1．经口腔途径鼻咽活检术。坐位。助手或者病人自己用压舌板将舌压下，术者左手持间接鼻咽镜，右手握鼻咽活检钳，窥清病变部位后，对准该处咬取组织。若鼻咽腔狭小，暴露欠佳，可用软腭拉钩拉开软腭，或者导尿管自鼻腔放入咽部，将导尿管两端分别自前鼻孔和口腔拉出，收紧打结，代替软腭拉钩，使鼻咽腔变宽，有利暴露。
2．经鼻腔途径鼻咽活检术。除咽部喷雾使鼻咽腔表麻外，鼻腔内亦需作表面麻醉，然后将鼻咽活检钳或者鼻腔活检钳直接自患侧前鼻孔伸向鼻咽部，对准肿瘤方向，咬取活检。应用直接鼻咽镜者也是通过鼻腔途径以达鼻咽腔。遇鼻甲肥大或者中隔偏曲妨碍活检钳或者镜管进入时，可酌情先用1％麻黄素液收敛鼻甲及黏膜后再进行。
术后处理
1．鼻咽部活检除了误将纤维血管瘤钳取可产生严重大出血外，术后多仅有几口微量出血，很快消失。
2．少量出血，鼻腔内滴1％麻黄素液，亦会逐渐停止，不必其他处理。个别出血较多，应妥善止血，密切观察，出血持续不止，必要时亦可用后鼻孔纱球作鼻咽部堵塞。
3．当鼻咽部活检阴性，临床认为必要可再行活检，甚至多次活检，亦无妨碍。
注意事项
1．无论采用经口腔或者经鼻腔技巧，钳取组织均忌用暴力强拉，避免大块撕破黏膜，损伤深层组织，甚至造成出血不止。
2．经口腔途径鼻咽活检术，因在鼻咽镜明视下，较易看准咬准，活检的阳性率也较高，操作亦尚简便，所以常为临床工作中的首选技巧。唯在张口困难，不能按口腔法操作时，可用经鼻腔途径活检术，此法除非配合应用直接鼻咽镜，否则难看清具体病变部位，钳取时带有一定盲目性，又易擦伤鼻黏膜，且患者接受此法也较口腔法顾虑大，因此，目前多不作为常规检查技巧。遇此情况，最好采用在鼻内镜下作活检术。
3．遇少数表面黏膜覆盖的肿瘤，因病变在黏膜下深层组织，一般活检，往往难得阳性结果，可设法切开黏膜，将钳伸向黏膜下深层咬取。
4．针对以前行放疗，鼻咽部充满坏死组织或者干痂的病例，活检前可用温生理盐水行鼻咽部冲洗法，或者借鼻咽钳尽量清除上述物质后再进行活检。
十五、鼻内镜手术技巧
适应证
1．鼻痒、打嚏、流清水涕者可经鼻内镜下行鼻内翼管神经切除术。
2．额窦较大囊肿，侵及筛窦而且鼻腔内可见中鼻道膨出或者中鼻甲呈现光滑的膨隆者。
3．上颌窦病变行上颌窦活检术，或者慢性复发性上颌窦炎经保守治疗无效。
4．蝶窦病变包括蝶窦囊肿、蝶窦真菌病或者是蝶窦内占位性病变。
5．筛蝶窦内异物。
6．筛窦炎症，鼻顶筛窦息肉，经多次手术仍有复发者。
术前准备
1．修剪鼻毛，鼻内滴以1％麻黄素溶液。
2．对慢性鼻窦炎的病人，需行鼻窦X线摄片或者鼻窦的CT检查，了解病变的部位和范围。
3．需要全麻手术者，做好全麻的术前检查，如心电图、胸透、肝肾功能和血尿常规等。
麻醉方法
表面麻醉，或者加基础麻醉；偶尔需要在全身麻醉下进行手术。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
1．额窦手术
（1）额筛窦囊肿鼻内引流术：多用于额筛囊肿已扩展至中鼻道引起中鼻道膨出或者中鼻甲与中鼻道全部膨出者。
①鼻内用1％地卡因加1‰肾上腺素棉片行鼻甲、中鼻道及鼻腔黏膜表面麻醉，必要时辅以基础麻醉。②以0°或者30°内镜插入鼻腔直视中鼻甲和中鼻道前部，见其膨隆部位，以穿刺针自膨隆处先行穿刺，如抽出为囊液或者脓囊液，说明此为囊肿的下壁。③拔出穿刺针，可能有囊液涌出，以吸引管尽可能吸除后，自穿刺处将囊肿底壁打开，并以筛窦咬骨钳尽量扩大，扩大至不会再闭锁。随后将内镜伸入腔内，以中隔剥离器尽量将囊壁剥离，如果窦后壁有骨质缺损者，剥离时应注意避免硬脑膜破裂而造成脑脊液漏。④引流口处可置碘仿纱条松松地填塞，或者放一塑料管扩张之，鼻腔内填塞碘仿纱条。
（2）如遇额窦病变者，为了解病变性质可经局部1％普鲁卡因加少量1‰肾上腺素浸润麻醉后，于眼眶内上角的额窦底壁穿刺后导入鼻内镜观察，并可以取额窦内活体组织检查。检查完毕后拔出导管针，穿刺口缝合一针并加压包扎约24h。
（3）鼻内蝶窦探查手术：适用于蝶窦囊肿、蝶窦真菌病、慢性蝶窦炎和蝶窦内占位性病变的探查手术。
①鼻腔施以表面麻醉，深达鼻腔深部及后鼻孔附近，并辅以基础麻醉。②用内镜插入鼻腔直抵后鼻孔处，斜向上方相当于上鼻甲的后端处找到蝶窦自然开口。③如自然开口不易找到或者已闭锁，则可于后鼻孔上方1～1.5cm处，近中隔后缘上方，剥去黏膜，打开蝶窦前壁，尽量向内下方开放蝶窦前壁。如为囊肿，可将囊壁剥离取出；如为真菌则吸净菌痂，并定期用治真菌的药物冲洗窦腔；如蝶窦内有新生物占位，可做活体组织检查。④术后于窦腔引流口边缘放置明胶海绵，鼻腔内填以碘仿纱条。
（4）鼻内镜下鼻内筛窦手术：适用于慢性筛窦炎、中鼻甲肥大息肉样变，中鼻道引流不畅经药物治疗未能改善。另外鼻顶部息肉多次手术后复发者、原发于筛窦的囊肿、乳头状瘤、慢性筛窦炎影响蝶窦、额窦及上颌窦的通气引流。
①鼻腔施以表面麻醉，必要时加基础麻醉。②半卧位、头不可后仰。③咬破筛泡，进入前组筛窦，这时在内镜下可清晰地看清筛窦，将间隔打开，逐渐向外、向下、向后方扩大。并咬除后组筛窦小房及清理腔内病变组织，直达蝶窦前壁。随后可在倒向内镜下用翘头筛窦钳，向前、向上向外咬除前组筛窦气房。再用刮匙将术腔间隔及残存黏膜刮除干净。④取出鼻顶部息肉。在0°或者30°内镜下将中鼻道内或者嗅沟上的息肉全部取出，使中鼻道完全暴露。手术也可自中鼻道进入筛房，自前向后逐渐刮除筛窦。中鼻甲息变明显，可将其部分切除以改善中鼻道的通气引流。⑤对伴有慢性额窦炎者，在切除筛窦后清理中鼻道前端相当于鼻额管开口处，并扩大鼻额管。⑥对有慢性蝶窦炎者，在内镜直视下开放蝶窦，清理窦内病变，改善通气引流。
2．上颌窦手术
（1）中鼻道切开术：慢性上颌窦炎经药物保守治疗后效果不显着时，可作中鼻道切开术。
用0°或者30°内镜插入中鼻道内，寻找上颌窦的自然开口，由此开口以倒向开口的切割打孔器向前方扩大，将中鼻道外侧壁打开进入上颌窦以改善上颌窦的通气引流。
（2）双进路法上颌窦活检术：即由尖牙窝和经下鼻道联合进路作上颌窦活检术。
①先从下鼻道施以表面麻醉，将上颌窦穿刺导管针自下鼻道插入上颌窦内，抽出管芯，将内镜插入观察窦内病变所在部位。②于尖牙窝处黏膜下作局部浸润麻醉，切开黏膜，于上颌窦前壁用电钻钻一小孔，从小孔内伸入活检钳，在内镜直视下咬取病变组织送病理检查。③手术结束后唇龈部切开处缝合1～2针；退出鼻内导管针后用明胶海绵填入下鼻道内避免出血，如出血较多，可用碘仿纱条堵塞鼻腔。
（3）对慢性化脓性上颌窦炎的病人也可通过下鼻道穿刺鼻内放管以观察窦腔、冲洗窦腔注入药物以达治疗目的。
术后处理
1．术后24～48h逐渐抽取堵塞的碘仿纱条。
2．术后仍需按鼻炎、鼻窦炎进行常规治疗，直到症状明显消退为止。
3．抽完纱条后，每日进行鼻腔收敛，避免鼻腔粘连。
4．常规抗生素预防和控制感染。
注意事项
1．鼻内镜手术，虽然比过去在窦鼻器下凭借解剖知识和临床经验进行手术要清楚得多，但对术者来说仍需进一步熟悉鼻、鼻窦的解剖与邻近重要器官的解剖联系，方可避免产生严重的并发症。
2．鼻内镜虽优点很多，但仍有一定的缺点，即内镜的镜端易被分泌物和血污染，从而影响视野，要不断地清除血液及分泌物，方可保持视野清晰。
3．对上颌窦放管的病人，要将塑料管妥善固定，避免落入上颌窦内。
4．手术虽然准确，损伤小，但术后仍常有鼻腔粘连的发生，因此，术后应常规进行鼻腔收敛，避免鼻腔粘连。
十六、鼻显微手术技巧
鼻显微手术用于下列鼻部手术：严重鼻出血结扎血管止血术（特别是颌内动脉或者筛动脉结扎），鼻部异物（特别是位于鼻窦深部的小异物），翼管神经切断术，多发性及复发性鼻窦炎、鼻息肉的鼻窦根治及鼻息肉取出术，下鼻甲或者中鼻甲部分切除术，鼻腔、鼻窦乳头状瘤切除术，鼻中隔矫正术，经鼻垂体肿瘤切除术。
在鼻部手术中运用显微技巧，较肉眼手术是一个进步，尤能显示以下优点：①异物容易被辨认、发现。②显示病变清晰，切除能较彻底。③明良好，术野清晰，分辨细致，减少组织损伤机会。④可接示教镜及摄像装置。方便教学、科研、学术交流及资料保存。
下面重点介绍鼻腔、上颌窦进路鼻息肉及筛窦切除显微手术。
适应证
鼻腔、鼻窦乳头状瘤。慢性化脓性筛窦上额窦炎或者全鼻窦炎，经多次手术仍反复复发者。一般适用于成年人。
麻醉方法
1．常规采用黏膜表面麻醉，加局部麻醉。以浸有1％丁卡因加少量肾上腺素的棉片，置于术侧下鼻道及鼻顶部，置留15min左右；另以1％普鲁卡因20mL，内加1‰肾上腺素4滴左右，做以下3处注射。
（1）阻滞三叉神经上颌支：令患者咬牙，在手术侧咬肌前缘与颧弓交界处，以7号长针头向内后上方刺入，沿上颌窦外后壁，深入约4cm许，患者有同侧上牙列酸痛感表示已达神经。在推进针头时如抵住骨质，可稍退出，再向后方深入。抽吸无回血后，注入药液4～5mL。
（2）阻滞眶下神经：以短针头在距眶下缘中点0.5～1cm眶下孔处刺入，抽吸无回血，注入药液2～3mL。
（3）切口局部浸润麻醉：在手术侧上牙列唇龈沟，并向上深入至尖牙窝、梨状孔，将余下药液作局部浸润注射。
2．必要时可用针刺麻醉，取穴合谷、列缺、颧髎。
术前准备
术前3～7日适当应用抗生素，以减轻鼻窦感染，使术中减少出血，术野清晰，利于手术操作。鼻窦感染严重者可用静脉滴注。摄鼻窦片了解鼻窦情况。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
1．仰卧位，垫肩，头轻度后仰，上身抬高约10°。
2．麻醉及开始步骤按常规上颌窦根治术进行，但有以下不同。
（1）切口稍长，以便置入自动拉钩（由乳突术张开器改制，向上一侧拉钩齿改为长4cm、宽2cm的弧形金属薄板）。
（2）上颌窦前壁尖牙窝部位骨质不是用凿凿去，而由装有特制直径1.2cm环形带齿之圆钻头的手摇钻取出骨片保留，以备手术结束前重新置入。
（3）前壁骨片去除后，再以乳突咬骨钳将开口向内上方扩大，以利显微镜下手术野的暴露。
3．完成开孔后置入上颌窦自动拉钩，为加大张开力量，在置入自动拉钩后，两叶间可插入窥鼻器帮助张开至手术野达到充分暴露止。
4．将上颌窦内脓液及病变组织作初步清除，暴露上颌窦自然开口。
5．在显微镜下，进一步清理上颌窦内病变组织后，用长颈筛窦咬钳扩大上颌窦自然窦口并向后上方咬破黏膜及骨壁，进入筛窦，此时一般可见有黏脓液体液出或者有小息肉拉出，用椎板咬骨钳及蝶窦咬骨钳或者髓核钳逐步扩大开口，切除筛窦气房及其中之病变组织，并用吸引器随时吸去分泌物、血液及小块息肉，以保持手术野的清晰。一般筛房骨壁及其中小息肉薄而脆，在显微镜明视下，咬钳轻轻用力，在气房引导下顺势推进，边吸引边咬，切忌用钳盲目深入，用力大块咬取。直至将筛房及息肉组织全部清除，见到较硬而光滑的筛窦四周骨壁。前上方的前组筛窦因显微镜角度关系，暴露欠佳，可令患者头稍后仰，如仍不能暴露，可待以后改行鼻内进路补充切除。
6．在筛窦切除过程中，相当于上颌窦内侧壁中段部位中鼻道的黏膜可能被部分咬破，有时中鼻道内的息肉及棉片也会从破口中拉出，这说明筛窦腔已与鼻腔相通，为了方便术后充分引流，可自破口切开中道黏膜，使之翻贴于筛窦腔；若黏膜已不成片，亦可将残余黏膜咬除或者切除，避免影响窦内引流。
7．调整显微镜焦距，将显微镜头转至鼻腔，用长叶窥鼻器或者鼻腔自动张开器暴露鼻腔，以息肉钳或者筛窦开放钳将鼻内残余息肉切除干净，使中鼻道与筛窦腔相通。若有残余的前组筛房，亦可用翘头的筛窦开放钳去除之。如中鼻甲息变、嗅裂狭小，可作中鼻甲部分切除。检查无明显出血或者息肉及病变组织残留后，鼻内及上颌窦腔填以浸有林可霉素及地塞米松溶液（各一支加生理盐水至10mL）的明胶海绵，并把原先取下的圆形骨片盖回上颌窦前壁。
8．缝合切口。
术后处理
1．同一般上颌窦及筛窦根治术，1周内适当应用抗生素。
2．术后即肌肉注射地塞米松5mg，以减轻面颊部肿胀反应。
3．3～4日后逐步取出鼻内明胶海绵，1周后可自中鼻道用吸引器吸出糊状明胶海绵。
4．1～2月内依据情况适当清理筛窦腔，将水肿组织、肉芽等以筛窦钳去除之，并局敷有倍他米松、新福林、林可霉素混合液的棉片，置留片刻，可起促进引流及消炎、消肿作用。
注意事项
两侧手术分期进行，一般间隔期1周。必须熟悉筛窦解剖及在仰卧、抬头位的位置变化，严防损伤筛板、筛骨纸板及视神经。
十七、影像导航技巧在鼻内镜手术中的应用
影像导航技术主要由导航电脑、位置传感器、头颅跟踪器及导引棒组成，功能有：判定术者现在的位置，指出病灶与目前手术部位的空间关系，便于术中处理；准确地定位病灶的三维空间位置，帮助设计理想的手术入路；显示重要结构的位置，避免损伤；显示病灶的范围和边界，最大限度地切除肿瘤。
适应证
1．既往有过手术史的，还需手术治疗的鼻窦炎、鼻息肉，特别是慢性额窦炎。
2．伴有骨质破坏的鼻腔、鼻窦、鼻咽部肿瘤；颅底肿瘤；垂体瘤。
术前准备
1．用头架定位或者Mark标记，均需在术前1周内行CT扫描，戴头架，调整合适后记录头架的左、右及额侧的有关数据。
2．在头架上安装Mark（6个标准点）。
术前数据准备
1．将CT工作站病人的数据输出，用8mm磁带（1Q/PQ格式）记录并输送至影像导航工作站，输入头架Mark的数据，并进行三维重建。
2．术前可依据输入的病变部位的信息，进行手术径路的设计，设计完毕后，将数据输出，存储在Zip盘上，至影像导航机上备用。
麻醉方法
病人采用全麻或者局部麻醉。
手术体位
1．平卧位，要求头位居中，左、右两侧Mark在同一水平上，行鼻窦水平位CT扫描。
2．CT扫描的有关参数如下。
螺旋CT扫描，100mA，扫描野260～280mm。
层距2mm，层厚3mm，连续水平扫描。
阵矩512×512。
术中处理
1．戴同一头架，并按术前CT扫描时的头架位置的数据进行调整。
2．消毒、铺单后在头架上安装红外线反射小球。
3．病人注册（如术前CT扫描时不戴头架，无Mark标记，用激光Z-Touch注册）。
4．手术器械，吸引器等的注册。
