（3）间接检眼镜应用非常熟练、异物定位非常准确者，可以在异物所在部位取出非磁性球壁异物。
2．经玻璃体手术途径取出异物的原则和程序
（1）伴有严重玻璃体出血和屈光间质不透明的眼内异物均应采用玻璃体手术途径取出。
（2）后极部视网膜前和球壁内的异物、眼内非磁性异物应通过玻璃体手术途径取出。
（3）有严重并发症，如视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变、视网膜脉络膜损伤，有明显的远期牵引视网膜脱离潜在危险的眼内异物均应通过玻璃体手术途径取出。
（4）玻璃体手术采用标准的三通道闭合式玻璃体切除手术。必须建立灌注和眼内照明。
（5）如有晶状体浑浊应先将晶状体切除。
（6）切除玻璃体积血。在切除玻璃体的过程中有小异物可随时经常规的巩膜切口钳夹取出。
（7）假如异物体积大到必须扩大切口才能取出时，应先完成眼内全部操作，最后扩大切口取出异物，减少并发症发生。
（8）黄斑和视盘四周异物只伤及视网膜时，在异物四周行2～3排激光光凝，可暂不做视网膜切除取出异物。
（9）凡异物伤及脉络膜都应行异物四周的视网膜切除，伤处四周留出1～2mm的隔离带，即使黄斑和视盘四周也不例外。
（10）视盘黄斑以外，凡有视网膜和脉络膜损伤均应行异物四周的视网膜切除。切除后的视网膜残缘实施激光光凝封闭。
（11）合并视网膜脱离者，按开放眼球伤视网膜脱离手术原则处理。
（12）眼内充填物可依据病情的需要和术者的经验来选择长效气体或者硅油。无视网膜脱离发生和未行视网膜切除眼不必要长期的充填物。
术后处理
1．术后要及时嘱患者不要用力挤眼，尽可能地避免头部震动，避免用力咳嗽，必要时给予镇咳药。
2．注意观察全身及眼部情况，敷料有无松脱、移位、渗血、渗液、术后疼痛等，如患者反映术眼剧痛，伴恶心、呕吐及其他特殊情况，应及时报告医生，是否有眼内压增高或者术后感染。
3．注意避免患者便秘。特别要避免交感性眼炎的发生。
4．护理内容
（1）全身麻醉术后未清醒的患者，取去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，清醒后取交替卧位，卧床休息，减少头部转动。
（2）床边备好吸痰机、开口器、压舌板等急救物品。
（3）开放点眼，动作轻柔、不要按压眼球，嘱患者闭目休息，减少眼球转动，保持患眼清洁，避免强光刺激。
（4）患者对双眼包扎，会产生烦躁、恐惧不适感，应及时向患者解释，分散其注意力，如讲故事，说笑话等。避免患者抓脱敷料及碰撞患眼，敷料松脱应及时处理。避免低龄患者哭闹，必要时使用镇静剂。
（5）注意保暖、预防上呼吸道感染。
注意事项
1．协助患者更衣、洗漱、进餐、盖被等，室内挂上窗帘，保持安静避光。
2．饮食方面注意加强营养，宜清淡高维生素饮食，忌食刺激性食物，协助完善相关检查。如搬运患者做检查、摄片时应尽量避免头部震动，避免眼再出血或者组织损伤。
3．术前更换好清洁衣服，穿对胸结扣的衣服为宜，避免术后脱衣时碰伤眼睛，若眼内异物为磁性须行磁吸术，要避免患者带手机、手表等物入手术室。
三十四、眼科激光手术技巧
（一）视网膜光凝术
适应证
1．重度非增殖性糖尿病性视网膜。
2．视网膜裂孔合并裂孔瓣；视网膜裂孔四周合并约1个视盘直径范围的视网膜下液。
3．增殖性糖尿病视网膜病变，特别是高风险增殖性糖尿病视网膜病变：①视乳头新生血管面积1/3视乳头面积或者存在玻璃体出血或者视网膜前出血；②玻璃体出血、视网膜前出血伴任何新生血管。
术前准备
1．充分散大瞳孔。
2．准备好激光器。
3．向患者或者家属解释激光光凝治疗的目的、方法、安全性及可能的并发症，征得同意并签署知情同意书后方能进行。
麻醉方法
眼球表面麻醉。
手术技巧
1．安放三面镜或者检影镜等角膜接触镜，镜内放入少量甲基纤维素等透明黏弹剂。
2．蓝色、绿色、黄色、红色和近红外波长的激光均可以用于封闭视网膜裂孔。
3．光斑大小为200～500μm，曝光时间可为0.2～0.5s，开始时所用的功率较低，依据视网膜的光凝反应逐渐增高，至视网膜出现白色反应。
4．光凝的光斑略重叠，围绕裂孔四周1～2排。
5．撤下接触镜。结膜囊内滴入抗菌药物滴眼液。
术后处理
注意视网膜裂孔封闭状况，术后定期检查眼底。
注意事项
1．儿童视网膜裂孔可在全身麻醉下使用间接眼底检查镜激光光凝封闭裂孔。
2．激光功率过高，会产生过强的白色反应，可以导致光凝部视网膜坏死，形成新的视网膜裂孔，或者导致玻璃膜穿通，形成视网膜下新生血管膜。
（二）YAG激光虹膜切除术
适应证
1．先天性小眼球合并早期闭角型青光眼等。
2．早期原发性闭角型青光眼，包括急性闭角型青光眼临床前期、前驱期、缓解期。
3．睫状环阻塞性青光眼对侧眼。
4．混合性青光眼。
5．手术周边虹膜切除术后虹膜缺损区的色素膜残留。
6．无晶状体眼虹膜与玻璃体粘连。
7．眼内硅油引起的瞳孔阻滞。
8．前房角关闭不超过180°的慢性闭角型青光眼。葡萄膜炎所致的瞳孔闭锁，而引起的继发性闭角型青光眼。
禁忌证
1．周边前房极浅的患眼。
2．角膜水肿或者浑浊的患眼。
术前准备
1．向患者解释激光治疗的目的，征得合作，并请患者签署知情同意书。
2．术前检查视力、眼压、裂隙灯显微镜检查眼前节、前房角、眼底和视野等检查，以便了解病情，明确诊断。
3．激光治疗前滴用2％毛果芸香碱滴眼液，每日3～4次，以便使瞳孔缩小，虹膜展平、变薄，易于激光穿透虹膜。
4．准备治疗用的接触镜和激光机。进行虹膜周边切除的激光机可有氩离子激光机或者YAG激光机。
麻醉方法
眼球表面麻醉。
手术技巧
1．虹膜切口一般选择在10～11点或者1～2点方位的虹膜周边部。
2．结膜囊滴入表面麻醉滴眼液后，安放角膜接触镜。
3．常用的操作技巧
（1）YAG激光参数：每脉冲4～10mJ，利用电离效应对虹膜光爆破切除。孔洞闭合少，出血略多。
（2）氩离子激光参数：时间0.1～0.2s，功率800～1000mW，光斑50～100μm，击射次数30～50次。利用热效应切除虹膜。
（3）氩激光和Nd：YAG激光机联合应用：适用于炭黑虹膜。可减少虹膜出血，孔洞闭合及眼内炎症反应。
术后处理
1．术后1h复查眼压。眼压超过30mmHg，则加用全身降压药。以后依据需要定期复查眼压。
2．术后1～2个月复查前房角，除外高褶虹膜综合征，注意虹膜孔洞有无关闭。
3．滴用糖皮质激素滴眼液，每10min1次，共6次。以后每日4次，持续7～10日。以后逐渐减量。
注意事项
1．术后视力短暂减退，一般术后1h后能恢复。
2．暂时性角膜浑浊。由于激光冲击波影响角膜内皮所致。一般能变为清亮。术中所用的激光能量太高，或者前房过浅的患者中容易发生。将镀有抗反射膜的Abraham接触镜安放于角膜表面，以利虹膜聚焦及减少角膜损伤。
3．术后虹膜炎。继发性青光眼者反应为重，可以采用眼部滴用糖皮质激素滴眼液来处理。
4．术后眼压可能会暂时升高，一般激光治疗后1～2h达到高峰，数小时后下降。少数病例需用口服甘油、乙酰唑胺，必要时静脉滴注20％甘露醇来处理。激光治疗前滴用溴莫尼定滴眼液或者阿可乐定滴眼液可减少激光治疗后眼压升高的情况。
5．术后前房积血。采用YAG激光机时较为多见。在击射部发生出血，如果出血量少，可用接触镜轻压眼球即可止血。
6．术后晶状体浑浊。在激光治疗时，虹膜孔相对应晶状体前囊下可产生局限性变白，可能为永久性，也可吸收变为清亮。
7．术后激光口关闭，在继发性青光眼中多见，主要发生在应用氩激光的病例中。
（李元彬刘丽梅闫桂刚姜鹏飞代秀玉王新乔东长霞）
