44.如何根据前列腺癌分期选择治疗方案
治疗前列腺癌的方法很多，早期以手术切除为宜。对无法进行手术治疗者，可采用保守方法治疗，常用的有放射疗法（60钴或高能X线治疗及同位素治疗）、化学药物治疗、内分泌疗法（雌激素、抗雄激素、睾丸切除术、肾上腺皮质激素治疗）、冷冻疗法、免疫疗法和中医中药治疗。
根据前列腺癌分期，治疗可大体归纳如下：
第一期，亦称A期。由于A1期其预后良好，故大多数主张不治疗而定期随访，行直肠指检、经直肠B超检查及血清PSA测定，进行动态观察。但对年轻且肿瘤分化差的A1期患者，主张采取积极的治疗，行根治性前列腺手术，以确保完全清除肿瘤组织。对A2期患者：如病人年龄在65岁以下，可行根治手术加内分泌治疗。如病人年龄在70岁以上，视其身体状况而定。70岁以下可采用前列腺切除及盆腔淋巴结切除；如不宜手术，则进行放射治疗。
第二期，亦称B期。宜采取前列腺切除及盆腔淋巴结切除，辅以5－氟尿嘧啶及环磷酰胺化疗。如不宜手术，则进行放射治疗。
第三期，亦称C期。此期治疗较困难，有半数盆腔淋巴结已有转移，一般很少再采用前列腺根治手术，以放射治疗，也可进行冷冻手术或内分泌治疗。亦可通过经尿道电切术减轻尿路梗阻症状，改善病人的生活质量。
第四期，亦称D期。主要用放疗、化疗或内分泌治疗，少数全身情况较好者考虑用前列腺切除及盆腔淋巴结切除。如出现症状则行内分泌治疗，首先将睾丸切除。若用雌激素治疗，每日剂量以3mg为佳。冷冻手术有可能使转移灶消失。
45.前列腺癌的内分泌治疗方法有哪些
运用内分泌疗法治疗前列腺癌，可以通过不同途径发挥疗效，目的是：
①去除雄激素的来源；②抑制垂体释放黄体生成激素；③抑制类固醇合成；④在靶组织内抑制雄激素作用等。
内分泌的治疗方法有：
（1）睾丸切除术：亦称去势疗法。男性的雄性激素95％来源于睾丸，它能够使前列腺癌细胞增生活跃，故采用双侧睾丸切除术可去除机体雄激素的来源，阻断前列腺对雄激素的依赖，抑制前列腺癌的发展，使局部病灶缩小，症状缓解，疗效达60％～80％。临床常用于前列腺癌晚期转移癌病人，术后5年生存率为31％，有转移者为20％。
（2）雌激素治疗：雌激素可对抗前列腺上皮细胞的过度增生，能抑制前列腺体分泌，使其腺体处于萎缩状态，故临床用雌激素治疗前列腺癌。最常用的药物是己烯雌酚，开始每日1～2mg，口服，用量逐渐增加，直至每日30～50mg显效为止。或者开始就用大剂量，每日50～100mg，口服或肌注。
大剂量服用时为防止水钠潴留，可酌情服用螺内酯，每日100mg，其治愈率25％。也可用炔雌醇，每日1～3mg，口服。聚雌二醇磷酸酶，40～160mg，为长效制剂，每月肌注1次，副作用较己烯雌酚少。应用雌激素的主要并发症为容易发生心血管意外、乳腺肿痛、水肿、阳萎等，国外文献报道加用肠溶阿司匹林片，可对抗血小板聚集，减少心血管意外并增强其疗效。连续应用2年以上，去睾作用成为不可逆。
（3）抗雄激素：抗雄激素类药物可阻断雄激素对前列腺细胞的作用。临床又分类固醇抗雄激素和非类固醇抗雄激素两大类。类固醇抗雄激素主要是孕激素类，包括以下几种，如环丙甲地孕酮、醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮等；非类固醇抗雄激素类有氟硝丁酰胺（缓退瘤、氟他胺）、尼鲁米特、酮康唑、雌莫司汀、氨鲁米特、螺内酯等，但需在医生指导下应用，都有一定的疗效。
（4）肾上腺皮质激素：因肾上腺皮质激素能够抑制肾上腺产生雄激素，故用于治疗前列腺癌，能改善一般情况，可作为姑息疗法。
46.治疗前列腺癌的去势疗法
有些病人被确诊为前列腺癌后，医生会建议病人行去势疗法，即睾丸切除术，而不切除癌变的前列腺。睾丸切除术的优点是能去除体内雄激素的主要来源，不增加体内另一种激素，没有服用雌激素后所出现的贫血、心血管病变及偶然发生的肝功能衰竭等副作用，不存在病人无法坚持长期服药的问题，能一次完成治疗。其原因如下：
（1）前列腺肿瘤有明显的激素依赖性，当雄激素水平降低时，对前列腺癌的发展有一定抑制作用，而雄激素的一部分是由睾丸产生的。切除睾丸后，可以降低体内雄激素的水平，起到减小癌肿和缓解症状的作用，为一种有效的治疗前列腺癌的姑息性手术。
（2）行睾丸切除术的病人，多为C、D两期患者，前列腺切除已无意义或病人无法耐受手术打击，而睾丸切除术操作简单，对病人打击小，非常适合高龄前列腺癌患者。去势疗法的手术简单，副作用少，可在局麻下进行，术后12小时内即可达到去势水平，采用术中保留睾丸白膜而仅去除精曲小管，使患者心理上易于接受，术后外观良好，又达到治疗的目的。少数患者术后有阵发性发热、出汗等，可短期应用环丙氯地孕酮，或应用滋阴降火的知柏地黄丸等，以改善症状。
（3）国内部分专家使用去势疗法和化疗相结合的方式，在去势的同时使用雌莫司汀，雌氮芥是17－β雌莫司汀衍生物。一方面通过雌激素负反馈作用抑制雄激素的分泌，另一方面氮芥能烷化构成细胞骨架的微管，从而抑制肿瘤细胞分裂。前列腺癌组织中存在特异性雌氮芥结合蛋白使雌氮芥在肿瘤组织内高浓度集聚。免疫组化研究证明，雌氮芥结合蛋白在前列腺内主要分布在前列腺肿瘤及外周带腺体内，而尿道周围腺体及前列腺增生组织内较少，这种特异的雌氮芥结合蛋白不仅保证了雌氮芥特异的抑瘤作用，且这种结合不依赖雄激素受体，从而对雄激素非依赖性细胞仍有作用。随机对照研究证明，采用雌氮芥治疗内分泌治疗失败的晚期前列腺癌病例，仍有超过30％的患者取得明确效果。
47.药物去势治疗前列腺癌
去势疗法用于治疗前列腺癌，已经取得了满意效果，但毕竟是一种创伤疗法，对病人心理也会产生一定的消极影响。国外近年来采用药物去势的方法，即通过皮下注射的方法把药物注入人体，达到和手术去势同样的效果。人称“化学性去睾术”。
药物去势所用的黄体激素释放激素（LHRH）类似物通过影响下丘脑垂体－性腺轴的活动来降低血清睾酮的浓度。垂体分泌黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH），通常受控于来自下丘脑的LHRH的释放，LH刺激睾丸产生睾酮，睾酮与前列腺癌有相当密切的关系。LHRH类似物可以模拟内源性LHRH的作用，但生物效应远远强于内源性LHRH，应用LHRH类似物后，血清LH可暂时升高，睾丸分泌睾酮也随之增加，但很快LH降至极低水平，导致睾丸分泌睾酮也降至很低的水平，从而达到抑制前列腺癌的目的。LHRH类似物还可以单独应用或与抗雄激素联合应用（雄激素全阻断疗法），疗效两者相仿。
药物去势的常用药物：
（1）亮丙瑞林（又叫醋酸亮丙瑞林、抑那通、利普安）：每次使用3.75mg，皮下注射，每4周1次。用药2周内要密切观察，出现症状的加重则应及时处理。
（2）诺雷德（捷利康医药公司）：是一种促黄体生成素释放激素（LHRH）类似物，用于治疗晚期前列腺癌，其使用方法是给病人腹部皮下注射诺雷德3.6mg，每月1次，共3个月。但使用此类药物需要长期用药，其价格较昂贵，在治疗开始1周内血清睾酮升高可能导致病情恶化，对已有膀胱颈梗阻及有脊椎转移患者应慎重，开始应用时，与Flutamide合用或服用酮康唑1～2天，可抵消睾酮对前列腺癌的不利影响。诺雷德是一种LHRH类似物，用药后病人临床症状大都有不同程度缓解，直肠指诊前列腺明显缩小变软，多数结节消失，一组统计资料表明，血清前列腺特异抗原（PSA）和血睾酮分别从用药前平均（42.0±34.7）ng／ml和（570.8±206.5）μg／L，下降至3个月末的（10.6±6.1）ng／ml和（17.6±8.0）ng／dl，治疗后血睾酮低于去势水平。同时本药副作用少，疗效明显。且诺雷德治疗能够减少手术带来的疼痛与合并症，对于激素不敏感的病例，可以随时停止治疗，不会带来身体和心理上的创伤，因此诺雷德治疗比睾丸切除术治疗更具有优越性。如果前列腺癌患者已经准备进行外科手术去势，应先用3个月药物去势以观察去势治疗效果，能够避免对激素治疗不敏感的患者进行无效的外科手术。
观察已经表明诺雷德治疗晚期前列腺癌安全有效，能够代替睾丸切除术。
应用诺雷德后常见的副作用为潮热和性欲下降，可能与血睾酮的下降和体内激素变化过快有关，少数病人血BUN轻度增高，可能与用药有关，由于肌酐正常，因此不影响药物使用，但要注意用药时肾功能的变化。用药后出现骨痛，可能与用药后睾酮的一过性增加有关，睾酮增加引起的症状可以通过同时使用雌激素和抗雄激素来减轻。由于目前应用的诺雷德是一种固态的缓释植入剂，注射后可以持续释放药物，维持血药浓度稳定，与水剂相比有一定的优越性。诺雷德对转移病灶的疗效尚需要进一步观察。
（3）促黄体生成素释放激素类似物（LHRH－A）：是一种肽类激素，人工合成的LHRH－A比天然的LHRH活性强10倍或100倍，它可竞争性地同垂体前叶LHRH受体结合，从而抑制LH（促黄体激素）分泌，阻断睾丸雄激素即睾酮的产生，一般LHRH－A应用3～4周即可达到去睾水平，相当于睾丸切除术，故LHRH－A也可用来治疗前列腺癌。
48.目前对内分泌治疗前列腺癌有何不同看法
临床上对内分泌治疗前列腺癌一些学者持有不同看法。有的学者认为，各种内分泌治疗均可以延长前列腺癌病人的寿命，睾丸切除较单用雌激素治疗的效果要好，两者联合使用效果更佳。依据这些看法，1967年以前，所有诊断为前列腺癌的病人均给予内分泌治疗。亦有的学者对应用雌激素持有不同看法，认为：①接受雌激素治疗的前列腺癌病人的寿命并不能延长。②雌激素治疗使一些病人因心血管并发症而死亡。③雌激素治疗应该留作晚期出现的如骨转移病灶疼痛、神经痛等难以控制的症状时应用。④己烯雌酚剂量每日不超过3mg，可以不增加心血管并发症的发生。
对前列腺癌的治疗，不宜滥用内分泌疗法。去势疗法可以迅速缓解前列腺癌的有关症状，但不一定能延长病人寿命。如病人年迈体弱，预计寿命不足10年，又无明显前列腺癌的症状，内分泌疗法亦无必要。诊断尚不确切时，更不能用内分泌疗法作为一种保险措施。
49.哪些化学药物能够治疗前列腺癌
前列腺癌对化疗并不敏感，单独应用化疗并不能取得满意疗效，一般只能作为手术后的辅助治疗，以延长术后患者的生存期，当内分泌治疗和放疗失败后也可采用此法。临床用于治疗前列腺癌的化学药物较多，分为单药化疗和联合化疗两种形式，需在医生指导下根据病情选用，但总的疗效并不是很理想。
