5．注册完毕即可开始手术，术中可将手术过程连续记录，或者关键部位摄像。
注意事项
1．头架固定要可靠，女性病人要注意因头发引起的固定架移位。
2．肥胖病人要注意皮肤移位。准确记录头架左、右及额侧的数据。
（孙岩陈丽艳刘志远王丽刘丽梅）
（第五节）咽喉部的解剖
一、咽部解剖
咽腔为一个肌膜管，其上宽下窄，前后扁平，位于第一至第六颈椎前方，全长约12～13cm。上界在颅底，有咽腱膜和咽颅底板相隔，横径约3.5cm。下界在第六颈椎水平，于环状软骨下接食道，横径约1.5cm。前界自上而下与后鼻孔、咽峡及喉口相通。后界借疏松的结缔组织与锥筋膜连接。双侧有茎突、茎突肌、颈内动脉、静脉和迷走神经。
咽部分为三部分：鼻咽部、口咽部和喉咽部。
（一）鼻咽部
由颅底至软腭游离缘，垂直径5.5～6cm。
上方为颅底的蝶骨体和枕骨底部，因呈弯曲状又称穹窿。下方是软腭游离缘，吞咽时软腭与咽喉壁接触，关闭峡部，避免食物逆流入鼻。前方借后鼻孔与鼻腔相通。后方相当于第一、第二颈椎。两侧于鼻甲后方1cm处各有一漏斗状开口——咽鼓管咽口，此开口的前上后处均有唇状隆起——圆枕，为咽鼓管软骨末端突起所形成。圆枕向前延伸至软腭的黏膜皱襞，称咽鼓管腭襞，内有管腭皱襞；圆枕向后下至咽侧的皱襞称咽鼓管咽壁，内有咽鼓管咽肌，圆枕后上的凹陷为咽隐窝，为鼻咽癌的好发部位，其上1cm处的颅内破裂孔，极易受累。咽鼓管咽口的下方略隆起处是提肌圆枕，内有腭帆提肌。
在鼻咽顶及后壁上堆积很多淋巴组织——咽扁桃体（又称增殖体、腺样体），胚胎4个月发生，6～7岁渐萎缩，10岁完全退化，婴儿时如增大可阻碍呼吸。
咽囊于咽扁桃体的下方，中央常有囊样小凹陷，为胚胎时上皮随脊索顶端退化而形成。临床可发生囊肿和炎症，其后方有颅咽管，易混淆。
咽垂体位于咽囊上部的黏膜深部，胚胎时参与垂体前叶的组成后，残存在此。只有囊肿或者肿瘤发生时才被发现。
（二）口咽部
软腭水平至会厌上缘，前方借咽峡与口腔相通。
1．咽峡。为悬雍垂、舌腭弓、咽腭弓、软腭游离缘和舌背共同组成的环状狭窄部。
2．硬腭。为口腔顶的前2/3，呈穹窿状。由上颌骨的腭突和腭骨的水平板构成，无黏膜的骨结构又称骨腭。骨腭的正中骨缝称骨腭中线，其前端有切牙孔（腭前孔），有鼻腭神经和腭大动脉通过，向两侧分布于硬腭前2/3。硬腭后缘前0.5cm处，上颌第三磨牙腭侧，有腭大孔，内走腭前神经和腭大动脉，向前分布硬腭。因此，切牙孔、腭大孔和硬腭外1/3处为腭部麻醉的注射部位。
硬腭表面覆盖一层黏膜与骨膜紧密连接，称为黏骨膜，其结构坚韧，内有腭腺，但易从骨面剥离，并血运较丰富。黏膜正中的白线，称腭缝，此处黏膜无黏膜下层，该缝最前端的小切牙乳头与骨腭的切牙孔相对应。
3．软腭。约占腭部的后1/3，由黏膜、黏膜下组织、腭腱膜及腭肌等组成，厚约1cm，起于硬腭的后缘，后面是游离缘，正中形成悬雍垂。软腭后方因游离向后下，称为腭帆。悬雍垂两侧黏膜下降形成前、后两条弓状皱襞，前者叫舌腭弓，止于舌侧缘，内有舌腭肌；后者较大，叫咽腭弓，止于咽侧壁，两弓之间的三角形凹陷，容纳腭扁桃体。软腭部的黏膜下组织疏松，炎症、外伤或者手术创伤易发生水肿。黏膜下的深处是腭腱膜和腭肌，腭腱膜占软腭的前1/3，附着于硬腭后缘，近硬腭处较坚硬，游离缘附近较薄，腭腱膜主要由腭帆张肌的腱膜组成，构成软腭的支架。
4．腭肌。位于软腭的后2/3，肌肉细小，共计五对。
（1）腭帆张肌：其作用为紧张腭帆和开大咽鼓管，起自蝶骨的角棘、翼突的舟状窝和咽鼓管的软骨板下，呈扇状下行，至翼突钩附近变肌腱绕过翼突钩后呈水平状走行至腭骨的后缘，构成腭腱膜。
（2）腭帆提肌：其作用为上提软腭与咽后壁向内运动，是参与腭咽闭和的主要肌肉。起自颈内动脉后的岩尖下部，呈圆柱状走行于咽鼓管软骨部的下方，后呈扇状肌肉分散至腭腱膜、软腭中部和悬雍垂的上方，发音时将软腭提起并向后与咽后壁接触，产生腭咽闭合，因此，此肌也是言语功能的重要肌肉。发音时，软腭两侧常有两个凹窝，即两侧腭帆提肌附着点。
（3）舌腭肌：其主要功能是使腭帆下降，紧缩咽门。上方起自腭腱膜的口腔面，止于舌根后2/3处，肌肉呈两端宽阔，其中间狭窄处位于舌腭弓之下，也是吞咽的肌肉。
（4）咽腭肌：其作用是上提咽喉和向前牵引咽腭弓，使两则向中间靠拢。位于咽腭弓内，上下两端较宽阔，起于喉咽腔后壁的咽纤维膜和甲状软骨板的后缘，向内上方止于腭健膜，有一肌纤维束止于咽鼓管的软骨——咽鼓管咽肌。在吞咽动作时鼻咽腔被隔绝，同时，可协助咽喉上提。
（5）悬雍垂肌：其作用为上提悬雍垂，进食时有分流作用。起自后鼻棘、软腭、腭腱膜，止于软腭正中的游离缘。悬雍垂向后方提起，参加腭咽闭合，也参与言语功能。
五对肌肉，除腭帆张肌属三叉神经的上颌神经支配外，均属迷走神经的咽丛支配。
5．腭的血管、淋巴管和神经
（1）腭的血管：硬腭的动脉主要为上颌动脉的腭大动脉。软腭的动脉来源于面动脉的分支腭升动脉、咽升动脉的咽支、腭降动脉的腭小动脉和舌动脉的舌背支。静脉和同名动脉并行，与邻近静脉丛吻合，如翼丛、咽丛等。
（2）硬腭的淋巴管：汇入颈深上淋巴结。
（3）腭的神经：分布到硬腭黏膜的神经，主要是三叉神经的上颌神经，经蝶腭神经节，发出腭前、腭中、腭小神经。腭大神经分布于硬腭的大部，在切牙管附近，与上颌神经的鼻腭神经末梢吻合，分布于硬腭前方小部分的黏膜。腭中、腭后神经，分布到软腭和腭扁桃体，面神经的中间神经，借岩浅大神经到蝶腭神经节，换神经元后，节后神经纤维沿腭小神经到软腭，分支分布到软腭上皮、软腭内的血管和腺体。
（三）喉咽部
咽部最狭窄处，由会厌上缘至环状软骨下缘，向下与食道连续，前部为喉。两侧有梨状窝，此窝的外侧黏膜皱襞上，有一自外上向内下斜形皱襞，因内有喉上神经的内支，称喉神经襞。梨状窝上缘的咽会厌襞，其黏膜下有茎突咽肌的肌束。
（四）咽壁的构造
1．咽黏膜。咽的鼻部上段为假复层柱状纤毛上皮，口咽和喉部和复层扁平上皮，移行过渡。固有膜内的纤维较致密，由弹力纤维和胶质纤维组成，以纵行为主。固有膜与肌层紧密相连。黏膜内的小腺体统称为咽腺，还有大量的淋巴小结和淋巴组织。
2．咽纤维膜（咽颅底筋膜）。由结缔组织构成，含有大量的弹力纤维，上部牢固地附着颅底的咽结节向两侧达颞骨岩部，至咽鼓管软骨向后前，至翼突内侧板经下颌舌骨线后，附着到舌、舌骨、茎突舌骨韧带、甲状软骨和环状软骨。
3．咽肌。由咽缩肌和咽提肌交织而成。
（1）咽缩肌：共有三对，左右相会于正中的结缔组织条索——咽缝上，以最下方依次叠加在上方肌肉上。其肌纤维环绕咽壁，收缩时咽腔缩小。吞咽食物时，各咽缩肌的纤维束自上而下，依次收缩，将食团挤压入食道。
咽上缩肌，起自翼突内侧板的内缘下方、颊咽肌缝、下颌舌骨线和舌根侧缘，经咽侧壁达咽后壁。咽中缩肌，起自舌骨小角、茎突舌骨韧带下部和舌骨大角，中部纤维束水平横行，上部纤维束斜形向上遮盖咽上缩肌下部，下部肌纤维束则被咽下缩肌遮盖。咽下缩肌是咽缩肌中最厚的一对，主要起自甲状软骨的斜线后的软骨面，甲状软骨的后缘及其下角，其肌纤维越向上，倾斜度越大，最上方肌纤维束可达颅底。下方的肌纤维束略向下弯曲，呈环状与食道上端的肌层相接，无明显界限。
（2）咽提肌：位于各咽缩肌的内面，咽纤维膜的后面。各纤维束的下端分散止于咽侧壁上。分为咽腭肌、茎突咽肌、咽鼓管咽肌。
茎突咽肌，其作用为提咽，缩短咽腔将咽腔向外上方牵引，两侧同时收缩可缩短咽腔的同时，扩大咽腔。肌肉细长而扁，起自茎突根部的后内，向前下方经咽中、咽上缩肌之间，分散止于咽中缩肌上缘和咽后壁。其中部分肌纤维经腭扁桃体外侧到甲状软骨后缘；经咽会厌襞内到会厌前；经杓会厌襞入杓会厌肌。
咽鼓管咽肌为不完整的纵行肌层。多在各咽缩肌内侧面下行，分散到咽壁各处收缩时，完成提咽向上协调吞咽动作，可上提喉头封闭喉口等，支配神经是咽神经丛（运动）。
4．咽外膜。是颊咽筋膜的延续部分，为围绕咽肌外围的薄纤维膜，与椎前筋膜有疏松的结缔组织相连。这层结缔组织中含有神经、血管和淋巴结等，咽后淋巴结也位于此层内。
（五）咽的血管、淋巴和神经
1．咽动脉。主要来自颈外动脉的咽升动脉和腭升动脉，来自腭降动脉分支及翼管动脉等。
2．咽静脉。在咽后壁的外膜内，吻合成网分别汇入翼丛、椎静脉丛，也有部分组成咽静脉，注入颈内静脉。
3．咽淋巴。咽黏膜的固有层内，含有丰富的淋巴细胞，淋巴细胞汇集成淋巴滤泡，淋巴滤泡又汇集为腺样的淋巴组织，成为扁桃体。排列在呼吸道及消化道入口处的扁桃体样组织，组成环状，称淋巴环。分为内环和外环。内环有咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、喉室中的喉扁桃体。外环有咽后淋巴结、下颌角淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结。两环之间相互通连。但鼻咽部主要汇入咽后淋巴结-颈深上淋巴结和乳突肌后缘淋巴结（咽扁桃体）。口咽部主要汇入下颌角淋巴结-颈深中淋巴结；舌根舌扁桃体及会厌谷处汇入椎前淋巴结。喉咽部汇入颈深中淋巴结。
4．咽神经。咽的感觉神经主要是舌咽神经、迷走神经和交感神经，运动神经主要是副神经。
二、舌骨上肌群和舌骨下肌群
（一）舌骨上肌群
位于舌骨和颅骨之间。参加口腔底组成，作用：①固定舌骨；②下牵下颌骨，使口张开。
1．二腹肌。前腹起自下颌骨的二腹肌窝，向后移行至中间腱，由坚韧的结缔组织构成。固定在舌骨体与舌骨大角分界处，后腹上乳突内侧。如舌骨固定，下牵下颌骨；下颌骨固定时上提舌骨，以协助咀嚼。此肌前腹受下颌神经的下颌舌骨神经支配，后腹受面神经的二腹肌支支配。
2．茎突舌骨肌。起自茎突，位于二腹肌后腹外向前至舌骨体与舌骨大角分界处，将舌骨向后上牵引，此肌受二腹肌支支配。
3．下颌舌骨肌。为口腔底肌，扁形三角肌。起自下颌舌骨线，止于舌骨体，两侧肌肉共同构成的肌板称口隔。作用：与二腹肌相似。受下颌舌骨肌神经支配。
4．颏舌骨肌。起自下颌骨的颏棘，止于舌骨体前。位于下颌舌骨肌上方的正中线，左右各一，呈柱状。作用：下颌骨固定时，舌骨向前；舌骨固定时，下颌骨牵拉向下。神经支配为颈神经的前支。
（二）舌骨下肌群
作用为舌骨及喉下降。甲状舌骨肌使舌骨与甲状软骨接近。此肌群在喉气管和甲状腺的浅面，大部分延续舌骨和胸骨之间。由浅入深依次如下。
1．肩胛舌骨肌。位于胸锁乳突肌的深部，起自肩胛骨上缘，止于舌骨体外侧缘，肌纤维于正中的中间腱分成上下腹肌。受舌下神经支配。
2．胸骨舌骨肌。起自胸锁关节囊后，呈条状肌在颈前正中上行，止于舌骨体的内下缘。受舌下神经的分支支配。
3．胸骨甲状肌。为长带状肌。起自胸骨柄后和第一肋软骨，肌纤维斜行向上，止于甲状软骨斜线。受舌下神经的分支支配。
4．甲状舌骨肌。为胸骨甲状肌的延续部分。由甲状软骨的斜线向上至舌骨体外侧和舌骨大角。受舌下神经的分支支配。
三、喉部解剖
喉位于颈前正中，上通喉咽，下连气管，其上端为会厌上缘，下端是环状软骨的下缘，喉由软骨、肌肉、韧带、纤维结缔组织和黏膜构成，前方有皮肤、皮下组织、筋膜及肌肉所覆盖，两侧有颈鞘内容走行，而后方则有喉咽与颈椎相隔。
（一）喉软骨
喉软骨构成了喉的支架，主要由6块软骨构成。
1．甲状软骨。喉的最大软骨，由左右两块方形软骨板（翼板）在前方中线部位接合而成，两板接合处形成一交角，成年男性该交角多为锐角，其上端向前突出，称为喉结，为成年男性的特征性标志；女性多为钝角，所以喉结不明显。甲状软骨上缘正中有一V形切迹，称甲状软骨切迹。两侧甲状软骨板后缘向上下延伸，形成上角和下角。上角以韧带与舌骨大角相连，下角内面与环状软骨形成环甲关节。
2．会厌软骨。扁平，呈叶片状，表面覆盖黏膜构成会厌主体，由后上向前下方倾斜。上端游离，下端借韧带附于甲状软骨切迹后下方。会厌分舌面与喉面，舌面的黏膜下组织疏松，炎症时易肿胀。
3．环状软骨。甲状软骨之下，第一气管环之上，为喉气管中唯一完整的环形软骨，对保持喉气管的通畅至关重要。环状软骨的缺损，可能引起喉狭窄。环状软骨的前部较窄为环状软骨弓，后方较宽为环状软骨板，板的上缘与杓状软骨形成的环杓关节，司声带的活动。
4．杓状软骨。为一对三角锥形软骨，位于环状软骨板两侧上缘，与环状软骨构成环杓关节。底部前角称声带突，有甲杓肌及声韧带附着。底部外侧称肌突，分别有环杓后肌、环杓侧肌和杓斜肌附着。在喉内诸肌的作用下，杓状软骨借助于环杓关节运动，带动声带活动。
（二）喉肌
喉肌分喉外肌和喉内肌两组。喉外肌上接舌骨、下颌骨，下连胸骨、肩胛骨，它将喉与四周结构连接，并能起到升降与固定喉体作用。喉内肌从功能上分为四组：①声带内收肌：环杓侧肌和杓肌，可使声门闭合；②声带外展肌：环杓后肌可使两侧声带后端分开，声门张大；③声带紧张与松弛肌：环甲肌能使声带紧张，甲杓肌可使声带松弛；④会厌活动肌：杓会厌肌使喉入口关闭，甲状会厌肌使喉入口开放。
（三）喉腔的分区
以声带为界分为声门上区、声门区和声门下区3部分。
1．声门上区。指声带以上区域，包括会厌、杓会厌皱襞、室带和喉室。室带也称假声带，左右对称，位于声带上方并与之平行。喉室位于室带和声带之间，呈梭形腔隙，有黏液腺分泌黏液润滑声带。
2．声门区。是两侧声带之间的区域，包括两侧声带、前连合、后连合及杓状软骨区域。声带左右成对，由黏膜、声韧带、甲杓肌组成。在声带游离缘黏膜下有一潜在疏松的间隙，称Reink间隙，炎症或者外伤时易引起水肿，影响发声，并与声带息肉的形成有一定关系。双侧声带外展时声门区可出现一等腰三角形的裂隙，称之为声门裂，为喉的最狭窄处。
3．声门下区。指声带游离缘以下至环状软骨下缘以上部分。幼儿期此处黏膜下组织疏松，炎症时易水肿而致喉阻塞。
（四）喉韧带与膜
1．甲状舌骨膜。是甲状软骨上缘和舌骨后面及下缘之间的弹性纤维结缔组织，膜中央的增厚部分称甲状舌骨中韧带。两侧较薄，有喉上神经内支及喉上动、静脉从甲状舌骨膜的两侧入喉。
