2．未放置进液管者，注入黏弹剂保护角膜内皮维持前房，直接用10-0爱尔康尼龙线从对应的半层巩膜切口处穿刺，跨过开大的瞳孔缘，缝针穿透角膜，用调位钩拉出缝线后，悬挂稳固人工晶体后植入。人工晶体位置正，固定缝线，用巩膜瓣、结膜瓣覆盖缝扎线头。直线切口缝合2～3针，尽量剪除前房内的玻璃体，注吸后，注入少许1％匹罗卡品缩瞳。结下妥布霉素针2万u、地塞米松注射液2.5mg注射，放入典必殊眼膏后加压包封。
术后处理
术后常规的确当滴眼液滴眼，妥布霉素针16万u、0.9％生理盐水250mL、地塞米松注射液5mg静滴，口服消炎痛片25mg，每日3次，醋氮酰胺片0.25g口服，每日3次，共用3日。
注意事项
1．术后所有病例均有轻重不等的角膜水肿。
2．大部分病例经上述处理后恢复。其中未放置进液管者角膜水肿较重，前房炎症反应较重，经加用结下注射、50％GS滴眼，症状逐渐恢复。
十七、小梁切除术技巧
适应证
1．药物和激光治疗不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损的各类青光眼。
2．由于手术技巧的改进和抗代谢药物的应用，小梁切除术后的眼压水平可与全层巩膜穿通滤过术后的眼压水平相近，因此现在小梁切除术几乎可以适用于所有需要做眼外滤过术的青光眼。
术前准备
1．应该让患者对自己病情和预后有足够了解。
2．调整术前用药。保目明（propine）或者1％肾上腺素、抗胆碱酯酶抑制剂如碘磷定、优目缩等应停用2周，以便减少血管充血和术中出血。停用碳酸酐酶抑制剂和β肾上腺素阻滞剂2～3日，使手术以后房水生成处于正常状态，有利于滤过泡的形成。
3．术前3日滴用抗生素眼药水如0.3％妥布霉素（tobramycin）。庆大霉素眼药水可能刺激球结膜，产生球结膜充血，尽量避用。
4．术前1日可开始滴用1％泼尼松龙，每日4次。如果患者没有滴用过毛果芸香碱，术前1h滴用1～2次。如果术前眼压明显升高（40mmHg以上），应静脉滴注20％甘露醇，以便减少术中并发症。如果患者服用阿司匹林类药物，应停用5日。如果虹膜或者前房角有新生血管，应先进行全视网膜光凝，以便增加滤过术的成功率。
麻醉方法
神经阻滞麻醉。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
1．角巩膜缘角膜穿刺。一般位于颞下方，大小应足以使细冲洗针头穿入前房。眼外滤过术中角膜穿刺提供了术中前房内注水、冲洗、检查巩膜瓣渗水程度，以及术毕时恢复前房的通道。
2．缝上直肌牵引线。
3．做球结膜瓣。球结膜的位置一般选择于上方。依据需要，也可选择于其他象限，甚至于下方。球结膜瓣有以角膜缘为基底和以穹窿部为基底的两种。对于球结膜较厚的年轻患者，希望术后眼压控制得较低，可以去除球筋膜。
（1）角膜缘为基底的结膜瓣：助手用无齿平镊夹住球结膜向瞳孔侧牵拉。以有齿镊夹住球结膜和球筋膜做全层切开。切口距角膜缘8～10mm。在直视下沿巩膜平面向前分离直至角膜缘。
（2）穹窿部为基底的结膜瓣：上方或者其他象限角膜缘剪开球结膜和球筋膜约3个钟点范围。向后分离，适当地暴露准备作巩膜瓣的区域。
4．作巩膜瓣。巩膜瓣的形状与术后眼压控制水平没有关系，可采用四边形、三角形等。用烧灼器在准备做巩膜瓣的切口处烧灼止血，但烧灼不能过分。
用锐刀作以角膜缘为基底的巩膜瓣，先做两条垂直于角膜缘的切口，前端直至清亮的角膜，但不能伤及球结膜瓣。然后作一平行于角膜缘的切口，并将三边连起，做成3mm×3mm的四边形。切口的深度约为1/2或者1/3巩膜厚度。用镊子夹住巩膜瓣边缘，尽量翻转，向瞳孔侧轻轻牵拉。用锐刀以几乎平贴巩膜的方向轻轻地划断巩膜层间的纤维。向前分离，直至清亮角膜区内1mm。
5．切除角巩膜深层组织。前房角形态部分地决定了角巩膜深层组织切除的位置。在窄房角中，特别是周边部虹膜前粘连时，角巩膜深层组织切除的部位应比通常靠前一些，以避免伤及虹膜根部和睫状体。
助手用镊子夹住巩膜瓣边缘，轻轻地向瞳孔侧牵拉。术者用锐刀尖先做两条间隔约为1.5～2mm、从角巩膜缘前界至其后界的平行巩膜切口。然后于这两条切口之间的角巩膜缘前界做平行于角巩膜缘的切口。用镊子夹住角巩膜组织的游离边缘，向后翻转，然后用剪刀剪除角巩膜深层组织1.5mm×1mm或者2mm×1.5mm。
也可采用咬切的技巧去除部分角巩膜深层组织。
6．周边部虹膜切除。用镊子夹住角巩膜切口中暴露的虹膜组织，轻轻提起，稍向后转。将虹膜剪刀平行于角巩膜缘作周边部虹膜切除。冲洗角巩膜切除部位，用虹膜恢复器轻轻地从角巩膜切除处向瞳孔方向按摩角膜，恢复虹膜。
7．缝合巩膜瓣。将巩膜瓣复位。于其两游离角各用10-0尼龙线间断缝合，打结。然后将平衡盐水经角膜穿刺处注入前房，观察巩膜瓣侧边液体外渗情况。如果外渗过多，应加巩膜瓣缝线。如果外渗过少，表明巩膜瓣缝线太紧，应予调整。
8．缝合球结膜伤口。如果是以角膜缘为基底的球结膜瓣，用10-0尼龙线间断或者连续褥式缝合伤口。如果是以穹窿部为基底的球结膜瓣，于球结膜切口的两端角巩膜处各缝一针。为避免术后早期伤口的渗漏，可予球结膜切口边缘作平行于角巩膜缘的间断缝合，使球结膜伤口边缘与周边部角膜密切接触。
9．恢复前房。缝合球结膜伤口后，经角膜穿刺处向前房内注入平衡盐水，以便恢复前房和了解结膜伤口渗漏情况。如果发现渗漏，应加缝线。
术后处理
1．手术结束时，球结膜下注射庆大霉素2万U，地塞米松2.5mg。滴用抗生素眼膏和1％阿托品眼膏。
2．术后第2日开始滴用抗生素眼药水，每日3～4次，持续1个月。滴用1％泼尼松龙，每日4～6次，持续2个月，以后逐渐减量。滴用1％阿托品眼药水或者0.5％托品酰胺眼药水，每日2～3次。依据眼部情况逐渐减量，一般持续2～3周。
3．对于具有滤过泡失败因素的患者，如年龄小于40岁、人工晶体或者无晶状体者、以前的滤过手术失败者、活动性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植术者，以及接受过巩膜环扎术的患者，可于术后1～2日给予氟尿嘧啶球结膜下注射。注射部位应有滤过泡对侧，不要位于滤过泡附近。一般每日注射1次，每次5mg，持续1周。以后隔日1次，持续1周。
4．氩激光松解巩膜瓣缝线。如发现巩膜瓣缝线过紧，房水经巩膜瓣外渗不畅，可用氩激光松解巩膜瓣缝线。
5．指压眼球是眼外滤过术后重要的辅助治疗，可促使房水经角巩膜切口处外渗，形成一个有功能的滤过泡。如果眼压超过12mmHg，前房已经形成，就可以开始指压眼球，每日2～3次。开始时应由医师在裂隙灯下进行。指压部位应位于滤过泡的对侧，例如滤过泡位于上方时，应将指头放于下睑，向眼球中心加压，持续10s，松开5min，连续3～5min注意不能过度指压眼球，避免前房消失、前房出血和伤口裂开。
注意事项
1．术中注意保护球结膜瓣，不要使其穿孔。
2．作以角膜缘为基底的球结膜瓣时，球结膜切口应位于角巩膜缘后8～12mm。
3．不要用有齿镊夹持巩膜瓣，避免撕裂。
4．巩膜表层出血点应彻底止住，但不能烧灼过重，避免术后瘢痕增生。
5．周边部虹膜切除的宽度应大于小梁切除的宽度，可避免周边部虹膜嵌顿于深层角巩膜切口。
6．虹膜周边切除后，严禁任何器械自伤口深入前房，避免损伤晶状体。
十八、房水引流装置植入术技巧
适应证
主要适用于难治性青光眼，例如新生血管性青光眼和巩膜环扎术后继发性青光眼的首次手术，手术治疗失败过的先天性青光眼、青少年型青光眼、外伤性青光眼、无晶体和人工晶体青光眼、角膜移植术后青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼和其他类型的青光眼。
术前准备
常用的房水引流装置有以下几种。
1．molteno房水引流装置。由一外径为0.63mm、内径为0.33mm的硅胶管和直径为13mm的聚丙烯盘组成。硅胶管内无阀门。盘呈一曲面，适合于巩膜外表面的形状。盘的边缘有一硬边，厚度为0.7mm。有单盘和双盘的两种，依据需要控制的眼压水平而选用。
2．ahmed青光眼房水引流阀。由一硅橡胶管联结于椭圆形聚丙烯板所组成。聚丙烯板的前表面积为184mm2（13mm×16mm）。阀门由两片对压力敏感的对向放置的硅橡胶膜组成。当眼压为8～12mmHg时，阀门开放，允许房水外流。
3．baerveldt房水引流装置。由一内径为0.3mm的硅胶管联结于一厚度为1mm的含钡的高分子材料薄板组成。薄板的表面积有200mm2（20mm×13mm）、350mm2（32mm×14mm）和500mm2（36mm×17.5mm）的三种。
4．krupin房水引流阀盘。由一内径为0.38mm的硅橡胶管联结于厚度为1.75mm、大小为13mm×18mm硅胶薄板组成。管内装有单向的对压力敏感的裂隙状阀。当眼压高于11mmhg时阀门开放，眼压低于9mmHg时阀门关闭。
麻醉方法
1．局部麻醉。
2．结膜囊内滴用0.5％地卡因2次。以2％利多卡因或者普鲁卡因进行球后麻醉，手术部位球结膜下浸润麻醉。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
各种房水引流装置植入技巧大致相同，以下以molteno单盘房水引流装置为代表来叙述。
1．做球结膜瓣。手术部位一般选择于颞上象限，也可选择于鼻上象限。置开睑器后，于颞上象限剪开角巩膜缘球结膜和球筋膜，做以穹窿部为基底的球结膜瓣，并于切口的两端（12点与3点或者9点位置）向穹窿部做松解切开。向穹窿部做钝性分离，充分烧灼止血。
2．用斜视钩分离上直肌和外直肌，将4-0丝线穿过肌腱，作为牵引线。将牵引线向下方牵拉，充分暴露手术部位。
3．固定房水引流装置。将房水引流装置的板端置于颞上方赤道部巩膜表面。其前端距角巩膜缘为9～10mm。以5-0非吸收缝线于巩膜板层缝两针固定线，穿过房水引流装置的板端前面的小孔，结扎固定。
4．修剪房水引流装置的硅管，使其前端成一斜面，长度为插入前房后能在前房内保留2～3mm长为合适。
5．于鼻侧或者颞侧角巩膜缘内做角膜穿刺，以便术中前房内注入平衡盐水。
6．用管径与硅胶管外径相近的针头穿刺颞上方角巩膜缘。从角巩膜缘后约2mm进针，经过巩膜板层到达角巩膜缘，然后穿入前房。针头应保持与虹膜平面平行。
7．将修剪过的硅胶管经角巩膜缘穿刺针道插入前房，并以9-0或者10-0的尼龙线将硅胶管固定于巩膜浅层。
8．将5mm×6mm异体巩膜片覆盖于硅胶管上，其前端与角巩膜缘相齐，以10-0尼龙线于其四角各固定一针。
9．以10-0尼龙线间断缝合球结膜和球筋膜伤口。
术后处理
同小梁切除术。
注意事项
1．由于一些患者已接受过眼外滤过术或者其他手术，手术部位球结膜瘢痕多，分离时容易出血，因此分离球结膜时应仔细。缝合球结膜伤口时应对合良好，否则术后易造成伤口漏。如果缝合球结膜时发现球结膜张力太大，可考虑从对侧眼取球结膜进行移植。
2．缝合房水引流装置板端时不能使用可吸收缝线，否则日后会发生房水引流装置脱出。
3．缝合房水引流装置板端时缝线应穿过巩膜板层，不能太浅太深。缝得太浅，缝线容易滑脱。缝得太深，可能会穿入睫状体内。
4．穿刺角巩膜缘时应注意方向。穿入前房的针头应平行于虹膜。否则插入前房的硅胶管会接触到角膜或者虹膜，引起并发症。
5．插入前房内硅管长度以2～3mm为合适。插入过长，不易控制硅管方向，硅管会接触角膜内壁或者虹膜。插入过短，硅管从前房容易脱出。
6．使用无阀门的房水引流装置时，术后早期易发生浅前房或者无前房。解决的技巧如下。
（1）术中用细羊肠线或者8-0可吸收的线结扎硅管，减少房水外流。大约2周后房水收集装置外的纤维包裹膜形成，滤过泡产生，此时结扎的可吸收缝线基本上吸收，房水外流不至于发生浅前房。
（2）施行二期手术。第一期手术植入房水收集装置。2～3周后房水收集装置外的纤维包裹膜形成，再施行第二期手术，将硅胶管插入前房。
十九、睫状体冷冻术技巧
睫状体冷冻术是通过冷冻的方法破坏睫状体，达到减少房水生成的目的。手术最终的目的是为了降低眼压，控制青光眼病人眼痛的症状。
适应证
1．无痛苦症状的青光眼。
2．尚可选择其他抗青光眼手术的青光眼。
3．晚期青光眼，残存的视功能在患者生活中仍起主要作用时，不能轻易选择睫状体破坏性手术，包括睫状体冷冻术。
麻醉方法
表面麻醉；球后麻醉。
术前准备
1．向患者和家属说明手术目的、预后和可能出现的问题，取得其理解和合作。
2．降低眼压，本手术不宜在患者高眼压状态下进行，可在术前给予甘露醇静脉滴注。
3．局部抗感染治疗，术前应用1％泼尼松龙眼药水滴眼，有可能减轻患者手术后的炎症反应。
手术技巧
1．用冷冻头，在角膜缘外2.5～3mm处轻轻加压冷冻。依据患者的情况安排冷冻的位置、温度和时间。一般冷度范围为两个象限，例如：3点、9点处以-60℃各冷冻60s，4点至8点每个钟点以-60℃各冷冻30s。如果眼压较高，可以冷冻3个象限。
2．检查冷冻机的冷冻效能，测试冷冻头是否立即结霜，温度显示低于-80℃。
3．开睑器开睑，吸干球结膜表面液体，将冷冻头的中心置于睫状突相对应的巩膜及球结膜表面，一般位于角膜缘后2mm。
4．开始冷冻时，应使冷冻头压紧巩膜。至冷冻头四周形成3～4mm的冻结区（需要20～30s）后，开始计时。在-80℃情况下，冷冻40～60s。（如冷冻头温度为-60℃，冷冻时间可延长至90s）。
5．关闭冷冻机开关，待冷冻头四周的冰球融化、冷冻头与组织分离后，将冷冻头置于下一个冷冻点，重复以上步骤。
6．一般做6个冷冻点。
7．术毕滴1％阿托品和抗菌药物眼膏，敷纱布后遮盖。
术后处理
1．术后第1日换药，可不遮盖。
2．多数患者术后早期会有较重的眼球疼痛，可能与术后一过性眼压升高和炎症反应有关。在给予降眼压、抗感染治疗的同时，应适当给予镇静药和镇痛药。
3．所有患者术后都会发生不同程度的葡萄膜炎，应常规给予1％泼尼松龙滴眼液，并依据情况给予睫状肌麻痹药滴眼液。
