2．环甲膜。喉弹性圆锥的一部分，位于甲状软骨与环状软骨之间，其中央增厚而坚韧的部分称环甲中韧带。是手术进入上呼吸道的捷径，急性喉梗阻时，紧急情况下可行环甲膜穿刺或者切开，进行急救。
（五）喉的神经
喉的神经包括喉上神经和喉返神经，两者均为迷走神经的分支。
1．喉上神经。外支为运动支，支配环甲肌。内支为感觉神经，穿过甲状舌骨膜入喉，分布于声带以上区域的黏膜。
2．喉返神经。是迷走神经入胸后的分支，左、右路径不完全相同，右侧喉返神经在锁骨下动脉之前分出，向后绕过该动脉下后方上行，沿气管食管沟上行，在环甲关节后方入喉。左侧喉返神经则在主动脉弓前分出，向后绕过主动脉弓下后方上行入喉。由于其路径较右侧长，损伤机会较多，因此临床左侧声带瘫痪较右侧多见。
喉返神经主要为运动神经，支配除环甲肌以外的喉内各肌，亦有感觉支分布于声门下区黏膜。
（六）喉的血管和淋巴
喉的动脉主要是来自甲状腺上动脉的喉上动脉、环甲动脉，以及来自甲状腺下动脉的喉下动脉。静脉与动脉伴行，汇入甲状腺上、中、下静脉。喉的淋巴分为声门上区和声门下区两组：声门上区的淋巴管丰富，汇入颈总动脉分叉处和颈内静脉附近的颈深上淋巴结群。声门区淋巴组织极少。声门下区组淋巴管也较少，穿出环甲膜汇入喉前和气管前淋巴结后再进入颈深淋巴结下群，与喉癌的转移特点相一致
四、喉的生理学
（一）呼吸功能
喉是上呼吸道的重要组成部分，声门裂是呼吸通道的最狭窄处，吸气时声门相对增宽，以减少呼吸道阻力，利于吸入空气；呼气时声门相对变窄，以增加呼吸阻力，利于肺泡内的气体交换。呼吸时声门张开的大小是依据机体的需求，通过中枢神经来进行调节的。
（二）发声功能
喉是发音的重要器官，声带作为发音的振动器官。发声时，两侧声带内收并保持一定张力，在呼出气流的冲击下，声带振动形成声音。喉部发出的声音为基声，要通过喉腔、咽腔、口腔、鼻腔、鼻窦和气管、胸腔等上部与下部共鸣腔的共鸣作用，配合舌、唇、软腭等构语器官的动作，形成语言。音调的高低取决于声带振动的频率，声音的强弱取决于声带振幅的大小。声带或者共鸣器官的病变可影响发声效果。
（三）保护功能
喉对下呼吸道有保护作用。吞咽时，喉被上提，会厌向后下倾倒盖住喉入口，形成保护下呼吸道的第一道防线。此时两侧室带内收向中线靠拢，形成第二道防线。声带内收、声门闭合，形成第三道防线。在吞咽时，这三道防线同时关闭，食管口开放，食物从梨状窝进入食管。若有食物或者分泌物进入喉腔或者下呼吸道，则会引起剧烈的反射性咳嗽。
（四）屏气
吸气后声门紧闭，呼吸暂停，控制膈肌活动，胸部固定，腹压增加，有利于完成排便、分娩、上肢用力、跳跃等活动。
（王丽包景川）
（第六节）实用咽喉部疾病手术技巧
一、扁桃体切除术技巧
扁桃体切除术是耳鼻咽喉科中常用的也是基本的手术。要求将整个扁桃体连同包膜完整切除，以治疗反复发生的慢性扁桃体炎，具有一定效果。但是对于扁桃体取出术还是要采取重视和谨慎的态度，否则可以产生并发症，甚至造成严重的后果。
适应证
1．扁桃体本身的疾患如屡发的急性扁桃体炎、扁桃体四周脓肿、由于幼儿的扁桃体增生与肥大造成上呼吸道的不通畅，甚至出现呼吸困难和吞咽不便，可行扁桃体取出术。其他如扁桃体角化症和扁桃体肿瘤等，亦可用此手术技巧进行治疗。对于慢性咽炎的患者，扁桃体取出并不能改善其症状。
2．因慢性扁桃体炎而引起邻近器官的疾患，如反复发作的急性鼻炎、咽喉炎、中耳炎、颈淋巴结炎等与扁桃体有关者，可施行扁桃体取出术。
3．慢性扁桃体炎作为病灶而引起体内其他器官疾患者，如风湿热、风湿性心脏病、关节炎和肾炎等，均可考虑施行扁桃体取出术。
4．如有以下几种情况，手术应慎重考虑或者推迟进行：①全身性疾病的活动期，如结核病、糖尿病、血液病、精神病以及急性传染病流行时期。②急性扁桃体炎发作时期不宜手术，一般在发作以后3～4周方可施行手术。③高血压病及动脉硬化症患者，收缩压如超过20～21.3kPa不宜手术，避免出血。④身体软弱消瘦、年老或者患有严重疾病者；年龄不到5岁的小儿多不主张手术。⑤风湿热、风湿性心脏病、关节炎及肾炎等病情尚未稳定者，不宜施行手术，妇女在月经期暂缓手术，因手术出血机会较多。
术前准备
扁桃体手术虽属简便，仍不可草率从事，术前应做好如下检查。
1．详细了解病史，有无出血性疾病、传染病、风湿病及肾炎等病史，并作体格检查。
2．应做血液常规化验及出凝血时间的检查。对于有风湿病史的患者要检查抗“Ｏ”、血沉以及黏蛋白等，有肾炎病史的患者要检查尿常规，以选择在稳定的时期进行手术。
3．手术前应注意清洁口腔，用1∶5000呋喃西林溶液或者盐水漱口。
4．因病灶而切除扁桃体者，如风湿病、肾炎等，术前使用抗生素，以避免术后引起病灶活动，一般术前注射青霉素3日。
5．手术前2h服用苯巴比妥0.1g，术前半小时皮下注射阿托品0.5mg，以减少手术时口腔分泌物过多的现象，儿童用量按年龄酌减。
6．术前要进行宣教，以减少病人不必要的顾虑，使手术顺利进行。
麻醉方法
1．儿童的较大扁桃体可在表面麻醉或者全身麻醉下用挤切法施行。有时扁桃体很小，埋藏于扁桃体窝内，难以采取挤切法时，可于全麻下用剥离法进行扁桃体取出术。
2．一般均可采取局部麻醉。
手术体位
半坐卧位或者平卧位。
手术技巧
有局部麻醉扁桃体剥离法和全麻扁桃体剥离法两种。
1．局部麻醉扁桃体剥离法
（1）病人一般取坐位，手术者坐于病人的对面，光源在病人的头侧。
（2）注射麻药：取1％普鲁卡因20mL，加4～6滴1∶1000的肾上腺素液混合以后，以10mL针筒抽出上述麻药的半量，用压舌板于舌面前2/3与后1/3交界处压下，使咽部暴露清楚，在舌腭弓的上、中、下三处分别注入麻药3～4mL；先将针尖刺入黏膜下注入少许，再将针尖沿扁桃体四周刺入。注入的麻药，除麻醉作用外，并可使扁桃体与扁桃体窝分离。在咽腭弓的上方与扁桃体上极之间，亦需注入少许麻药，对侧亦依此法麻醉。此时病人感到咽部发胀，吞咽不便。注射完毕后，过5min再进行手术。
（3）切口：用扁桃体刀沿舌腭弓，距离游离缘外1～2mm处，自扁桃体上极向下切至舌腭弓根部，再绕过上极，将切口延长，切开咽腭弓。但手术时要注意，切口不可太深，只宜切开黏膜。如切得太深，损伤咽上缩肌。或者切入扁桃体组织内，均易引起出血和伤口感染。
（4）剥离扁桃体：用扁桃体剥离器自舌腭弓切口处，先将舌腭弓与扁桃体前面剥离，后将扁桃体上极向下压出，用扁桃体抓钳夹住扁桃体上部，同时用剥离器向下压扁桃体使之与扁桃体窝分开，直至下极留一小蒂。剥离时，剥离器不可向窝内深挖，避免损伤咽上缩肌或者血管，造成出血。
（5）圈套取出：将扁桃体圈套器处扁桃体抓钳套入，以扁桃体抓钳夹住扁桃体向内向上牵引，而将圈套器向外向下套住蒂部，收紧圈套器，将扁桃体摘出。用扁桃体止血钳夹住棉花球，放入扁桃体窝内压迫止血，同时检查扁桃体是否完整，有无组织损伤。
（6）检查伤口：用扁桃体拉钩将舌腭弓拉开，检查扁桃体窝内有无出血，有无扁桃体组织残留，尤其是扁桃体下极三角皱襞处，淋巴组织较多，如未去掉，术后仍可增生肥大，甚至产生炎症。此外，下极的残留常可引起术后出血。如有活动性出血一定要妥善止住。
2．全麻扁桃体剥离法
（1）取仰卧位，以张口器将口张开，使咽部暴露清楚。并在舌腭弓和咽腭弓黏膜下注射1％普鲁卡因加1∶1000肾上腺素少许，以达止血目的。手术的具体操作同局部麻醉扁桃体取出术。但患者头位倒置，因此手术的方向与局部麻醉时相反。
（2）手术过程中随时要注意保持呼吸道畅通，避免窒息。止血要彻底，避免术后出血。
（3）扁桃体取出后，宜同时以增殖体切除器、增殖体剖匙作增殖体刮除术，并以纱球压迫止血。
术后处理
1．应观察有无出血，应告诉病人将口中血性分泌物全部吐出，不要咽下。对全麻患儿，注意有无频繁的吞咽动作，以估计有无出血的可能。如有鲜血吐出，应及时进行检查止血。
2．术后第1日宜进冷饮流汁，第2日半流质饮食，但不宜太热。1周后软食，10日后恢复正常饮食。术后第1日若病人因伤口疼痛而不愿进食，可用针刺合谷技巧止痛。
3．术后第1日病人可有发热反应，如2～3日后体温不退，应检查原因，加用抗菌药物，避免感染。
4．术后24h用1∶5000呋喃西林溶液漱口，以保持口腔清洁。
5．术后6～12h伤口白膜形成，5～7日开始脱落，10日左右白膜脱完，伤口即能愈合。
6．对于由病灶而切除扁桃体的病人，术后仍需用抗生素以防感染。
注意事项
1．扁桃体取出术后最常见并发症为出血，往往由于切除过少（有残留）或者切除过多（损伤四周组织）而造成，所以操作需细致，剥离沿包膜外进行。
2．在圈套器收紧前，要避免抓钳滑脱，避免扁桃体落入气管。
二、扁桃体挤切术技巧
适应证
挤切法一般适用于扁桃体体积较大，突出而粘连少的扁桃体。
术前准备
同扁桃体切除术。
麻醉方法
表面麻醉，局部喷以0.5％～1％丁卡因溶液或者全身麻醉。
手术体位
取卧位或者坐位，儿童取仰卧位，头向后仰，肩下垫枕。
手术技巧
1．由一助手抱持并固定头部，另一助手固定肩胛及两手足，术者立于患者左侧，左手持压舌板。右手持挤切刀。
2．成人及儿童一般不需张口器，不合作的儿童需用张口器，用压舌板将右侧舌面压下，暴露右侧扁桃体下极，将挤切刀的刀环自下极套入，沿扁桃体纵轴方向向上移，转动挤切刀，使刀环的方向与纵轴平行，并将刀柄移向对侧口角。
3．置刀环于咽腭弓和扁桃体之间，并将其上抬，此时扁桃体已大部分套入刀环内，少部分位于舌腭弓之下，刀环之上，在舌腭弓处形成一个隆起的包。
4．用左手拇指或者食指将此隆起的包压进刀环内，直至拇指或者食指隔舌腭弓能扪及刀环边缘。注意不可将舌腭弓黏膜也压进刀环，避免将其撕裂。
5．收紧刀刃，此时整个扁桃体应位于刀环的下面。扭转刀柄，同时术者立即变动位置，自患者左侧移向头后。移动压舌板将左侧舌面压下，暴露左侧扁桃体下极，此时右手用力将扁桃体拉出切下。迅速将刀环套入左侧扁桃体下极，依上法切下左侧扁桃体。让患儿坐起，吐出血液。
6．扁桃体摘出后，用压舌板压低舌背，检查有无扁桃体残留、活动性出血，四周组织有无撕裂。如有扁桃体组织残留，可用小号刀环再次切取，也可用活检钳咬除残留扁桃体组织。
术后处理
1．患者均采用侧卧位。局部麻醉患者嘱将口中分泌物顺口角流出，不要咽下，以便观察是否有出血。全麻患者未苏醒前应注意其是否有吞咽动作，若有，应检查是否有出血。
2．术后3h可进流食，6h后可用盐水漱口。创伤口痛时，颈部可冷敷。
3．术后第2日，创面出现一层白膜，是正常反应。白膜约于手术后5～7日开始脱落，创面形成肉芽，表面上皮开始生长。如白膜呈污灰色，应注意有感染可能，可用抗生素及用0.5～1％双氧水溶液漱口。
并发症处理
1．伤口感染。扁桃体术后伤口感染是由于手术中消毒不严格，或者扁桃体炎症未控制，全身抵抗力差等因素造成。表现为术后不生长白膜，或者白膜长得不好，或者表现为厚的灰色或者灰绿色膜，局部充血明显。应注意清洁口腔，适当选用抗生素类药物，以控制感染。
2．软腭、悬雍垂水肿。此多为手术时牵扯或者损伤，术后局部组织循环障碍所致，所以手术时应操作轻柔。
3．咽部瘢痕、悬雍垂及舌腭弓损伤。多因手术中损伤较重而在咽部形成较广泛的瘢痕。软腭牵紧，悬雍垂消失，鼻咽腔关闭不全。所以手术时应尽量少损伤扁桃体四周组织。
4．出血。这是最实用的并发症，手术后24h内的出血属原发性，往往因手术操作损伤较大，止血不彻底，扁桃体残留等引起。术后第5～6日内出血属继发性，往往因局部白膜脱落，伤口感染等引起。止血时首先检查伤口，了解出血的部位，清理伤口，去除血块。若少量渗血，可用棉球或者纱球浸蘸1‰肾上腺素、止血粉压迫；活动性出血，则用止血钳夹住后缝合结扎止血。如扁桃体窝内感染，并有弥散性出血，单纯压迫不能止血，可用消毒的纱球填于窝内，随后将舌腭弓和咽腭弓缝合数针，使纱球固定压迫24h以后拆线，取出纱球。但缝合必须牢紧，避免纱球脱落，阻塞声门，造成意外。
5．心、肾等疾病。对未控制的风湿热、心脏病、肾炎、关节炎的患者，手术可能导致心、肾等疾病急性发作，甚至可使扁桃体内的细菌进入血液，术后出现菌血症、败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。因此，原有心脏病、肾炎、关节炎的病人，若施行扁桃体切除术，在手术时机的选择方面应慎重对待，术前及术后应给予抗生素。
6．肺炎、肺脓肿、气管支气管异物。主要是手术过程中血液、分泌物或者异物被吸入呼吸道所致，在全身麻醉下施行手术者比局部麻醉下施行手术者发生可能性大。手术过程中保持呼吸道通畅，及时清除咽部积存的血液及分泌物。注意异物遗留咽部可避免发生此并发症。
注意事项
1．局部麻醉手术时要注意将麻药注射于扁桃体包膜外，如此麻醉效果好，又易于剥离。手术过程中并需密切观察病人，注意有无麻醉药物的过敏现象。
2．全麻扁桃体切除术要注意保持呼吸道的通畅，以避免窒息。
3．用圈套器取出扁桃体时，以抓钳将扁桃体抓牢，以避免扁桃体脱落，阻塞声门，造成窒息。
4．剥离扁桃体上极时要注意，不可剥入扁桃体实质。因为一经进入扁桃体实质，容易出血，导致零星切取，极易遗留残体，手术甚为困难。若发现已剥离入实质，则可从原切口处看清黏膜与扁桃体被膜之间的界限，重新开始剥离，剥离时要紧贴被膜，以避免损伤肌肉。
5．扁桃体切除后，要仔细检查扁桃体窝有无扁桃体残留及出血。
三、扁桃体周围脓肿切开引流术技巧
适应证
扁桃体周围脓肿有前上、后上两种类型。一般在扁桃体周围炎5～6日后脓肿成熟时，可行切开引流术。
术前准备
病人常会有咽痛、发热，进食少，体力较差，必要时术前输液外，并做好术前解释工作，解除病人顾虑，避免术中出现昏倒等现象。
手术技巧
病人一般取坐位，手术者坐于病人对面。
