33.前列腺癌的转移途径有哪些
前列腺癌的转移途径有：
（1）直接蔓延：早期穿破包膜向局部扩散，浸润邻近组织器官，首先侵犯精囊、膀胱、输精管、盆腔内组织等。此时，前列腺结节增大，边界不清。有的局部肿块在很小时就穿破包膜，浸润邻近组织器官，但也有长期固定不变者。
（2）血行转移：血行转移较多见。癌细胞随血行到骨骼，造成骨转移，其部位是骨盆、腰椎、股骨和肋骨。癌细胞随血行亦可到肺、肝、胸膜、肾、脑等。
（3）淋巴途径：前列腺癌侵犯淋巴管，经髂内、髂外淋巴结转移，亦可延及纵隔及锁骨上淋巴结。由于前列腺淋巴结与精索淋巴结在小骨盆腔相交通，以致转移到精索部位。
34.前列腺癌应与哪些疾病相鉴别
（1）前列腺增生：可出现与前列腺癌相似的症状。但病人一般状况好，排尿困难，有反复。腺体呈弥漫性增大，表面光滑，有弹性，无硬结，酸性磷酸酶不增高。
（2）前列腺结石：因前列腺有质地坚硬的结节与前列腺癌相似。但前列腺结石做直肠指检时，有时可有摩擦声，X线照片可见耻骨联合附近有结石阴影。
（3）前列腺结核：有结核病史或合并有泌尿系其他部位结核。腺体稍增大，较硬，有结节。尿中可直接查到结核杆菌。
（4）前列腺肉瘤：与前列腺癌症状相似，但前列腺肉瘤发病率以青年人较高，本病虽有前列腺肿大，但质地柔韧，软如囊性。活体组织检查可以确诊。
（5）纤维硬结：多为慢性前列腺炎症，长期不愈，有纤维组织增生，局部有结节，仅限于包膜内，硬韧有抵抗。主要区别在于酸性磷酸酶不升高，前列腺活体组织检查无肿瘤改变。
（6）慢性前列腺炎：急性发作时尿路症状与前列腺癌相似。但腺体稍增大，质稍硬，中央沟存在，前列腺液中脓细胞增多。
（7）非特异性肉芽肿性前列腺炎：前列腺有结节，易与前列腺癌相混淆。
但癌结节一般呈弥散，高低不平，无弹性。而前者的硬结发展较快，呈山峰样突起，软硬不一。需行活体组织检查才能确诊。
35.前列腺肉瘤的诊断
前列腺肉瘤是比较少见的一种前列腺恶性肿瘤，前列腺肉瘤病程发展极快，预后不良，儿童患者尤差。一般自确诊以后很少有生存1年以上者。
前列腺肉瘤早期不出现症状，因此，当症状出现时肿瘤已相当大。小儿横纹肌肉瘤进展极快，常有急性尿潴留或便秘；成人平滑肌肉瘤及纤维肉瘤发展较缓慢，但也都在病人有局部或远处转移症状出现时才来就医。一般早期症状为膀胱颈部梗阻，如尿频、尿线细、尿流中断、排尿困难等；晚期症状多为剧烈疼痛，可放射到骶部、坐骨神经或扩散到腰部及会阴部。随着肿瘤发展，全身症状可出现明显消瘦、贫血及恶液质。任何年龄特别是儿童，出现排尿困难，尤其合并明显便秘，直肠指诊检查发现无压痛的前列腺肿块时就应高度重视，一般穿刺活检可以确诊。前列腺肉瘤一般发现较晚，手术及放射治疗效果不佳，化疗常为重要的治疗措施，其中常用药物有长春新碱及环磷酰胺等。
36.前列腺肉瘤的发病情况
前列腺肉瘤是前列腺部位恶性肿瘤的一种，与前列腺癌又有所不同。
前列腺癌主要发生于前列腺上皮细胞，而前列腺肉瘤则发生于前列腺间质。
前列腺肉瘤占前列腺恶性肿瘤的0.1％，来自中胚叶，经不同程度分化可形成各种类型肉瘤。常见的有横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤，此外还有淋巴肉瘤、黏液肉瘤、血管肉瘤、软骨肉瘤等，但比较少见。横纹肌肉瘤多见于小儿，平滑肌肉瘤多见于成人。
前列腺肉瘤是一种少见的前列腺部恶性肿瘤，它在前列腺恶性肿瘤中所占的比例在我国为2.7％～7.5％，而在西方发达国家为0.1％～0.3％。
这种差异可能与西方国家前列腺癌比例高，而我国前列腺癌发病率低有关。
前列腺肉瘤在任何年龄均可发病，但多见于青年人及儿童，约30％发生于10岁以内，75％发生于40岁以内。据上海18家医院统计，1959－1979年20年间，共发现前列腺肉瘤7例，其中6例的年龄为24～37岁，另外1例的年龄为62岁。本病发病率虽不高，但肿瘤生长迅速，预后不良，应引起高度重视。
37.前列腺肉瘤的临床表现和病理表现
（1）临床表现：前列腺肉瘤的生长速度快，常表现为尿频、尿痛、排尿困难和血尿。这是由于肿瘤压迫膀胱及尿道引起的。肿瘤如果浸润到直肠，可出现排便困难。如果压迫输尿管，可引起肾积水和尿路感染。如果压迫静脉、淋巴管或神经，可引起下肢水肿和疼痛。前列腺肉瘤多发于年轻人，如果年轻人突然出现上述症状时，应怀疑患有本病。对前列腺肉瘤患者进行直肠指诊，可触及肿大的前列腺，柔韧而具弹性，可有波动感，表面光滑，或可扪及分叶或结节，应与前列腺囊肿及前列腺脓肿相鉴别。通过膀胱尿道造影可显示尿道移位，膀胱底部抬高，容量减少。前列腺肉瘤有40％可发生远处转移。如摄X线片可发现骨骼及肺的转移病灶。
（2）病理表现：前列腺肉瘤好发于儿童。儿童前列腺肉瘤体积甚大，常包围膀胱颈部，甚至充满整个盆腔。由于肉瘤生长迅速，瘤体可发生出血坏死或退行性变。瘤体外观多呈椭圆形，质地柔韧。如发生于老年人，则瘤体质地较硬。
38.前列腺肉瘤的治疗原则
前列腺肉瘤是预后不佳的一种恶性疾病，其治疗原则大体有以下几方面：
（1）前列腺肉瘤局限于前列腺被膜内，尚未向外浸润时，应尽早手术治疗，行根治性膀胱前列腺切除术。
（2）肿瘤仅局部扩展到膀胱或直肠，尚无远处转移时，可采用全盆腔脏器切除术，但这种方法效果常欠佳。在广泛手术后可能加速肿瘤细胞扩散。
（3）对无法进行手术的病人，放射治疗仅对少数淋巴肉瘤和网织细胞肉瘤敏感，对平滑肌肉瘤也有一定帮助。有人认为，对横纹肌肉瘤进行放射治疗，反而可能造成肿瘤的发展。
（4）对儿童患者，明确诊断后先做化疗，用VAC方案（长春新碱、放线菌素D和环磷酰胺），然后做手术切除。多数患儿需要膀胱切除和尿流改道，但应尽一切努力保留直肠。近年来，有人建议儿童患者可先化疗，再放疗，然后做保留膀胱的手术。目前，儿童患者最好的治疗方案是术前化疗，外科手术切除，术后放疗（有肿瘤残存时）及周期性预防化疗。这种方案对儿童患者的预后有一定的改善。对成人患者，建议用下列方案：术前选用阿霉素化疗，接着做前列腺和盆腔部放射治疗，然后做根治性膀胱前列腺切除术和盆腔淋巴结清扫术，术后做周期性化疗，使用阿霉素和达卡巴嗪（甲氮咪胺）。
39.前列腺肉瘤的预后
前列腺肉瘤的病程发展极快，生长迅速，预后多不良，儿童患者预后尤差，明确诊断后，大多数病例生存不超过1年。横纹肌肉瘤恶性程度极高，生长速度最快，几乎皆在1年内死亡；平滑肌肉瘤及纤维肉瘤生长较慢，预后稍好，平均生存期为2～3年。婴幼儿前列腺肉瘤发展及转移较成年人迅速而广泛，从有症状开始到死亡，10岁以下儿童平均为3个月，而成年人约为1年。近年来，由于采用手术、放疗和化疗等方法，儿童横纹肌肉瘤的预后已发生改变。对局限性病变，在手术后再进行2年化疗，病童无瘤存活率可达54％。这一进展使人们看到了希望。
40.是否告诉前列腺癌患者真实病情
作为医护人员面对前列腺癌患者，是否需要将病情如实告诉病人，是值得考虑的。医生的职责是救死扶伤，实行革命的人道主义。是否告诉应以对病人是否有利，是否符合人道来衡量。因此是否告以实情应视具体情况而定。以至于告诉到什么程度对调动病人的主观能动性有利，都要根据病人的性格、心理状态、对疾病的认知程度及承受能力而定，总的原则是不要使病人失去信心。对一些意志比较坚强，情绪比较乐观，能正确对待疾病的病人，恰当告诉本人真实病情，有助于唤起病人的自尊心、鼓励其自身的拼搏精神，积极主动配合医生治疗，加强自我保健，能振奋精神、注意营养、适当锻炼、安排好自己的余生，往往会取得更好的疗效。如果有的病人比较敏感和紧张，可暂时不告知实情，待适当的时机，逐渐透露，直至让他知道全部病情。值得注意的是，病人患了病在未知道实情以前，往往比较敏感，关注周围的人，希望从他们的言行举止中猜测自己可能患了什么可怕的重病。
而且，有时候病人已经预感到自己的不良病情，而家属故意相瞒，双方隔一层窗户纸，都不愿捅破，结果大家都强装笑脸，掩饰事实，心情压抑，心理负担都很重，倒不如大家直说，反而更自然，相处更融洽。当然有时还要根据病人的文化程度、病情的轻重程度等方面来考虑是否以实情相告，总的以有利于调动病人的治疗积极性为原则。
医生回答病人的疑问时，要掌握分寸，有时“真实的谎言”还是必要的，是心理保护的一种必要措施。当治疗中有好的趋势和结果时，应马上鼓励病人，寄希望于未来。不可有意欺骗或挫伤其积极性，使病人感到不真实，反而失去了信任感，并因此影响治疗，这是不可取的。
41.前列腺癌病人的调护
对于癌症病人来说，住院期间或出院以后，都离不开家属对病人的精心调护，所谓三分治疗，七分护理，就是这个道理。可见，家属护理的好坏对癌症治疗和康复影响极大。在调护中，家属尽量做到以下几点：
（1）鼓励病人积极接受及配合医护人员制订的最佳治疗方案，体贴关心患者，尽力让病人备感家庭的爱抚和温暖，增强信心，争取好的治疗效果。
（2）为患者创造良好的内外身心环境，鼓励病人正视现实并情绪饱满、积极、乐观地主动配合治疗，使病人在愉快的气氛中进行治疗，并提供良好的医院或家庭环境氛围。
（3）注意调整饮食，科学、合理地搭配膳食结构，为病人补充高营养。特别是在病人手术后康复期，放疗、化疗过程中，要帮助患者增进食欲、改善进食的量和质，将饮食调配好，有利于疾病的康复。
（4）进行适当的活动和锻炼，活动方式要视病情而定，如选择太极拳、散步等，活动量应适可而止，以增加机体抗病能力。
（5）作息定时，生活规律。经常提醒病人按时服药，定时作息，并定期送病人到医院复诊，以免延误病情。
42.前列腺癌的常用治疗方法
前列腺癌的治疗方法应与病人的预期寿命及其社会关系、家庭和经济状况相适应，目前仅有手术和放疗有希望治愈前列腺癌，但仅有少数病人适合这两种疗法。很多疗法仅仅是姑息性的，可缓解症状，但对病人存活期不会产生影响。因此，在治疗前应综合各方面因素，制订合理的治疗方案。目前临床上常用治疗方法有以下几种：
（1）内分泌疗法：前列腺癌具有典型的激素依赖性，在临床上内分泌治疗可以使前列腺病变和症状明显缓解，但对患者生存情况却无明显影响。
（2）化学疗法：在前列腺癌的治疗中化疗的作用是作为晚期前列腺癌的辅助治疗，主要用于已行手术治疗或放疗后，局部肿瘤已消除的病人，应用化疗药物消除潜在的、目前尚无法探测的小病灶。化疗药物单独应用不可能治愈原发病灶，辅助化疗可以延长病人术后的生存期，实验发现前列腺癌最敏感的化疗药为环磷酰胺。
（3）放射治疗：放射治疗是治疗前列腺癌的有效方法，放疗常常可使前列腺肿瘤明显缩小，主要用于手术切除困难或已无法切除但尚无远处转移的患者。放射治疗分内照射治疗、外照射治疗和姑息性放疗等，其中最常用的为外照射疗法。
（4）低温外科：以冷冻棒经尿道置入前列腺部，使前列腺局部温度达到－180℃左右，造成腺组织坏死、脱落，借以破坏肿瘤组织。冷冻手术术后死亡及并发症发生率低，操作相对简单，可用于有心肺损害而不宜行开放性手术的年老体弱的前列腺癌病人。
（5）手术治疗：手术治疗目前仍是治疗前列腺癌的首选方法，但由于前列腺癌多发现较晚，往往错过手术时机。前列腺癌病人多为老年人，而前列腺根治性手术多损伤较大，故应严格掌握适应证及禁忌证。近几年来，新开展经尿道前列腺电切术的微创疗法，目的旨在减轻膀胱颈的梗阻程度，改善排尿困难的症状，从而提高患者生活质量。
43.前列腺癌治疗方法的选择
选择适宜的治疗方案前，应对病人的全身状况及肿瘤分级、分期作全面认真的评估，与患者或家属交流说明各种治疗的利弊，以取得病人合作。
早期前列腺癌患者，全身情况良好，年龄50～60岁，可考虑根治性前列腺切除，长期存活率则可达80％～90％。甚至对早期局部、单一较小的肿瘤，不治疗，预后亦可良好。由于根治性前列腺切除术除近期会出现出血、直肠损伤、泌尿系感染外，远期部分病人还可出现尿失禁、阳萎等并发症，故近年有人采取保留神经前列腺癌根治术，使阳萎等并发症明显减少。
对于晚期前列腺癌或转移性前列腺癌，且尿路梗阻症状明显者，目前多主张用经尿道前列腺切除术解除下尿路梗阻，配合睾丸切除术加激素疗法。
近年除常用己烯雌酚（3mg／d）等激素类药物治疗前列腺癌外，国内外亦开始用5α－还原酶抑制剂、酮康唑等药物治疗前列腺癌，具有良好的效果，而且对性功能、心血管功能影响极小。对于全身情况极差，骨、肺广泛转移，肾功能差的高龄前列腺癌患者，只能采取姑息性治疗，可行尿流改道、局部放疗解决排尿困难、转移性骨痛，配合药物疗法或睾丸切除效果可能更佳，其目的在于减轻病人痛苦，提高生活质量，尽可能延长患者寿命。
