4．多数患者术后会有一过性眼压升高，一般认为与术后早期眼前节炎症反应有关。因此，术后早期应当常规给予降眼压药物，如口服乙酰唑胺等。
注意事项
1．尚有一定视力者要注意密切观察，避免多次手术造成眼球萎缩。
2．冷冻的范围通常为2个象限。最大冷冻范围不应当超过3个象限。
3．可对各冷冻点依上法再冷冻1次。
4．冷冻时注意不要冻伤眼睑。
5．冷冻头紧压巩膜，以减少睫状体血流，增加冷冻程度。
6．用棉签擦干净冷冻部位后再行冷冻，避免冻结附近组织。
7．冷冻头解冻后方可离开眼球，避免牵拉结膜。
8．温度过低或者冷冻时间过长可导致睫状体坏死，眼球萎缩。尤其对婴幼儿，因眼球壁薄，切忌冷冻过量，可酌情缩短冷冻时间或者减少冷冻点数。
9．术后常引起反应性虹膜睫状体炎，3日内眼球剧烈疼痛，并可激发一过性眼压升高，应酌情予以相应处理。3日后眼压可逐渐下降，1个月后逐渐稳定。其间可继续用抗青光眼药物治疗。
10．术后1周内可全身及局部应用糖皮质激素，1％阿托品眼膏涂眼，不用缩瞳药，以减轻睫状肌痉挛和水肿。
11．睫状体冷冻术可多次重复。一次无效时，可间隔2～4周后重复冷冻。第2次冷冻可与前次冷冻范围重叠1/2，冷冻最终温度范围不宜超过300oC。
二十、恶性青光眼手术技巧
适应证
1．恶性青光眼的治疗包括药物治疗、激光治疗。
2．一旦怀疑或者确诊恶性青光眼，就应当用以下药物进行治疗：散瞳剂——睫状体麻痹剂，如1％阿托品眼药水、5％新福林眼药水；β肾上腺素受体阻滞剂，如0.5％噻吗心安眼药水；碳酸酐酶抑制剂，如醋氮酰胺250mg，每日4次；高渗剂，如50％甘油盐水口服，每千克体重1.5g或者20％甘露醇静脉注射每千克体重2g。如果药物治疗效果不好，通过虹膜切除孔可以看到睫状突时，可考虑氩激光光凝睫状突，使其收缩，解除睫状体阻滞。
3．如果是无晶体眼时，也可考虑应用YAG激光进行前玻璃体膜和虹膜切开术。如果药物和激光治疗都无效时，就应进行手术治疗。
术前准备
1．先试行药物和激光治疗。
2．仔细地考虑鉴别诊断，除外脉络膜脱离、瞳孔阻滞、脉络膜上腔出血等情况。
3．滴用抗生素眼药水。
麻醉方法
表面麻醉、浸润麻醉。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
1．置开睑器后，做角巩膜缘内前房穿刺，以便术中前房内注射平衡盐水或者空气。
2．在颞下和鼻下象限各做5mm长的球结膜和球筋膜放射状切口，于其中做长约3mm长的巩膜放射状切口，切口的中心距角巩膜缘后缘3mm。
3．注意巩膜切口是否流出液体。如果是草黄色的液体，应当考虑为脉络膜脱离。如果是血液或者血性液体，应当考虑脉络膜上腔出血。如果无液体流出，用睫状体剥离器进巩膜切口内在脉络膜上腔进行分离。如果确定无液体流出，就可以证实恶性青光眼的诊断。
4．于颞下方巩膜切口的内层做轻度烧灼，至巩膜微微发黄，其下的脉络膜血管轻度凝固。这样可以预防穿刺脉络膜时发生脉络膜出血。
5．用细长的利刃经颞下方巩膜切口穿刺脉络膜和玻璃体腔，深度约为10mm，方向为视神经乳头和玻璃体腔中央，以避免损伤晶状体和视网膜。
6．取一次性使用的锐利的18号针头，用一止血钳夹于距针头12mm处。将此针头经脉络膜伤口穿入玻璃体腔12mm，方向朝着视神经乳头。止血钳可避免针头过深地穿入玻璃体腔。
7．轻轻地前后左右摆动插入玻璃体腔内的针尖，摆动的幅度为4mm，以便轻轻地分离玻璃体膜。
8．术者一手持针，另一手持止血钳，小心地控制在眼内的针头位置。助手将一5mL的注射器接于针头。然后术者一手控制针的位置，另一手缓慢地吸出1～1.5mL玻璃体。在拔出针头之前，将吸出的玻璃体0.25mL重新注入玻璃体腔，以便清除可能吸入针头内的玻璃体丝。
9．也可以不用针头吸出玻璃体，改用玻璃体手术用的吸引和切割头，来去除部分玻璃体或者玻璃体内液体。
10．经上述处理后，眼球很软，眼压很低，角膜和巩膜出现皱褶。经角膜穿刺口向前房内注入少许平衡盐水，部分地恢复眼球的形态。然后经角膜穿刺口向前房内注入空气泡。空气泡应足够大，使前房比通常见到的近视眼的前房还要深。
11．间断缝合两巩膜切口，间断或者褥式缝合球结膜伤口。
术后处理
1．滴用抗生素药水和糖皮质激素眼药水。
2．术毕时和术后数周或者数月滴用1％阿托品眼药水，每日3～4次。如果眼部情况稳定，逐渐减少滴药次数，直至完全停药。但必须严密观察前房深度。如发现前房变浅，应立即继续滴用1％阿托品眼药。
注意事项
1．巩膜切口的部位应避免原来青光眼手术的部位。一般青光眼的手术部位在上方，所以进行本手术时，选择颞下和鼻下象限做巩膜切口。
2．巩膜切口的中央部角巩缘后缘为3mm。巩膜切口一定不能太靠后。
3．因为恶性青光眼的前房很浅，做角膜穿刺时非常困难，进刀时刀子一定平行于虹膜。
4．当抽吸玻璃体结束，向前内注入平衡盐水部分地恢复眼球形态时，一定不要过多地注入。这是因为在一些病例中，注入的平衡盐水可能流向玻璃体腔，促使再次发生恶性青光眼。
5．用细长的利刃穿刺玻璃体腔时，刀刃应与角巩膜缘呈放射状，这样可以减少损伤脉络膜血管。
6．用刀或者针穿刺玻璃体时，一定要仔细操作，避免损伤晶状体和视网膜。
二十一、虹膜缝合术技巧
适应证
1．断裂位于睑裂区产生单眼复视者。
2．外伤或者手术造成的虹膜根部离断暴露悬韧带，有玻璃体脱出危险者。
3．虹膜根部离断，瞳孔变形，影响瞳孔收缩开大形态者。
4．虹膜后粘连，晶状体不完全脱位，暂时利用缝合上方根部离断的虹膜，悬吊固定脱位晶状体。
5．缝合上方放射状虹膜切开，恢复虹膜机械屏障作用。
术前准备
1．有继发性青光眼者，先用药物将眼压降至正常。
2．已有散大瞳孔者，滴缩瞳药缩瞳，否则不缩不散。
麻醉方法
球后阻滞麻醉和球结膜下浸润麻醉。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
1．虹膜根部离断修复术
（1）在虹膜根部离断的方向做直肌牵引固定眼球。10mm球结膜切开，用10-0尼龙线上的铲型针对应在离断虹膜中外1/3交界处，从角膜缘后0.5mm处与虹膜平行刺入巩膜，针尖向前伸到游离端的根部虹膜后面，距断缘0.5mm垂直向角膜方向转针并从周边角膜穿出。
（2）用同样的技巧穿好第2根或者第3根缝线。在离断中央部做一2mm水平巩膜穿刺。
（3）伸入虹膜钩，从虹膜与角膜之间拉出缝线至切口外。
（4）在巩膜外将缝线收紧并结扎。
（5）离断的虹膜根部将被牵引至前房角，剪去多余的缝线，结膜不必缝合。
2．经切口缝合术
（1）用于伴有玻璃体从虹膜离断部位脱入前房，或者有前房积血，单纯缝合难于操作时。
（2）也用于前节手术扩大切口时失误造成的弧形虹膜切开。相对于虹膜根部离断处的角膜缘处做一水平切口，长度略小于离断区。经离断区做局部玻璃体切除，冲洗前房出血，待能清晰地看到虹膜根部后，平镊夹住虹膜根部向切口外拉出少许，10-0尼龙线穿过根部约0.5mm，然后再从切口后唇内侧巩膜瓣下穿过，打结使线结留在切口内。依据离断的大小决定是否需增加缝线，一般间隔2～3mm，间断缝合主切口达水密状态，避免虹膜从漏口脱出。
3．状虹膜切开缝合术。此方法用于已做放射状切开，较窄的节段性切除或者外伤性放射状虹膜撕裂。
（1）machenson缝合法：在靠近切口处的周边虹膜断缘内0.5mm穿入10-0尼龙线并从对侧断缘内0.5mm处穿出，将缝线拉出切口外，轻轻打结，保留原线做牵引线。稍许向切口外拉出2～3mm虹膜，靠近瞳孔缘再做一针相似的断缘缝合，最内一针位于瞳孔缘，线结位于虹膜表面，恢复虹膜，缝合角巩膜切口。
（2）经角膜缝合术：适用于断裂幅度较小，有一定弹性的虹膜。与虹膜断缘所在子午线垂直方向，相距6～8mm各做一个1mm的全层角膜穿刺口，前房注入少许黏弹剂，用半径8～12mm的弧形针10-0尼龙线，从右侧切口穿入，在虹膜断缘约0.5mm处两侧穿过再从左侧切口穿出。针从左侧切口返回经虹膜前表面跨过，从右侧穿刺口穿出，收紧尼龙线，将虹膜缝合缘拉至切口外打结，剪去多余的线头，用虹膜恢复器或者黏弹剂将位于切口的虹膜推入前房，依据断缘宽度决定是否再做第二、三针缝合，位于睑裂区者，可缝合2～3针，位于上方者缝1～2针。
术后处理
1．继续服用皮质类固醇和吲哚美辛。
2．若眼内反应明显，可滴散瞳剂散瞳。
3．单眼包扎1日，经2日开放点皮质类固醇。
注意事项
1．角膜穿刺口不宜太小，避免针尖从原切口旁的角膜组织穿过。如果遇到此情况，可从12点切口拉出缝线打结。
2．缝线尽量靠近瞳孔缘，可得到一较圆形的瞳孔形状。缝合组织不宜太窄，避免撕裂虹膜。严密缝合切口，避免切口漏导致虹膜切口嵌顿。
3．确认虹膜完全复原，无切口嵌顿时再结束手术。
4．若虹膜较软，可用一平针头从对侧切口伸入，抵住虹膜，避免变形和撕裂。
5．已萎缩的虹膜，应尽量在原位缝合和打结，避免撕裂虹膜造成出血。
6．注意避免损伤晶状体，针尖朝上，后房注入黏弹剂。
7．线结留在虹膜前表面，避免摩擦损伤晶状体。
二十二、斜视手术技巧
（一）直肌后退术技巧
适应证
减弱水平或者垂直直肌，用于矫正水平或者垂直斜视。
禁忌证
1．眼部有感染性病灶者。
2．精神异常者。
3．怀疑调节性内斜视，验光戴镜不足6个月者。
4．严重的心血管疾病患者。
术前准备
1．全身麻醉者术前禁食6h。
2．眼部滴用抗菌药物滴眼液2～3日，每日3～4次。
麻醉方法
1．表面麻醉。
2．球结膜下浸润麻醉。
3．不合作的儿童行全身麻醉。
手术技巧
1．铺无菌单，暴露双眼术野，置开睑器。
2．结膜切口，可做平行于直肌止端的球结膜切口、近穹窿部球结膜切口、角膜缘球结膜梯形切口。
3．暴露直肌止端，剪开少许肌间膜。用斜视钩勾取直肌，暴露巩膜及肌肉附着点。剪开肌间膜及节制韧带，游离肌肉。
4．预置缝线，以5-0丝线或者6-0尼龙线在直肌止端后1mm做套环缝线，然后用剪刀分次剪断肌肉。
5．用量规测量预计后退的距离，将肌腱断端的套环缝线缝于新止端巩膜处。
6．缝合球结膜。间断或者连续缝合，或者不缝合。
7．涂抗菌药物眼膏后遮盖双眼。
术后处理
1．术后进行眼部常规检查，特别要观察眼位及眼球运动情况，并做记录。
2．术后可能有恶心、呕吐，应安静卧床休息。
3．术后第2日换药，并去除纱布包扎。必要时延长包扎时间。
4．术后5～6日拆除球结膜缝线，滴用抗菌药物和糖皮质激素滴眼液2～3周。
注意事项
1．术中保护角膜。
2．剪断肌肉时不要采用一次性剪断的方法，以防误伤巩膜。
3．缝合直肌新止端时，要使缝针与巩膜平行，避免穿透球壁，以看见缝针在巩膜内走行为宜。
4．暴露直肌止端后，分离肌间膜及节制韧带要适度，避免术后广泛粘连。
5．退后上、下直肌时，要注意与四周组织恰当分离，以避免影响眼睑正常位置。下直肌尤应注意。
6．注意术中、术后的眼心反射，手术操作要轻巧，预防出现严重的眼心反射。
（二）直肌缩短术技巧
适应证
用于加强直肌力量，矫正水平、垂直斜视。
禁忌证
1．精神异常者。
2．眼部有感染性病灶者。
3．怀疑调节性内斜视，验光戴镜不足6个月者。
4．严重的心血管疾病患者。
术前准备
1．全身麻醉者术前禁食6h。
2．眼部滴用抗菌药物滴眼液2～3日，每日3～4次。
麻醉方法
1．表面麻醉。
2．球结膜下浸润麻醉。
3．不合作的儿童行全身麻醉。
手术技巧
1．铺无菌单、置开睑器和球结膜切口与直肌后退术相同。
2．钩取及暴露肌肉方法同直肌后退术。
3．用量规测量预计缩短的直肌长度。用5-0丝线或者6-0尼龙线在拟缩短肌肉长度之后1mm处，做套环缝线。
4．于直肌缝线前剪断肌肉，再将肌肉两侧的套环缝线缝合于直肌原止端的巩膜处。
5．缝合球结膜、术毕用药、包扎等与直肌后退术相同。
术后处理
同前。
注意事项
同前。
（三）下斜肌减弱术技巧
适应证
任何原因所致的原发性或者继发性下斜肌功能亢进。
禁忌证
诊断不明确时不要盲目手术。
术前准备
1．全身麻醉者术前禁食6h。
2．眼部滴用抗菌药物滴眼液2～3日，每日3～4次。
3．冲洗泪道。
4．检查9个诊断眼位，包括水平和垂直斜视度。如用同视机检查，还同时检查旋转偏斜度、眼的融合能力和立体视觉功能。结合眼球运动功能检查，确定是否存在下斜肌功能亢进。
麻醉方法
表面麻醉、球结膜下浸润麻醉，不合作者行全身麻醉。
手术技巧
1．结膜切口。颞下近穹窿部球结膜切口。
2．直视下钩取下斜肌。
3．用两把止血钳分别夹住下斜肌远近两端，剪断下斜肌或者剪除部分肌肉（下斜肌部分切除术），烧灼止血。
4．放松止血钳，使下斜肌断端沿原走行方向回复，缝合球结膜。
5．涂抗菌药物眼膏后遮盖双眼。
术后处理
1．术后第2日起每日换药1次。
2．术后5～6日拆除球结膜缝线，滴用抗菌药物和糖皮质激素滴眼液2～3周。
3．术后记录眼位变化。上斜肌麻痹术后仍残留垂直斜视时，如垂直斜度10°时，可于4～6周后设计第二次手术，当垂直斜度10°时，可用三棱镜矫正。
注意事项
1．注意术中止血。
2．注意下斜肌是否钩全。
3．避免破坏后筋膜引起脂肪脱出。脂肪脱出是产生术后粘连综合征的主要原因。
二十三、巩膜冷凝、硅胶垫压及放视网膜下液术技巧
（一）巩膜冷凝、硅胶垫压术
适应证
1．子午线方向外加压，适用于较大的马蹄形裂孔。
2．平行角膜缘方向外加压，适用于封闭较多的小圆形裂孔（roundholes）和锯齿缘离断（retinaldialysis）。
术前准备
加压物的大小，加压物放置的方向，加压物缝线。
麻醉方法
局部麻醉。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
1．子午线方向外加压。裂孔标记和冷凝后，用4％到6％双铲针涤纶线分别垂直角膜方向进针作u字缝线，进针部位距裂孔侧缘2～3mm。针在巩膜内走行3～5mm。外加压物多选择硅海绵，其直径应大于裂孔边缘至少1mm。固定硅海绵的缝线第一结绕三周，每对缝线打三个结。
