3．宫腔内压力骤减：双胎分娩时第一胎儿娩出过速、羊水过多时人工破膜后羊水流出过快，均可使宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩、胎盘与子宫壁发生错位剥离。
4．子宫静脉压突然升高：妊娠晚期或或临产后，孕妇长时间仰卧，巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，此时子宫静脉淤血，静脉压升高，蜕膜静脉淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘剥离。
除上述因素外，近年发现一些高危因素，如吸烟、孕妇代谢异常。孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤（尤其是胎盘附着部位肌痛）等与胎盘早剥发生有关确胎盘早剥史的孕妇肝次发生胎盘早剥的危险陛比无胎盘早剥史者高10倍。
【病理】胎盘早剥主要病理变化是底蜕膜出血形成血肿使胎盘从附着处分离，按病理类型，胎盘早剥可分为显性、隐性及混合性3种。
【临床表现及分类】根据病情严重程度，Sher将胎盘早剥分为3度。
I度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小。患者常无腹痛或腹痛轻微，贫皿体征不明显，腹部检查见，子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。
Ⅱ度：胎盘剥离面1／3左右，主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量小多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见：子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增人而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及胎儿存活。
Ⅲ度；胎盘剥离面超过胎盘面积1／2，临床表现较Ⅱ度加重。患者可出现恶心．呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查见：子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍者属Ⅲb。
【辅助检查】
1．B型超声检查典型声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘。“圆形”裂开。同时可见胎儿的宫内状况（有无胎动和胎心搏动），并可排除前置胎盘。I度胎盘早剥血液若已流出未形成血肿，则见不到上述典型图像。
2．实验室检查包括全血细胞计数及凝血功能检查。Ⅱ度及Ⅲ度患者应检测肾功能及二氧化碳结合力，若并发DIC应做筛选试验（血小板计数、凝血酶原时间、血纤维蛋白原测定），结果可疑者，可做纤溶确诊试验（凝血酶时间、优球蛋白溶解时间和血浆鱼精蛋白副凝试验）。以便及时发现，积极治疗。血纤维蛋白原<250mg／L为异常．如果<150mg/L，对凝血功能障碍有诊断意义。情况紧急时，可抽取肘静脉血于一试管中．轻叩管壁，7～10分钟后观察是否有血块形成，若无血块或血块质量差，说明有凝血障碍，【诊断与鉴别诊断】依据病史、症状、体征，结合实验室检查结果作出临床诊断并不困难。I度临床表现不典型．主要与前置胎盘相鉴别，依据B型超声检查可确诊。Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥症状与体征比较典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂相鉴别。
【并发症】
1．DIC和凝血机制障碍胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因，伴有死胎时约1／3患者可发生。临床表现为皮肤、粘膜及注射部位出血，子宫出血血不凝或凝血块较软，甚至发生血尿、咯血和呕血。一旦发生DIC，病死率较高，应积极预防。
2．产后出血胎盘早剥发生子宫胎盘卒中时可影响子宫肌层收缩致产后出血，经治疗多可好转。若并发DIC，产后出血的可能性更大且难以纠正。
3．急性肾功能衰竭胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病等，加之失血过多、DIC等因素．严重影响肾血流量，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。
4．羊水栓塞胎盘早剥时羊水可经剥离面开放的子宫血管，进人母血循环，羊水中的有形成分形成栓子栓塞肺血管致羊水栓塞。
【对母儿的影响】胎盘早剥对母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血辜、DIC发生率均升高。由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率明显升高，围生儿死亡率约为25％．15倍于无胎盘早剥者。
【预防】建立健全的孕产妇三级保健制度，积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病；行外转胎位术纠正胎位时，动作应轻柔；羊膜腔穿刺应在B型超声引导下进行，以免误穿胎盘，妊娠晚期或分娩期、应鼓励孕妇作适量的话动，避免长时间仰卧；避免腹部外伤等。
【治疗】胎盘早剥若处理不及时，严重危及母儿生命，故应及时诊断，积极治疗。
1．纠正休克对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。休克抢救成功与否，取决于补液量和速度。最好输新鲜血，既可补充血容量又能补充凝血因子，应使血细胞比容提高到0.30以上，尿量>30ml／h。
2．及时终止妊娠胎儿娩出前胎盘剥离有可能继续加重，一旦确诊莺型胎盘早刺应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。
（1）阴道分娩以外出血为主，I度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩可经阴道分娩。人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫容积，用腹带裹紧愎部压迫胎盘使其不再继续剥离．必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道流血量以及胎儿宫内状况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象-应行剖宫产结束分娩。
（2）剖宫产：适用于：①Ⅱ度胎盘早剥．特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；②I度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，须抢救胎儿者；③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者。刮宫产取出胎儿与胎盘后．立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大最出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除术。
3．并发症的处理
（1）凝血功能障碍：必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环基础上纠正凝血机制障碍：
1）补充凝血因子：及时、足量输入新鲜血及血小板是补充血容量和凝血因子的有效措施。输纤维蛋白原更佳。每1升新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原强，补充4g可使患者血浆纤维蛋白原浓度提高1g／L。
2）肝素的应用：DIC高凝阶段主张及早应用肝素，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段应用。
3）抗纤溶药物的应用：应在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物。常用的药物有氨基己酸、氨甲环酸、氪甲苯酸等。
（2）肾功能衰竭：若尿量<30ml／h，提示血容量不足，应及时朴充血容量；若血容量已补足而尿量17ml／h，可始予20％的甘露醇500ml快速静脉滴注，或呋塞米40mg静脉推注，必要时可重复用药。通常1～2日尿量可以恢复。若短期内屎量不增且血清尿素氢、肌酐、血钾进行性升高．并且二氧化碳结合力下降，提示肾功能衰竭。出现尿毒症时，应及时行透析治疗以挽救孕妇生命。
（3）产后出血：胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物，如缩宫素，麦角新碱、米索前列醇等；胎儿娩出后人工剥离胎盘，持续子宫按摩等。若仍有不能控制的子宫出血，或血不凝、凝血块较软，应快速输八新鲜血补充凝血因子，同时行子宫次全切除术。
护理特点：
1．做好孕期保健，定期产前检查？注意对高危孕妇的识别，积极监护，加强围产期健康知识宣教，使孕妇认识到高危妊娠的危害性，从而积极配合医护人员进行治疗和护理是预防胎盘早剥的关键。
及时发现胎盘早剥的征象？重视高危因素，对于合并妊娠期高血压疾病、IΜGR、糖尿病、胎膜早破等孕妇应警惕胎盘早剥的发生。出现腹痛、腹胀、子宫张力增高或阴道流血应及时行B超检查。密切观察阴道流血情况，随时监测宫底高度，注意有无不协调高张性宫缩，注意观察胎心胎动的变化和羊水性状，配合医生及时送检血凝、DIC，以便及时发现胎盘早剥的早期征象，为抢救赢得时机。
心理护理：重型胎盘早剥患者多数起病急、发展快，对母婴危害大，确诊胎盘早剥，抢救时须沉着镇定，与家属做好沟通，设法缓解病人的焦虑恐惧心理。
重度胎盘早剥的抢救：分秒必争，积极进行处理？一旦确诊为胎盘早剥或高度怀疑胎盘早剥的发生时，须分秒必争，积极进行处理。立即吸氧，床边心电监护，取左侧卧位，休克患者取休克卧位，迅速建立2条离心近的静脉通道，选用留置针，及时送检血常规和DIC，做好交叉配血，为输血做好准备，确保输液输血通畅，以维持有效循环血量，纠正休克。
观察病情的动态变化？重型胎盘早剥多系内出血，需严密监测神志、面色、心率、血压、氧饱和度等生命体征的变化；注意观察腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化；床边胎心音监测，注意胎动变化，判断宫内出血的情况及母婴状况；正确记录出入量，注意阴道流血量、性质。观察患者牙龈、皮肤、黏膜及注射部位有无出血，关注出凝血时间、血小板计数等实验室报告，及时发现DIC早期征象。一切检查及护理操作均应轻柔，避免突然变换体位，尽量减少增加腹压的动作，协助医师做好产科处理，一旦确诊，应立即做好术前准备及新生儿抢救准备，迅速终止妊娠。
2．并发症的观察与护理：
DIC的观察与护理产后24h内，患者绝对卧床休息，腹部切口持续加压沙袋，减少出血。若胎盘娩出后出现阴道流血不止，无血凝块，血小板进行性下降，纤维蛋白原＜1.5g/L，凝血酶原时间＞15s，凝血酶时间＞21s，应立即开通多条静脉通道，输注新鲜血、成分血或凝血因子，积极配合病因治疗。及时准确抽取血标本，动态监测实验室的结果，密切观察治疗后的反应，发现异常，及时报告医生。
产后出血的观察与护理？一旦发生产后出血，立即予吸氧、保暖，迅速建立2条静脉通道，快速输血输液。持续心电监护，密切观察患者神志、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，以免输液过多、过快而发生急性肺水肿。吸氧过程应密切观察吸氧的效果如面色、唇周、指甲是否转红润，呼吸是否恢复畅顺。用储血器准确测量阴道流血量，并做好记录。若发现子宫轮廓不清，子宫软，提示子宫收缩乏力，立即按摩子宫，使用子宫收缩剂如缩宫素、米索前列醇等，若患者表现口渴，收缩压＜90mmHg或脉压＜30mmHg、脉搏快、弱＞100次／min，尿量＜30ml/h，皮肤冷湿、发绀，应备好抢救药物，配合医生全力抢救。
肾功能衰竭的观察与护理？准确测量24h出入量，尤其每小时尿量，密切观察患者尿量的变化。动态监测肾功能、电解质、尿比重、尿色。若患者出现少尿或无尿，尿量少于17ml/h或400ml/24h，在补充血容量基础上使用利尿剂，尿量不增加且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，并且二氧化碳结合力下降，提示有急性肾功能衰竭的可能。给予严格限制液体摄入量，防止水中毒。患者绝对卧床休息，以减少体内蛋白质的分解，缩短氮质血症期。给予易消化高糖、优质低蛋白、低钾、含钙、维生素丰富的饮食，避免进食含钾高的食物和药物，停止使用对肾脏有损害的药物，必要时及时行血液透析治疗。
3．重视发生胎盘早剥的各种高危因素，可以及时发现胎盘早剥？胎盘早剥的常见诱因为孕妇血管病变如妊娠期高血压疾病、外伤、宫腔压力骤减等。妊娠期高血压疾病患者由于胎盘绒毛发生出血、坏死、梗死而易形成胎盘后血肿，继续出血就会引起胎盘早剥。因此，强调发挥基层保健系统的优势，对不做产前检查者动员监测，提高孕妇自我保健知识，对妊娠期高血压疾病一定要积极住院治疗，严密监护，适时终止妊娠，以预防胎盘早剥及并发症的发生。
及早诊断，及时处理，可以避免严重并发症，防止严重后果？胎盘早剥并发症多，发展迅速，只有早期发现，及时处理，才可以有效避免或减轻各类严重并发症。及早诊断的关键是详细询问病史，仔细观察临床症状及体征。典型的胎盘早剥表现为阴道出血或持续性腹痛，腹部呈板样硬，血性羊水，诊断并无困难。但对起病初期症状及体征不典型的病例，常常误诊为先兆早产或先兆临产。因此，要提高对不典型症状的认识，出现下列情况必须高度警惕胎盘早剥的发生：
（1）对难以解释的间歇性腰痛、背痛、子宫局部轻微压痛，子宫张力高排除因羊水过多和宫缩引起，特别是对于妊娠期高血压、IΜGR、糖尿病、胎膜早破等妊娠合并症患者；
（2）无明显原因的胎心改变、产程中宫缩过强、过频、胎盘附着于子宫后壁等；
（3）有外伤或腹部撞击史；
（4）B超显示胎盘有液性暗区，即使阴性者也不能排除本病的可能。
并发症的预防及护理的重要性？重度胎盘早剥起病急、进展快，可出现DIC、子宫胎盘卒中、产后出血、肾功能衰竭等直接危及母婴生命的并发症。胎盘早剥发生时，剥离处的坏死胎盘绒毛和子宫蜕膜组织释放出大量的凝血活酶，进入母体循环，激活凝血系统，导致DIC。因此，须密切观察患者皮肤、黏膜、牙龈、注射部位有无出血点或青紫色瘀斑，动态观察阴道流血或腹部切口渗血的性状及量。动态监测血小板、纤维蛋白原、凝血功能的变化。若胎盘剥离面积＞1/3，剥离部位近中央，临床表现腹痛、腹部压痛、子宫张力大等症状、体征明显，此时宫腔内胎盘面出血量多，即使很短的时间也可发生严重子宫卒中。子宫卒中后由于血液渗入肌纤维中，影响子宫收缩，子宫卒中越严重子宫收缩越差，产后出血量越多。如经各种止血、促宫缩处理无效，最终导致子宫切除。重度胎盘早剥导致肾功能衰竭并不少见，关键是怎么早发现。在不用利尿剂的情况下，仔细监测尿的生成速度能反映肾脏灌注是否充足并进而反映其他重要器官的灌注情况，因为肾血流量对血容量的变化特别敏感。如有潜在的严重出血，应立即插导尿管并保留以测尿量。
胎盘早剥是产科严重并发症，处理是否及时恰当，直接关系到母儿预后。首先重视胎盘早剥的诱因，做好孕产妇系统管理，积极防治妊娠期高血压疾病。对不典型病例，要注意识别早期征象，动态观察，反复检查，结合B超和实验室检查，早诊断，早处理，以降低对孕产妇及围生儿的危害。
前置胎盘
