2．平行角膜缘方向外加压。裂孔标记和冷凝后，于裂孔前后用4-0至6-0双针涤纶线平行角膜缘方向进针，作h字缝线，进针部位距裂孔前后缘分别2～3mm。外加压物最好选择硬脑膜或者人造硬脑膜、自体润筋膜、巩膜等物质。将外加压物作成卷厚度2mm，宽度和长度依据裂孔大小决定。针在巩膜内行走3～5mm，每对针之间相距2～3mm。
注意事项
1．手术失败最常见的原因是硅海绵选择不当或者固定不好，未完全垫压起裂孔。可采取裂孔定位前放出视网膜下液或者放置硅海绵缝线结扎一环后观察眼底裂孔是否顶压完全，待顶压满意后再扎紧缝线。
2．外加压的物质中硅海绵可塑性大于硬脑膜，硬硅胶块的可塑性最小。外加压物在眼底显示高度不够时，应增加两侧缝线的宽度并用力结扎缝线。
3．硅海绵和硬脑膜使用前最好在抗生素溶液中浸泡几分钟，以减少细菌污染的可能。
（二）视网膜下液引流技巧
当视网膜脱离较浅时，环扎术或者外加压术后裂孔位于脊上，裂孔四周无视网膜下液时可以不引流视网膜下液。
适应证
视网膜脱离较高，作了巩膜环扎或者外加压后，裂孔部仍有较多视网膜下液，影响裂孔与脉络膜闭合，此时应做视网膜下液引流术。
术前准备
观察眼底选择放液部位。
麻醉方法
局部麻醉。
手术技巧
1．观察眼底，选择放液部位。为避免损伤涡静脉，最佳放液部位应选在内、外直肌上下缘和上、下直肌的下方斜线区内，尽可能选在视网膜脱离最高处。鼻侧放液较颞侧安全，下方放液较上方安全。
2．巩膜上作一个3mm长垂直向切口，直至暴露脉络膜。切口两端可预置一对褥式缝线，待放液后关闭切口用。
3．用电解针头或者电凝针头穿通脉络膜。注意选择长度合适针头，避免伤及视网膜。
注意事项
1．放液不成功常因为针头未垂直巩膜穿通造成“活门”效应，可调整方向重新穿刺，或者另选穿刺部位。也可因巩膜和脉络膜较厚，未完全穿通，此时可用稍长些的针头。眼压低时放液不易成功，可缩紧环扎带增加眼内压，或者用组织镊夹住放液口两侧的巩膜，再行穿刺。
2．穿刺部位发生脉络膜出血时，先收紧放液口缝线，并缩短环扎带使眼内压升高，待出血停止后另作放液切口。
3．放液口过大，放液速度过快时可造成视网膜嵌顿。一旦发生视网膜嵌顿，应对嵌顿区进行冷凝，再用硅海绵外加压，使眼内产生较高的脊。
4．穿刺用力大时可造成视网膜穿通，部分患者可在穿刺部位对应的视网膜上发现视网膜出血，处理同视网膜嵌顿。
二十四、巩膜冷凝、巩膜环扎技巧
适应证
1．无晶状体眼或者人工晶状体眼视网膜脱离。
2．视网膜脱离尚未发现裂孔。
3．巨大裂孔性视网膜脱离。
4．视网膜脱离合并严重的增殖性玻璃体视网膜病变。
5．多发性视网膜裂孔超过两个象限，或者位于相对的两个象限，或者1个裂孔合并两个以上象限的视网膜赤道部变性。
麻醉方法
局部麻醉。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
1．裂孔标记和冷凝后，于四条直肌间的巩膜赤道部用4-0白色丝线或者涤纶线平行角膜缘进针，作h字形缝线。
2．用2.5～3.5mm宽的环扎带从肌肉下方穿出，并穿过赤道部的预置线。
3．用3％涤纶线将环扎带交叉后结扎，也可将环扎带两端插入环扎带袖套内。
4．用止血钳夹住环扎带两端稍稍缩短环扎带。
5．视网膜下液多时行视网膜下液引流。放液后裂孔出现“鱼嘴现象”或者环扎脊上出现视网膜皱折提示环扎过紧，可稍放松环扎带，仍不缓解时眼内注入空气。
6．环扎带应位于赤道部，未能顶压裂孔时应做额外的硅海绵外加压。注意不要在一个象限内作两个相邻的外加压，以避免两个相邻外加压物之间的视网膜形成新裂孔，存在两个裂孔时，可一个裂孔通过环扎带加压，另一个靠中心的裂孔联合硅海绵外加压。
7．关闭结膜切口前，先用生理盐水或者抗生素溶液冲洗结膜囊，再用5％丝线圆针作结膜间断缝合，注意不要把tenon囊当作结膜缝合。
注意事项
1．环扎带位置偏后，同时压迫上方或者下方两条涡状静脉，可产生“眼前段缺血”，表现浅前房、脉络膜脱离和虹膜水肿等，延迟视网膜下液的吸收。发生后应探查环扎带位置，重新调整。
2．缩短环扎带也可在放液后进行。保持眼压20～30mmhg，眼压过低时可注入适量生理盐水或者消毒空气。不要过分缩短环扎带，正视眼环扎带缩短长度最多不超过15mm。
二十五、闭合式玻璃体切除术技巧
适应证
1．眼前节段病变。①恶性青光眼。②角巩膜裂伤合并玻璃体嵌顿，同时损伤晶体时，可一并切除。③伴晶体混浊或者后发障的穿透性角膜移植术，同时行混浊晶状体切除。④晶体后脱位或者半脱位。⑤晶状体手术并发玻璃体外溢，用切割头切除嵌在伤口处及前部玻璃体，避免晚期并发症，如黄斑囊样水肿、牵拉性视网膜脱离等。⑥无晶状体眼瞳孔阻滞性青光眼。⑦葡萄膜炎并发性白内障，要求清除全部晶状体物质。⑧修正植入的后房型人工晶体的位置，或者缝合固定后房型人工晶体。
2．眼后节段病变。①外伤及眼底病所致玻璃体出血。②眼内炎。③牵拉性视网膜脱离。④后极部裂孔视网膜脱离。⑤严重pvr视网膜脱离。⑥合并牵拉性视网膜脱离的糖尿病性增殖性玻璃体视网膜病变。⑦巨大裂孔视网膜脱离。⑧眼内异物合并视网膜脱离。⑨眼内寄生虫。⑩婴幼儿视网膜玻璃体病变。先天性异常合并视网膜脱离。黄斑前膜。脉络膜新生血管膜及视网膜下出血。
3．眼前后节段病变。①合并晶状体或者后囊混浊、葡萄膜炎及伴前pvr的视网膜脱离，均采取晶状体切除或者超声粉碎，联合玻璃体视网膜手术。②晶状体或者人工晶体后脱位联合人工晶体固定术等。此外，角膜混浊者尚可应用临时人工角膜作上述操作，最后联合穿通角膜移植术；以及诊断性玻璃体切除，葡萄膜肿物切除术时，需联合玻璃体手术。
术前准备
1．备玻璃体切除仪，具有灌注、吸引、切除、照明4个系统和眼内电凝、激光、气液交换、超声乳化白内障等装置。
2．备玻璃体切除手术器械1套，如巩膜穿刺刀、巩膜塞、玻璃体剪等，以及内眼手术显微器械及用物。
3．患者术前晚用1％阿托品眼膏散瞳，术前1h用5％新福林及前列腺素拮抗剂欧可芬点眼或者结膜下注射散瞳合剂。
麻醉方法
常规球周浸润麻醉。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
1．结膜切口。角膜缘后2mm环形切开球结膜。巩膜表面电凝止血。
2．直肌牵引线。一般同作上、下直肌牵引固定线；如拟做环扎，则四直肌均应包括。多数需做宽环扎，预置巩膜褥式缝线。
3．巩膜切口。首先放置灌注头，然后再做其他切口。位置应选择接近水平位的颞上、下及鼻上、下，但应避免伤及前睫状动脉。上方两器械切口间距不得小于120°（150°～170°适宜）。保留晶状体或者无晶状体眼的巩膜切开：平行角膜缘，以mvr刀垂直巩膜表面，向球心方向穿刺，至双刃部完全进入巩膜内，由瞳孔区可见止，抽出mvr刀。切口大小以mvr刀口最大径做切口长度。
4．灌注头放置及固定。做巩膜穿刺前，先行预置褥式缝线，垂直表面放灌注头，将预置之缝线于该头之两翼状部上结紧，打活结。向球心压该头，从瞳孔区检查确定灌注头之开口已全部进入玻璃体腔内，打开三通进入灌注液。
5．接触镜环（landers环）的固定。用细丝线缝合固定于3点及9点近角膜缘的浅层巩膜上。缝线结扎松紧适度。手持接触镜架不必固定。
6．导光纤维头及玻璃体切割头进入眼内。先插入导光纤维头，在瞳孔区见到后，再插入切割头，切割头的开口应朝向术者。因切口与各器械直径相等，进入切口较紧，略旋转该头较易进入，此时头的方向指向球心。多以左手持导光纤维，右手持切割头，但必要时可交换器械。
7．开始眼内操作。切除玻璃体，包括基底部；进行增殖膜的处理，气/液交换，激光封闭裂孔。必要时注入膨胀气体或者硅油。直接眼内电凝造孔，自造孔处视网膜下镊沿下膜走向分离视网膜下膜，松动后从造孔口处拉出视网膜下膜。气/液交换后，视网膜松解、完全平复选择膨胀气体留置；有视网膜僵硬者，硅油留置。
8．结束手术。取出眼内器械，缝合关闭切口。始终保持向眼内灌注气体或者液体，维持稳定的眼内压。结扎各对预置之巩膜缝线。最后在保持要求的眼压下，灌注切口的预置线打第一结并拉紧，取出灌注头，应无气或者油外溢，结扎缝线关闭切口。
9．缝合结膜切口。注射及涂消炎散瞳药物。
注意事项
1．叮嘱患者其取俯卧位，或者坐姿头低位，以利于气体对视网膜起支撑作用。
2．玻璃体切除术中，应密切观察病人的生命体征，特别是年老体弱及心血管疾患病人予心电监测，氧气吸入，必要时可含服心痛定10mg或者消心痛。
二十六、眼球取出术技巧
适应证
1．视力完全丧失有碍美容，患者坚决要求行眼球取出者。
2．角膜巩膜葡萄肿。
3．绝对期青光眼、眼压无法控制、疼痛无法减轻者。
4．严重的眼球萎缩。
5．眼球内恶性肿瘤。
6．眼球穿通伤合并有色素膜嵌顿，炎症反复加重，且有发生早期交感性眼炎者。
7．严重的眼球破裂伤、视力完全丧失，无恢复希望。
麻醉方法
表面麻醉，或者表面麻醉、结膜下浸润麻醉和球后麻醉。
球后麻醉的方法是：眼球转向鼻上方，用长约4cm的细长注射针头，在眼眶下缘中、外1/3交界处的皮肤或者下穹窿部刺入，针头指向眼球后略偏鼻上方，当针进到2.5～3.5cm深处，抽吸无回血时，即可注入2％普鲁卡因1.5～2mL（每毫升内加入1‰肾上腺素一滴）。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
1．沿角巩缘剪开球结膜。向后充分分离结膜下组织。如眼球较大，可再在鼻侧球结膜作一横的切口。
2．用斜视钩紧贴眼球钩出上直肌，靠近止端剪断。用同样方法，钩出和剪断外直肌和下直肌。
3．再用斜视钩钩出内直肌，用蚊式止血钳夹住其止端，然后靠近止血钳剪断内直肌。
4．利用夹住内直肌止端的止血钳提起眼球，向颞侧牵位。将眼球取出剪从鼻侧伸到眼球后面，触到视神经，尽量靠后剪断之。
5．将眼球牵出睑裂外，迅速将附着在眼球后面的软组织和两条斜肌剪断，取出眼球。用热盐水纱布塞入眼眶，压迫止血。
6．剪断视神经时，如将脉络膜剪破，残留在眼眶内的脉络膜有引起交感性眼炎的可能，必须取出。可在压迫止血后，用鼻镜或者斜视钩拉开球结膜切口和眼眶内软组织，找到黑色的脉络膜和白色的巩膜，用止血钳夹住，再以弯剪触及视神经后，尽可能多地剪断视神经，取出破碎的眼球壁。
7．取出盐水纱布，检查无出血后，用000号丝线连续缝合球结膜。结膜囊内填入油纱布卷，外盖纱布，并加压包扎。
术后处理
1．术后48h换药，轻轻取出油纱布，涂抗菌素眼膏。
2．隔日换药，6～7日拆线，用纱布和眼罩包眼，滴抗菌素眼药水。
3．1个月后装义眼。
注意事项
1．此手术由于术后为终身残愈，术前必须明确诊断，并经病人及家属签名同意手术，办理合法术前手续，方可进行手术。
2．眼球取出术能有效彻底地去除病源，解除痛苦。
3．术中应细心操作，保持完整取出眼球，眼球内恶性肿瘤应尽量多剪除一段视神经。
4．术后需加压包术眼48h，术后1周拆线，术后12日可装义眼。
二十七、眼内容剜出术技巧
适应证
此方法用于无复明可能的眼外伤、绝对期青光眼、眼球萎缩、眼球缺如、角巩膜葡萄膜肿、眼内恶性肿瘤、角膜穿孔等。
术前准备
1．了解患者的心电图、血压、呼吸、脉搏、血糖并解释手术的目的和方法，以及术后的效果。
2．术后可能出现的情况针对性的给予安慰、鼓励、开导，指导病人与医生配合，以最佳的心理状态接受治疗和护理。
麻醉方法
全麻，球后神经阻滞麻醉。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
沿角膜缘环形剪开球结膜并分离结膜及筋膜组织至赤道部；剪除角膜，彻底清除球内容物，5％碘酒烧灼巩膜瓣内壁，生理盐水冲洗，止血彻底，间断缝合巩膜筋膜组织及球结膜。结膜囊内放置油纱条，闭睑，绷带加压包盖术眼。
术后处理
常规应用抗生素。
注意事项
1．此手术由于术后为终身残愈，术前必须明确诊断，并经病人及家属签名同意手术，办理合法术前手续，方可进行手术。
2．眼球取出术能有效彻底的去除病源，解除痛苦。
3．术中应细心操作，保持完整取出眼球，眼球内恶性肿瘤应尽量多剪除一段视神经。
4．术后需加压包术眼48h，术后1周拆线，术后12日可装义眼。
二十八、眼眶或者眼内植入物手术技巧
适应证
1．局限在眼球内的原发性恶性肿瘤，如视网膜母细胞瘤、脉络膜黑色素瘤等。
2．眼内感染性疾患，如眼内炎。
3．眼球萎缩不能耐受或者不宜佩戴义眼者。
4．非感染性眼球疾患需要行眼球取出者，如伴疼痛的青光眼、巨大的眼球破裂伤、角巩膜葡萄肿。
术前准备
1．术前进行必要的心理护理，对全身进行检查，行血常规、尿常规、凝血系列以及心电图、X线胸片等检查，通过B超了解对侧眼球直径，选择合适的义眼台。
2．了解患者全身状况以及饮食习惯，排除感冒、发热及一些急性传染病。
3．术前1日做好全身清洁，术前3日用生理盐水冲洗泪道及结膜囊1～2次，抗生素眼水点双眼，必要时行结膜囊细菌培养。
4．术晨再次冲洗结膜囊，并用75％酒精对眼睑及头部进行消毒，包敷患眼。头部备皮。
5．术前患者禁饮食饮水6h，全身给予镇静药。
麻醉方法
全身麻醉。
手术技巧
1．取出眼球。
2．检查出血情况，彻底止血；准备羟基磷灰石义眼台。
3．安装羟基磷灰石义眼台。
4．缝合球结膜。
5．安装眼球支撑片，注射药物，覆盖伤口。
术后处理
1．了解疼痛原因，观察术后反应，及时与医生沟通并进行对症处理；积极疏导患者，消除紧张恐惧，转移注意力，使症状得以缓解。
2．术后将全麻患者送入监护室，去枕平卧4h，头偏向健侧，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，严密监视生理体征，发现异常及时处理，直至完全苏醒。
3．在患者全麻苏醒后4h，给予易消化、不刺激胃的流质或者半流质饮食，随后渐改为普通饮食。
4．尽量使患者术后头部保持不动，不用力挤眼。及时向患者及家长说明术后过早活动有可能会不慎碰伤，发生切口裂开、出血等并发症，使患者能很好地配合治疗。
5．每次换药时按照严格的无菌操作进行。打开眼垫后，用棉签拭去分泌物，消毒眼睑，结膜囊滴抗生素。术后48h打开颞部皮肤切口，酒精消毒伤口。连续7日换药，如无感染，拆除缝线。
注意事项
1．要定期到医院复诊用药，1周后拆线，3～4周配戴临时义眼，3个月至半年定做义眼。
