmd/L者应停止利尿，用胶体物质或盐类给予扩容，但应控制血钠升高速度，避免每24小时血钠升高12mmol/L。
2.应用利尿剂首选螺内酯，剂量可由100mg/d增加至400mg/d。如效果不佳，可加用呋塞米，最大可用160mg/d。使用螺内酯和味塞米的剂量比例为100mg：40mg，同时密切检测临床和生化指标。
3.治疗性腹腔穿刺术是治疗大量腹水或顽固性腹水的首选治疗方法。抽吸腹水量5L时，应补充血浆扩容剂，如150-200ml琥珀酰明胶（佳乐施）或尿素交联明胶，不需要用白蛋白扩容。抽吸大量腹水时应补充白蛋白8/L扩容，即20%白蛋白100ml/3L腹水。
4.经颈静脉肝内门一体分流术（TIPS)TIPS是一种治疗难治性腹水很有效的方法，在很大程度上代替了门一腔分流术。TIPS可使肾素一血管紧张素一醛固酮系统功能继发性降低，从而增加钠和水的排出。行TIPS后有大约25%患者发生肝性脑病，60岁以上患者发生率更高。需要频繁行穿刺术的患者（一般在每月3次以上）可考虑TIPS治疗。还有研究表明，TIPS可使60%-70%患者的胸腔积液消退。
5.肝移植所有肝硬化腹水患者都应考虑肝移植。
(四）并发症的治疗
1.上消化道出血根据症状及体征估计出血量，迅速恢复血容量（静脉补液或输血），并密切检测生命体征，采取有效止血措施并预防肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症。止血措施可根据实际情况，采用内镜下注硬化剂至曲张的静脉或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用。药物止血治疗，如食管胃底静脉曲张破裂出血，可使用垂体后叶素、血管加压素等降低门静脉压力的药物；如消化性溃疡所致出血，可使用抑制胃酸分泌的药物。
2.自发性细菌性腹膜炎腹水中性粒细胞计数250x106/L的患者可经验性地使用抗生素治疗。无症状、有肠鸣音的患者可使用口服抗生素治疗，第三代头孢菌素已被证明为有效。如抗生素治疗2天后腹水中性粒细胞计数比治疗前降低不到25%，应考虑治疗失败，应高度怀疑继发性腹膜炎。SBP患者如出现肾功能不全的体征，应输注白蛋白，前6小时为i-5/kg，然后1g/kg，用3天。所有SBP患者都应考虑肝移植。
3.肝性脑病目前尚无特效疗法，需采取综合措施。去除诱发肝性脑病的诱因如上消化道出血、感染等，纠正低钾低氯性碱中毒等代谢紊乱，促进氨等毒性物质的清除，清洁肠道、控制肠道菌群及降低肠道pH。
4.肝肾综合征无有效治疗方法。可采取以下措施：去除诱因，如上消化道出血、感染等；限制水、钠摄入，保持水、电解质平衡；输注右旋糖酐40、白蛋白或腹水回输等方法，对低排高阻型肝肾综合征有疗效；使用八肽加压素、多巴胺舒张肾血管，增加肾皮质血流量，提高肾小球滤过率。
(五）肝移植
肝移植是目前治疗肝硬化及其并发症最有效的方法。
(于红娟孙子涵）
（第六节）食管癌
食管癌（esophagealcarcinoma)是发生于食管上皮组织的恶性肿瘤，占全身所有恶性肿瘤的2。全世界每年约有20万人死于食管癌。我国是食管癌高发区，现有统计资料显示中国食管癌死亡率在世界范围内居首位。男性多于女性。男性食管癌为恶性肿瘤死亡的第2位，仅次于胃癌；女性食管癌则为第3位，仅次于胃癌和宫颈癌。食管癌发病年龄多在40岁以上，但近年来发病低龄化趋势明显，尤其是在食管癌多发区。
食管癌的确切病因和发生机制尚不清楚，普遍认为可能与亚硝胺慢性刺激、炎症损伤与修复、遗传因素、地理环境，以及饮水、粮食和蔬菜中微量元素含量有关。食管癌的典型临床表现是吞咽不适。但初期症状缺如，或者有无特异性的食管黏膜刺激症状。诊断仍然依靠组织病理学的标准。由于目前无法明确并避免发病原因，因此尚缺乏有效的预防措施。食管癌的防治成效仍然有赖于早期诊断水平的提高，世界各国的食管癌早期诊断率普遍较低，现阶段食管癌的预后较差。对危险人群的普查和寻找简便高效筛查方法有望提高食管癌早期诊断水平。治疗手段的不断革新在延长患者生命，特别是提高生活质量方面发挥了一定的作用。基础研究进展方面，食管癌发生和癌的生物学特征进展机制是该领域科研工作者一贯不懈努力的方向，但与临床工作的需求相比尚显久远。
一、流行病学
食管癌是全球第九大恶性疾病，在全球许多地区流行。世界范围内，食管癌的发病率为(2-10)/10万，每年新发食管癌病例约30万。食管癌的发病呈现地域差异，食管癌是发病率差异最大的疾病之一，高发地区和低发地区的发病率相差达100倍。国外食管癌的高发区分布于中亚一带、非洲、法国北部和中南美；北美地区发病率较低，仅占所有恶性疾病的1.5.和所有消化道肿瘤的7，发病率约为每年3.5/10万，近几年北美白人和黑人的食管癌发病率又有不明原因的降低。我国的发病地区差异性也很大，以河南、河北、山西三省交界的太行山区的发病率为高，高发区中又以河南省林县、河北省磁县和山西省阳城县等地的发病率最高。河南省林县35-64岁男性食管癌的发病率是目前世界上高发区之一。江苏北部等地区发病率也较高。我国食管癌高发区中，发病年龄比低发区提前约10岁。我国食管癌发病率为13/10万，目前居世界第一位，发患者数占世界发病总数的60。高发区和低发区食管癌的病理学类型亦有差异。尽管总体上是鳞癌多见，但是低发区腺癌比例较高发区增加。近年来非食管癌高发区食管癌的流行病学出现两大改变趋势：一是发病率有所增高，二是发病年龄有低龄化趋势。此提示生活方式、习惯及环境因素可能对该病的发生存在影响。
二、病因
食管癌的确切病因尚不清楚，流行病学资料及食管癌病因学研究结果提示，食管癌的发生与地理环境、饮食习惯、精神、遗传及基础疾病有关。食管癌高发区的饮水、粮食和蔬菜中的锰、钼、铁、氯、锌、钠、硒、磷、碘的含量偏低，粮食中亚硝胺的含量较高，真菌污染较多，某些真菌能够促进亚硝胺的形成。吸入烈性烟草，在食管癌高发区与食管癌的发生有关。食管黏膜的慢性刺激、炎症与创伤，如过硬的食物，食物过热，进食过快，长期饮烈性酒，口腔不洁或龋齿，食物中缺乏维生素A、B族维生素、维生素C，或食物中缺少蛋白质、新鲜蔬菜和水果，都可能与食管癌的发生有关。食管癌的细胞来源也有地域和人群的差异。尽管在食管癌高发区鳞癌最常见；但是在食管癌非高发区，腺癌却是最常见的食管癌，如北美洲和许多西欧国家。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟、饮酒有一定关系。某些基础性疾病，如Barrett食管、胃食管反流、食管裂孔疝常与腺癌有关。食管鳞癌患者常有头和颈部癌肿病史。而诊断为腺癌的北美患者多数是白人（比鳞癌多），并且与吸烟、饮酒的关系不大。与其他类型的肿瘤一样，食管癌也有明显的遗传背景，非整数倍染色体、53基因突变等遗传物质异常可见于50.的食管癌组织，即使在尚无明显肿瘤检出的时候，就可能发现该处组织存在这些遗传物质的异常。
三、病理
食管分为颈、胸、腹三部。胸部食管又分为上、中、下三段。上段自胸廓上口至主动脉弓平面；中段自主动脉弓至肺下静脉平面；下段在肺下静脉平面以下，通常将腹段包括在下段内。国内中段食管癌较为多见，下段次之，上段较少。有15.的食管癌发生于上段食管，50.发生于中段食管，25.发生在下段食管。国外（美国）发生位置比例则为上段15，中段40，下段45。国内食管癌的细胞来源多为鳞状细胞，即鳞癌。贲门部腺癌也可向上延伸累及食管下段。
早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。进展期食管癌的病理形态分型可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。
组织细胞学上鳞癌最多见，腺癌其次，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、黏液表皮样癌和腺样囊性癌。未分化癌较少见，但恶性程度高。食管上、中段癌肿绝大多数为鳞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。
