（第一节）口腔部解剖
口腔是消化系统的起始部，其前壁为上、下唇，侧壁为颊，上壁为腭，下壁为口底。向前经口唇围成的口裂通向外界，向后经咽峡与咽相通。口腔可分为口腔前庭和固有口腔。前者是位于上、下唇和颊与上、下牙弓和牙龈之间的间隙，后者位于上、下牙弓和牙龈所围成的空间，其顶为腭，底部（口底）由黏膜、肌和皮肤组成。
一、唇与颊
口唇构成口腔的前壁，分为上、下唇。两唇之间的裂隙称口裂，其两侧结合处称口角。上唇的外面正中线上有一纵行的浅沟称为人中，是人类特有的结构，昏迷病人急救时常在此处进行针刺或者指压刺激，促使病人苏醒。
颊构成口腔的两侧壁，与上唇之间的浅沟为鼻唇沟。
二、腭
腭构成固有口腔的顶。其前2/3为硬腭，主要由骨腭为基础，覆盖黏膜而成。软腭后部斜向后下，称腭帆。腭帆后缘游离，中央有向下的突起称腭垂。腭垂的两侧有两对黏膜皱襞分别连于舌根和咽的侧壁，前方的一对称腭舌弓，后方的一对称腭咽弓。两弓间的窝称扁桃体窝，内容纳腭扁桃体。腭垂、两侧的腭舌弓与舌根共同围成咽峡，是口腔与咽的分界线。
三、舌
舌位于口腔底，是一肌性器官，具有感受味觉、协助咀嚼和吞咽食物以及辅助发音等功能。舌的构造舌主要以骨骼肌作基础，表面覆以黏膜而成。舌参与语言、咀嚼、吞咽及味觉等功能活动，具有重要的生理功能。
（一）舌的解剖层次
1．上面。舌的上面又称舌背，以“”字形的界沟分界，将舌分为前2/3与后1/3两部。界沟尖端有盲孔，为胚胎甲状舌管的咽端遗迹。此管如未消失，可形成甲状舌囊肿。舌前2/3位于口腔，称为舌体；舌后1/3为舌根，构成咽前壁。舌背黏膜粗糙与舌肌紧密相连。
舌体背部的黏膜遍布乳头，分以下4种。
（1）丝状乳头：数目最多，体积甚小、呈白丝状，司一般感觉。
（2）菌状乳头：数目较少，色红、菌状，分散在丝状乳头之间而稍大些，有味蕾，司味觉。
（3）轮状乳头：一般为7～9个，排列在界沟的前方，体积最大，呈圆轮状，四周有深沟环绕，沟内有味蕾，司味觉。
（4）叶状乳头：为5～8条并列皱襞，位于舌侧缘后部，含味蕾，司味觉。易患叶状乳头炎。
舌根部的黏膜则无乳头，有许多结节状淋巴组织，称为舌扁桃体。但不要误认为肿瘤。
2．下面。下面又称舌腹，黏膜薄而平滑，移行到舌下区，正中黏膜皱襞为舌系带。舌系带过短或者附着过前时，常造成婴儿吸吮困难，及言语吐字不清，需行手术治疗。舌系带两侧各有一条黏膜皱襞名伞襞，向前内方行至舌尖。左右伞襞与舌系带间的三角区内，有舌神经及舌深动、静脉穿行。它们近舌腹部黏膜，以舌静脉最浅，清晰可见。术中须防损伤。舌系带根部的两侧各有一小黏膜隆起，称舌下阜，是下颌下腺与舌下腺大管的开口处。舌下阜的后外方延续为舌下襞，其深面埋舌下腺。
3．中间层。舌中间层为横纹肌，分为舌内肌和舌外肌两部分。舌内肌起止均在舌内，分为舌上纵肌、舌下纵肌、舌横肌及舌垂直肌。肌纤维纵横交织，收缩时改变舌的形态。舌外肌主要起自下颌骨、舌骨、茎突及软腭而止于舌，分别称为颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌及舌腭肌，收缩时依肌肉纤维的方向变换舌的位置。
（二）舌淋巴回流的特点
舌的淋巴管极丰富，主要起于黏膜下层及肌层内，一部分回流到颏下或者颌下淋巴结，另一部分或者全部最终汇入在二腹肌后腹与肩胛舌骨肌之间，沿颈内静脉排列的颈深上淋巴管，其最上的为颈二腹肌淋巴管，最下的是颈肩胛舌骨肌淋巴结。一般规律为，愈近舌尖的淋巴管，其注入颈深上淋巴结的部位愈低；愈近舌根者，其注入的部位愈高。
具体来说，舌的淋巴引流可分为4组。
1．舌尖淋巴管。大部分至颏下淋巴结，另一部分至颈肩胛舌骨肌淋巴结。
2．舌前2/3的外侧淋巴管。一部分至颏下淋巴结，另一部分引流到颈深上淋巴结（特别是颈总动脉分叉处的淋巴结）。
3．舌中央淋巴管。一部分至颌下淋巴结，而近正中者可交叉到对侧颌下；另一部分到颈深上淋巴结。
4．舌后1/3的淋巴管。引流至两侧颈深上淋巴结。
（三）舌的血运及神经支配
舌由舌动脉供血，舌根尚有咽升动脉分支。舌静脉变易较大，除伴舌动脉而行之外，尚有舌下神经伴行静脉，都注入舌静脉。
舌前2/3的感觉由舌神经传递，味觉由参与舌神经的鼓索味觉纤维支配；舌后1/3两侧的感觉及味觉是舌咽神经支配；舌根中部由迷走神经支配。舌的运动神经是舌下神经，但舌腭肌则是由副神经的延脑根，通过迷走神经的咽支支配。
四、牙
牙嵌于上、下颌骨的牙槽内，分别排成上、下牙弓。
1．牙的形态。牙分为牙冠、牙颈、牙根三部分。暴露于口腔内的牙冠，色白而光泽；嵌于牙槽内的称牙根；介于牙冠与牙根之间的部分被牙龈包绕，称牙颈。
牙的内部空腔称牙腔，位于牙根内的称牙根管，与牙槽相通。牙腔内有牙髓，其中富含有血管和神经，当牙髓发炎时，可引起剧烈的疼痛。
2．牙的构造。牙主要由淡黄色的牙质构成，牙冠表面覆有一层白色光泽的釉质，牙根与牙颈表面覆有一层黏合质。牙龈、牙周膜和牙槽骨共同构成牙周组织，对牙有保护、支持和固定作用。
3．牙的名称及萌出时间。人的一生中有两套牙发生。人出生后，一般在6个月左右开始萌出乳牙，3岁左右出齐，共20个。乳牙分切牙、尖牙和磨牙。6岁左右乳牙开始脱落，更换成恒牙，在12～14岁出齐。恒牙分为切牙、尖牙、前磨牙和磨牙。第三磨牙萌出较晚，有些人到成年后才萌出，称迟牙，甚至终生不萌出，成人恒牙有28～32个。
4．牙的排列与牙式。牙呈对称性排列。临床上为了记录牙的位置，以被检查者的方位为准，用“+”记号记录牙排列形式称牙式，并用罗马数字Ⅰ～Ⅴ表示乳牙，用阿拉伯数字1～8表示恒牙。
五、口腔腺
口腔腺是开口于口腔的各种腺体的总称。口腔腺分大、小两类，能分泌唾液。小唾液腺包括唇腺、颊腺等。大唾液腺包括腮腺、下颌下腺和舌下腺三对。
腮腺为三对大唾液腺中最大的一对，整体略呈三角楔形，居外耳道的前下方。腮腺管发自腮腺的前缘，在颧弓下一横指处向前越过咬肌表面，最后穿颊肌，开口于上颌第二磨牙牙冠相对的颊黏膜上。
下颌下腺位于下颌体的深面，略呈卵圆形，腺管开口于舌下阜。舌下腺位于舌下襞的深面，腺管开口于舌下阜与舌下襞。
（张春萍靳鹏程王文一）
（第二节）实用口腔疾病手术技巧
一、牙拔除术技巧
（一）普通拔牙术技巧
适应证
1．牙外伤。如牙根折断且折断线与口腔相通，难以治疗利用者。
2．龋病。牙体严重广泛的龋坏而不能有效治疗利用者。
3．牙周病。晚期牙周病，牙周骨组织已大部分破坏，牙齿极为松动者。
4．隐裂牙。牙根纵裂及创伤性磨牙根折者。
5．根尖病。根尖周围病变，不能用根管治疗，根尖切除等方法治愈者。
6．牙内吸收。髓腔壁吸收过多或者穿通者。
7．埋伏牙引起邻牙疼痛或者牙根吸收时，在邻牙可保留的情况下可拔除。
8．阻生牙。常发生冠周炎或者引起邻牙牙根吸收、龋坏者。
9．额外牙。使邻牙迟萌或者错位萌出、牙根吸收或者导致牙列拥挤者。
10．融合牙及双生牙。如阻碍其继承恒牙的萌出，应拔除。
11．滞留乳牙。影响恒牙萌出者拔除，成人牙列如下方恒牙先天缺失或者恒牙阻生未萌者保留。
12．错位牙致软组织创伤且不能用正畸方法矫正者。
13．治疗需要或者骨折累及的牙。
禁忌证
1．口腔颌面部感染急性期、恶性肿瘤放疗照射区内患牙、长期抗凝药治疗、长期接受肾上腺皮质激素治疗、神经精神疾患等。
2．高血压。血压＞21.3/13.3kPa（160/100mmHg）者需拔牙时，应在监护或者内科医师合作下进行。
3．血液系统疾病。血红蛋白80g/L，血细胞比容在0.30以下贫血者；急性白血病；恶性淋巴瘤；原发性血小板减少性紫癜急性期。
4．糖尿病未予控制，病情严重者。
5．心脏病。有近期心肌梗死病史者；近期心绞痛频发者；心功Ⅲ～Ⅳ级或者有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状者；心脏病合并高血压，血压24/14.7kPa（180/110mmHg）者；有Ⅲ度或者Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，阿-斯综合征病史者。
6．甲亢静息脉搏，100次/分。基础代谢率，＋20％。
7．急性肝炎期间、肾病、各类急性期间。
8．妊娠及月经期。
麻醉方法
局部浸润麻醉。
手术体位
患者多采用坐位。拔上颌牙时，患者上颌牙平面约与地面成45°。拔出下颌牙时，患者上颌牙平面与地面平行。
术前准备
特殊准备：拍摄患牙X线片。
手术技巧
洗手并消毒，戴无菌手套；仔细分离牙龈，挺松牙齿，安放拔牙钳，夹紧牙齿，以钳不易滑动为宜，牙钳夹紧后，分别应用摇动、扭转和牵引的方式拔牙。
术后处理
1．拔牙创口表面置消毒纱布棉卷并嘱患者咬紧20～30min后弃去。
2．有出血倾向者应观察30min后不再出血方可离院。
注意事项
1．拔多个牙出现牙龈缘游离外翻时，应予缝合。
2．过高的牙槽中隔、骨或者牙槽骨壁应予修整。
3．拔牙应用手指垫以纱布或者棉球做颊右侧向压迫使之复位。如有牙槽骨壁折断应压迫复位。骨折片已游离并与骨膜脱离者，应去除。
4．拔牙后检查拔除的牙是否完整，牙根数目是否符合，牙龈有无撕裂，如有应予缝合，用牙匙探查牙槽窝，有无异物或者肉芽肿等，应及时刮除。
（二）牙根拔除技巧
适应证
1．根尖病变较大，已有感染或者可能为病灶的残根。
2．指由于拔牙或者外伤造成的牙根折断。
术前准备
拍摄X线片以确定断根的部位、数目、大小、深浅、拔除时的阻力部位、断根斜面情况及与四周组织的关系等。
麻醉方法
局部浸润麻醉。
手术体位
患者多采用坐位。
手术技巧
1．高位断根
（1）根钳取根法：适用于折断线在牙颈部、牙根断面略高于牙槽嵴或者与其平齐的情况。根钳钳喙尽量向牙根方向推进，可先用骨凿或者牙挺楔入牙根与牙槽骨之间增隙，使钳喙的尖端推进至牙槽嵴平面下方少许，夹持更多牙根以避免根钳滑脱或者牙根夹碎。
（2）根挺取根法：适用于折断线在牙根1/2处至牙槽嵴平面之间。
将挺喙插入断根根面与牙槽骨骨板之间，以牙柄间隔或者腭侧骨板为支点。开始时以楔力为主，尽量将挺喙向根尖方向推进，再施以旋转力，扩大牙槽窝，牙根松动后，配合撬力使之脱位。
2．低位断根。常用的拔除方法有根尖挺取根法、根管扩大针取根法、根间中隔法和翻瓣去骨法。下面介绍根管扩大针取根法。用根管扩大针或者探针插入根管内，反复加力捻转摇动，使牙四周膜纤维断裂，牙根松动，用根管扩大针将断根带出。
3．多根牙根分叉上方断根。将刀样凿刃置于与根分叉相对的牙根断面上，以锤敲击，使各根之间的连接部分断开，然后逐一拔除。
4．进入上颌窦内的断根。拔除法若操作不当，误将牙挺或者骨凿置于牙根断面上，易将断根推入上颌窦内，此时应暂停手术，充分止血后拍摄X线片，选择不同手术方法。
（1）翻瓣去骨法：适用于牙根穿出牙槽窝底壁，但尚未穿破上颌黏膜进入上颌窦窦腔，X线片显示牙根无较远移位的病例。于断根颊侧做角形瓣或者梯形瓣，暴露开凿除颊侧骨板，直至牙槽窝底。
（2）冲洗法：适用于牙根已穿破上颌窦黏膜、完全进入上颌窦窦腔内，X线片显示牙根有较大移位的病例。翻瓣去骨后，适当去除上颌窦底壁骨板，扩大上颌窦与口腔之间的穿孔，以便断根能被顺利冲击。用无菌液向远中方向冲洗上颌窦上壁，利用冲洗液反流的冲力将断根带出。每次冲洗后，均嘱患者将冲洗液吐于事先准备好的器械盘内，仔细检查，直至找到断根为止。
术后处理
1．上颌窦黏膜穿孔者应嘱患者2周内不要用力鼓气、擤鼻，给予1％氯麻液或者麻黄碱点鼻，以减轻鼻腔充血，保持鼻腔上颌窦开口的通畅，有利于窦内分泌物的引流，减少上颌窦炎的发生。
2．行翻瓣去骨术后应用抗生素预防感染。
注意事项
1．上颌骨去骨时，注意避免损伤鼻底和上颌窦底；下颌骨去骨时，应托住其下颌，避免凿骨时出现下颌关节脱位。注意避免损伤下颌管和颏孔。
2．取下颌第三磨牙舌侧根时，根挺应避免向舌侧用力过猛，避免穿破舌侧骨板将断根推入翼颌间隙。
3．断根拔除前需做好充分的准备工作。
4．根挺插入点必须位于牙根根面和牙槽骨之间，切忌误置于牙根断面。
5．翻瓣去骨法设计瓣的切口之下应有骨的支持，避免缝合处塌陷导致伤口裂开。
（三）下颌阻生第三磨牙拔除技巧
适应证
异常萌出且本身患有牙体或者牙周疾患，影响健康邻牙者均应拔除。
术前准备
1．口外检查颊部有无红肿及软硬度，下颌下及颈部有无淋巴结肿大，下唇有无麻木或者感觉异常。
2．口内检查有无张口困难，第三磨牙阻生情况及有无炎症，必要时进行全口牙齿及口腔黏膜等检查。
3．X线片检查，常规拍摄第三磨牙根尖片。
禁忌证
急性炎症期应暂缓拔除或伴有全身系统性疾病者。
麻醉方法
常规下的下颌阻滞麻醉外，应在第三磨牙颊侧近中角及远中两点做黏膜下注射。
手术体位
拔牙时患者多采用坐位，患者下颌牙颌平面与地面平行。
手术技巧
1．在下颌支外斜线的舌侧做远中切口，颊侧切口从远中切口的末端向下至前庭沟上缘处，切开时应直达骨面，做黏骨膜全层切开。
2．翻瓣后用骨钻或者骨凿去骨，以牙在骨内的深度、倾斜度情况及根的形态等决定去骨量。冠部骨阻力解除后，依据牙根情况决定将牙劈开或者再除去部分骨质，以解除根部骨阻力。劈开时若牙的远中冠劈去，可试用薄而窄的双面凿从髓室底部将牙根分开再分别去除。常用正中劈开。置骨凿于正中发育沟处，骨凿长轴与牙长轴一致。
应用薄挺先挺出远中冠及牙根，后挺出近中冠及牙根。
术后处理
1．复杂阻生第三磨牙拔除后，常有肿胀、疼痛、开口困难、吞咽疼痛等现象。
2．术后可立即给予冰袋冷敷，并给予消炎、止痛药物。
注意事项
1．切口缝合、加压止血与普通拔牙相同。
2．对低位的复杂阻生第三磨牙，拔牙前应说明可能伤及下牙槽神经及发生下颌骨折断，需征得患者同意签署手术同意书。
3．劈开法或者去骨法产生的牙碎片或者骨碎片，应仔细检查并清除干净。
4．邻牙远中牙颈部，尤其是在有龋洞时，术后清除食物残渣及牙坏死组织等存留。
5．术中不要暴力去骨劈开，以避免舌侧骨板和下颌体意外骨折。
6．去骨后若有锐利骨缘，以咬骨钳及骨锉修整。
7．术后探查有无肉芽组织并予刮除。拔除阻生第三磨牙后，尤其是低位者，将与牙龈相连的牙囊遗留去除。
8．术后应将扩大的牙槽窝压缩复位。
（四）上颌阻生第三磨牙拔除技巧
适应证
1．压迫第二磨牙，产生龋坏或者疼痛。
2．与邻牙近中面间经常有食物嵌塞。
3．牙本身龋坏。
