2．口外切开引流，按咬肌下间隙感染的切口逐层切开。
3．用弯血管钳紧贴翼内肌的咽侧面进入咽旁间隙。用弯止血钳贴翼内肌的咽侧面进入脓腔。
术后处理
1．术后严密观察咽侧壁肿胀情况，如影响呼吸，应及时做气管造口术。
2．与翼下颌间隙感染基本相同。
（十）广泛性口底蜂窝织炎（坏死性口底蜂窝织炎）切开引流技巧
适应证
依据临床特征而言，皆为手术切开的适应证。
术前准备
1．应及早切开引流或者减压，以减少毒素的吸收。
2．积极抢救，应及时纠正全身中毒和保证呼吸道通畅，必要时毫不犹豫地、果断地做气管造口。
3．及时纠正代谢性酸中毒，一般用4％碳酸氢钠静脉点滴。
4．在选用抗生素时，要有针对抗厌氧菌的药物如甲硝唑、替硝唑等。
5．要及时应用广谱抗生素，以静脉点滴为主，输新鲜血、血浆、给氧和强心剂。
麻醉方法
强化加局部麻醉为宜。
手术体位
可根据呼吸情况而采用仰卧位或者平卧位。
手术技巧
1．做从一侧下颌角至另一侧下颌角并平行于下颌骨下缘的大切口，必要时加颏下正中辅加切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。用长弯止血钳钝性分离，要广泛、彻底地分离口底各层组织，使感染的各间隙彼此相通，使各间隙的脓液都能得到彻底引流。
2．腐败坏死性感染时，肌肉呈暗紫色缺氧状态，各间隙内引流出稀薄带有气泡的血性分泌物，需要更充分地切开减压，用过氧化氢溶液或者3％的高渗生理盐水纱布湿敷。
术后处理
1．积极预防中毒性心肌炎和肺部感染。酌情查心电图和拍摄胸片，以利调整保护心肌药物和针对肺部感染的抗生素。
2．及时换药，必要时用3％高渗生理盐水纱布在伤口处持续湿敷。
3．继续沿用术前各项抢救措施。
4．随时检测血气和血生化。
5．做气管造口者，按气管造口常规护理。
6．卧床休息，严密观察全身情况变化。
7．有针对性地选用抗生素。
（十一）化脓性腮腺炎切开引流技巧
适应证
1．经临床检查确定已化脓者。
2．全身情况能耐受者。
3．经过各种保守治疗以后，脓液不能被吸收者。
术前准备
按化脓性炎症的术前准备；按腮腺区手术常规备皮。
麻醉方法
局麻或强化加局麻。
手术技巧
在耳屏前沿下颌支后缘至下颌角处，做纵形切口。切口长短视脓肿范围而定。切开皮肤、皮下组织及腮腺咬肌筋膜后多方向将腮腺各小叶沟通，以利于彻底引流。
术后处理
按颌下间隙感染处理。
九、颌骨死骨取出及病灶清除术技巧
适应证
黏膜肿胀明显，有波动感，应切开引流。
术前准备
1．急性颌骨骨髓炎转入慢性期，一般自发病以后2～3周。X线片检查，确定有死骨形成。
2．做各项常规术前检查。
3．常规皮肤准备。
禁忌证
全身衰竭的患者应先纠正全身情况后或者纠正全身情况的同时切开引流。
麻醉方法
局部麻醉或者全身麻醉．
手术体位
可采用仰卧位或者半坐位。
手术技巧
1．局限性小块死骨在口内前庭沟做小横切口；如果下颌骨的死骨范围较大时，应做常规颌下切口。小块死骨在切开黏骨膜以后，翻开黏骨膜瓣，就可以显露死骨。下颌骨大块死骨的显露是按颏下常规切口进路显露死骨。
2．显露死骨以后，沿死骨边缘松解死骨。如不能整块取出可分块取之。
3．取出死骨以后，还应彻底搔刮边缘的肉芽组织，及其四周小死骨块。严密缝合。
术后处理
1．预防病理性骨折的有效的方法是制动。
2．避免过早封闭口外伤口。
3．按时换药，放置的引流条由深而浅，使口深部先生长健康肉芽组织。
4．术后应继续应用抗生素。
注意事项
1．要避开重要的神经行径，避免损伤。如做颌下切口时，由于组织肿胀，下颌骨下缘不易扪出，应避免判断错误而使切口偏上而损伤面神经下颌缘支间，忌在面侧部做纵形深切口而切断面神经分支，在口内口底后部做切口时要避免损伤舌神经。
2．避免损伤较大的血管。在做颌下切口时，要层次清楚，不要盲目切断颌外动脉及面前静脉。
3．切开的部位应选择在有利于脓液引流的部位，或者在脓腔的低位。同时要考虑到面容，尽量在口内或者比较隐蔽的部位，如颌下部、发际内及耳屏前部等。
4．切口不能太小，用血管钳通入脓腔后，在术中就应使脓液充分排出，置入的引流条要能确实起到引流的作用，避免因术中止血而做过紧的堵塞，堵塞排脓的通道。
十、三叉神经周围支切断撕脱技巧
（一）眶下神经撕脱技巧
适应证
1．原发性三叉神经痛，确定有几支（含眶下支）疼痛症状并存者，在行其他末梢支撕脱术的同时，进行眶下（或者上颌）神经撕脱术。
2．确诊为原发性三叉神经第2支痛者，在用其他方法治疗无效的情况下，则进行眶下（或者上颌）神经撕脱术。
禁忌证
1．对于病程较短、疼痛较轻者，先给予保守治疗，暂不予手术。
2．对于病原因素存在于神经高位者，不宜进行末梢撕脱术。
3．定位不准确者不宜手术。
4．定性不明确者不宜手术。
麻醉方法
1．用2％普鲁卡因或者2％利多卡因行局部阻滞麻醉。于面部眶下区切口时，行眶下管麻醉。
2．在口内切口，通过上颌窦手术时，则行翼腭管或者圆孔麻醉。
手术体位
采取仰卧位或者半卧位施行手术。
术前准备
1．详细询问病史，认真进行定位检查，弄清是原发性还是症状性的三叉神经痛。
2．对于面部发作性剧痛范围较广的患者，分清主次，做好术前的准确定位。
3．对于年轻或者绝经期妇女，出现面部疼痛，术前要认真加以鉴别诊断，特别是要排除精神因素所引起的疼痛。
4．对于从口内进路施行手术的患者，术前要洁牙、清洁口腔，治疗牙源性的感染灶；通过上颌窦进行手术者，要按上颌窦根治术做好术前准备。
5．术前要对患者讲明情况，使之对术后相关区域出现麻木有心理准备。
手术技巧
1．眶下切口。切开皮肤，沿眼轮匝肌下缘做钝性分离，直到骨面，显露眶下孔。于眶下缘下，内、中1/3交界平面可触及切迹部位，为眶下孔的位置。在患侧眶下缘以下约1cm处，做长约2cm的弧形切口。
2．面部切口。高位撕脱切口位置同前，弧形切口长约3cm。切透骨膜，找出从眶下孔出来的眶下神经血管束。用骨膜分离器将骨膜在肌面上掀起，并向上越过眶下缘将骨膜与眶底骨面小心分离。用甲状腺拉钩在骨膜下方将眶组织及眼球轻轻往上拉起。此时即可暴露出眶下管后方眶下沟内之神经血管束。为避免神经血管束在撕脱前断裂，用7号针头在眶下孔血管束的上方插入眶下管，直到针尖从眶下沟露出为止，再用骨凿将眶下孔上方的骨质及眶下管顶壁凿去。
3．口外入路。手术切口在患侧面部眶下缘下方约1cm处，做长约2cm的横弧形切口。切开皮肤、皮下组织、面肌、骨膜、显露骨面，自骨面剥离显露眶下孔和血管神经束。继用钝性分离法将眶下神经游离出来，用两把止血钳分上下端夹住神经，并在两钳之间切断，缓慢扭转止血钳，尽量将神经的近中段从眶下管拉出，向孔外方逐渐扭转止血钳直至撕脱。然后将其远中段各分支末梢尽量从皮下撕脱。彻底止血后，分层缝合软组织，留置引流条。
4．口内入路。在患侧尖牙窝部位，于口腔黏膜转折处做横行切口，长约4cm。切开黏骨膜，暴露骨面，并自骨面向上剥离掀起面颊部软组织，暴露眶下孔和眶下血管神经束。仔细显露眶下孔周围骨面，将神经束游离解剖出来，并将出孔后的神经游离出一段。其余手术步骤及方法同“口外入路”。
术后处理
1．经过上颌窦手术者，术后要通过下鼻道的引流口定时冲洗窦腔，但冲洗的作用力要缓慢。
2．眶下切口，高位撕脱者，于术后24h拔除引流条。
3．有的患者于手术后1～2周或者较长时间内，在原患处有串跳感或者原样的疼痛感，这被认为是来自中枢的“痕迹反应”，经过对症处理，此种反应会逐渐消失。
4．术后应用抗生素，防治伤口感染。
注意事项
1．三叉神经末梢支撕脱术后复发率较高，约为60％。故在手术中应尽量争取撕脱段距离长一些。
2．有的患者在手术后短期内在原患区可仍有疼痛感，甚或与原疼痛相似，这可能是来自中枢的“痕迹反应”或“记忆反应”，经过对症处理，症状多可逐渐消失。
3．术前应对患者讲明，使之对术后出现相关区域的皮肤麻木有心理准备。
（二）眶上神经撕脱技巧
适应证
局限于三叉神经眶上神经支范围内的疼痛，经乙醇注射无效或其他药物治疗仍有剧烈疼痛者，可采用本手术。
禁忌证
累及多支或其他分支者，不适于本手术。
麻醉方法
局部浸润麻醉。
手术体位
采取仰卧位或者半卧位施行手术。
术前准备
同前。
手术技巧
1．眉弓上缘切口。
2．眶上神经是三叉神经第1支（眼神经）的末梢支，它分布于额部的皮肤。在眉弓内、中1/3交界处，用手指触到切迹即为眶上神经出骨部。
3．将此两组神经分别游离后，再在眶上切迹（或者孔）部切开骨膜，用蚊式血管钳分别将两组神经于贴近骨面处夹紧并轻轻拉动，逐步缠绕血管钳将神经自眶内向外拖出，则神经可自较高部位拉断撕脱，另将远端神经在软组织中分出切断。
（三）颏神经撕脱技巧
颊神经出颊孔以后分为3支，其中2支布于同侧下颌中切牙至第1前磨牙的唇颊侧牙龈及下唇黏膜和皮肤；另1支布于颊部的皮肤，并在中线与对侧的同名神经吻合。颏神经撕脱术的适应证、禁忌证、术前准备、麻醉和体位与眶下神经撕脱术基本相同，不予赘述。
手术方法为于口腔内患侧前磨牙附近，切开唇颊沟黏膜及骨膜，分离至颏孔，解剖出该孔的神经束，轻轻拉动神经，因颏神经斜向上、后、外，不与下牙槽神经行程方向一致，难以拉出，只能撕脱一小段，随后缝合黏膜伤口。此种手术的术后效果不甚理想，所以多数情况下不做颊神经撕脱术，而做下牙槽神经撕脱术，或者同时做这两段神经的撕脱术。
本手术的术中注意要点和术后处理无特殊要求，主要并发症为患侧下唇长期麻木，一定要明确告知患者。
（四）下牙槽神经撕脱技巧
适应证
1．确诊为原发性三叉神经痛，定位于下牙槽神经者，在用药物治疗和其他治疗无效的情况下，则进行下牙槽神经撕脱术。
2．原发性三叉神经痛，确定有几支（含下牙槽神经）疼痛症状并存者，在进行其他末梢支撕脱术的同时，进行下牙槽神经撕脱术。
禁忌证
1．病程较短、疼痛较轻者，先给予保守治疗，暂不予手术。
2．对于病原因素存在于神经高位者，不宜进行手术。
3．定位不准确或定性不明确者，不宜手术。
麻醉方法
局部阻滞麻醉
手术体位
取仰卧位或者半卧位。
术前准备
同眶下神经撕脱术。
手术技巧
手指扪得磨牙后三角，在下颌支前缘内侧做纵切口，长约3cm，切开黏膜，沿下颌支内侧骨面分离，显示下颌小舌，在其后上方可以发现索状的神经束再以两个血管钳分别夹住神经束的上下端后剪断，上端结扎，下端轻轻牵拉扭转，拉出尽可能长的一段神经，然后缝合伤口。
术后处理
1．口内、外伤口所放置的引流条，在术后24～48h拔出。
2．口内、外伤口于术后6～7日拆线。
3．对于出现“痕迹反应”的患者，要进行对症处理，疼痛会逐渐减轻或者消失。
4．术后应用抗生素，防治伤口感染。
注意事项
1．口内切口、翼颌间隙入路法，同时撕脱下牙槽神经、舌神经和颊神经时，由于切口暴露较差，容易出血。因此，要加大切口，将神经和血管细心分开，注意止血，并放置引流条。
2．有的病例，在做下牙槽神经撕脱术时，同时行颊神经撕脱术。对于颊孔已显露，下颌角部开窗后下牙槽神经也显露的患者，要尽可能将二者之间的一段神经全部抽除。
（五）下颌神经高位多支切断撕脱技巧
适应证
1．原发性三叉神经痛，确定下颌神经有几支疼痛症状并存者，则进行下颌神经高位多支切断撕脱手术。
2．原发性三叉神经痛，确定为下牙槽神经疼痛者，在进行下牙槽神经切断撕脱的同时，对于舌神经，特别是颊神经进行切断撕脱手术。
3．原发性三叉神经痛，既往仅行下牙槽神经切断撕脱取得暂时疗效后疼痛复发者，则进行舌神经和颊神经切断撕脱手术。
4．确诊为原发性三叉神经痛，定位于下颌神经所属分支者，在用药物治疗和其他治疗无效的情况下，则进行下颌神经高位多支切断撕脱手术。
禁忌证
同前。
麻醉方法
1．经健侧鼻腔气管内插管全麻者，要采用带气囊的导管或者用长纱布条填塞咽腔，防误吸和利于吸出气管、支气管内的分泌物或者血液。
2．局部麻醉者，2％利多卡因局部阻滞麻醉，采用患侧卵圆孔麻醉，切口处局部浸润麻醉。
手术体位
1．口外切口取仰卧位，头偏向健侧。
2．口内切口取半卧位。全麻时，取仰卧位。
术前准备
1．全麻下的患者，术前要做好全身检查，了解心、肺、肝、肾的功能。
2．对于从口内进路施行手术的患者，术前要洁牙、清洁口腔，治疗牙源性感染灶。
3．对于年轻或者绝经期妇女，出现面部疼痛，术前要认真加以鉴别诊断，要排除精神因素所引起的疼痛。
4．对于面部发作性剧痛范围较广的患者，分清主次，做好术前的准确定位。
5．详细询问病史，认真进行定位检查，弄清是原发性还是症状性的三叉神经痛，为手术提供依据。
手术技巧
1．采用口内径路法，于下颌骨升支前缘（或者翼下颌韧带外侧）做垂直切口，切口长5cm。黏膜切开后用手指在升支内侧与翼内肌深面之间进行钝性分离。
2．神经显露后，顺着神经干的近心端方向寻找卵圆孔，在颅底近卵圆孔外口处高位切断神经。钳夹已切断的神经干，向外牵拉，而后对舌神经、颊神经分别向远心端分离进行部分切除及撕脱。
术后处理
1．术后应用抗生素，防治伤口感染。
2．口内伤口放置的引流条，于术后24～48h抽出。
3．对于全麻患者，术后当日要严格观察生命体征，特别要保持呼吸道通畅。
注意事项
1．口内径路法视野小而深，手术操作有一定难度，一旦损伤血管，就会发生大出血使手术难以进行。因此，在伤口深处操作时，要特别注意保护上颌动脉和位于下颌神经外后方的脑膜中动脉。
2．口内径路法常遗漏分出较早的颊神经，术后易致下颌神经痛的复发。对此，于下颌骨升支前缘解剖出颊神经的下支后向上分离到翼外肌下缘切断该神经。
（六）上颌神经高位切断撕脱技巧
适应证
1．为了提高眶下神经撕脱术的治疗效果，在上颌窦内对眶内段以及眶外段神经的撕脱，其手术效果远较比眶下神经撕脱好。
2．颌内三叉神经感觉根切断术治疗效果较好，但仍具有较高的复发率和较严重的术后并发症。
3．适应证与下颌神经高位多支切断撕脱术基本相同，只是将其中的下颌神经改为上颌神经。
4．将下颌神经高位多支切断撕脱术改为上颌神经高位切断撕脱术。
禁忌证
同下颌神经高位多支切断撕脱术。
麻醉方法
