重点评价：监测羊水量及处置的过程。胎心音的变化、胎动的改变。
3．有大出血的危险
相关因素：大量羊水迅速流出后，宫内压力突然降低，有可能发生胎盘早剥。产后子宫过大，易引起宫缩乏力。
主要表现：阴道大量出血，产妇出现脉搏细数、面色苍白、血压下降等失血性休克的表现。
护理目标产妇不发生胎盘早剥及产后出血。
护理措施：B超下行羊膜腔穿刺放水时，放水速度以500Ml/h为宜，一次放水不超过1500mL。引产时，采用经阴道高位破膜，使羊水缓慢流出。胎儿娩出后，腹部立即加压沙袋，并注意子宫收缩及阴道流血情况，并记录之产后加用宫缩剂，以预防产后出血。产时、产后均应观察膀胱充盈情况，及时排空膀胱，以防尿潴留影响产程和产后子宫收缩。密切观察血压、脉搏、呼吸、面色等及早发现失血性休克表现。产前备血，做好抢救大出血的准备。
重点评价：监测产妇血压、脉搏、呼吸、面色的变化。
羊水为羊膜腔内的液体，是孕育胎儿生长发育的“海洋”。每个人在胎儿时期，无不都在母亲的羊水里浸泡成长。十月怀胎，羊膜穿破，羊水漏出，迎来了一朝的分娩。孕妇宫内的羊水，具有保护胎儿免受外来伤害的缓冲作用，并有防止胎儿向羊膜发生粘连，保持宫内适宜温度以及让胎儿有自由活动余地的功能；分娩时能传导子宫壁的压力。有扩张子宫颈口的作用；破膜后能滑润产道，利于胎儿娩出。
羊水过少可发生在妊娠各期，但以晚期妊娠为常见。妊娠晚期羊水量少于300mL者．称羊水过少.过去检出率低，随着B超的广泛应用，羊水过少的检出率增高，近年报告发病率为0．4％～4％。羊水过少约l／3有胎儿畸形。羊水过少严重。
影响围生儿的预后，若羊水量少于50ml，胎儿窘迫发生率达50％以上，围生儿死亡率可达88％，是正常妊娠围生儿的13～47倍，也可使剖宫产率增加，应当受到重视。
【病因】
羊水过少原因不明，临床多见下列情况。
1．胎儿畸形以泌尿系畸形为主，如胎儿先天肾缺如、肾发育不全，输尿管或尿道狭窄、梗阻所致的尿少或无屎。
2．胎盘功能异常过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠期高血压痰病、胎盘退行性变、均可导致胎盘功能的异常，胎儿脱水，宫内慢性缺氧引起胎儿血液循环重新分配，保障脑和心脏的血供，而肾血流量下降，以致胎儿成熟过度，其肾小管对抗利强激素的敏感性增高．胎儿尿的生成减少致羊水过少。
3．羊膜病变有人认为某些原因不明的羊水过少可能与羊膜奉身病变有关。电镜下可见：
羊膜上皮层变薄，上皮细胞萎缩，微绒毛尖端肿胀，数目少，短粗，粗面内质网及高尔基复合体也减少，还可见微绒毛有鳞状上皮化生现象，细胞中上皮细胞和基底膜之间桥粒及半桥粒减少。
4．母亲因素孕妇脱水、服用菜些药物，如利尿剂、布洛芬、卡托普利等。
【临床表现】
孕妇于胎动时感腹痛，检查见腹围、宫高比同期正常妊娠小，子宫敏感性高，轻微刺激即可引发宫缩，临产后阵痛剧烈，宫缩多不协调．宫口扩张缓慢，产程延长。胎儿臀先露多见。若羊水过少发生在妊娠早期，胎膜可与胎体粘连，造成胎儿畸形，甚至肢体短缺。若发生在妊娠中、晚期，子宫周围的压力直接作用于胎儿，弃易引起胎儿肌肉骨骼畸形，如斜颈、曲背、手足畸形。现已证实．妊娠时吸入羊水有助于胎肺的膨胀发育，羊水过少可导致肺发育不全，也有学者提出对过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠高血压疾病的孕妇，在正式临产前已有胎心变化，应考虑有羊水过少的可能。羊水过少容易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿死亡率。
【诊断】
1．根据孕妇的症状及宫高、腹围增长较慢的情况初步，判断足否有羊水过少。
2．B型超声检查对诊断羊水过少的敏感性为77％．特异性为95％．但其诊断标准意见尚不统一。既往采用羊水最大暗区（最大羊水池）垂直深度测定法（AFV），最大羊水池≤2cm为羊水过少；≤lcm为严重羊水过少。现应用羊水指数法（AFI）诊断羊水过少更敏感、更准确。将AFI≤8.ocm作为诊断羊水过少的l临界值；以≤50cm作为诊断羊水过少的绝对值。除羊水池外，B型超声还可同时发现胎儿的畸形，羊水和胎儿交界不清，胎儿肢体挤压卷曲，胎盘胎儿面与胎体明显接触等。
3．羊水直接测量破膜时羊水少于300ml即可诊断。其性质粘稠、混浊．暗绿色。另外，在羊膜表向常可见多个嘲形或卵圆形结节，直径2～4mm，淡灰黄色，不透明，内含复层鳞状上皮细胞及胎脂。直接测量法最大的缺点是不能早期诊断。
4．胎心电子监护仪子宫收缩时可以出现胎心的晚期减速，结合以上结果可诊断羊水过少。
【处理】
1．终止妊娠羊水过少是胎儿危险的重要信号。若妊娠已足月，应尽快行人工破膜观察羊水的情况，若羊水少且粘稠，有严重胎粪污染，同时出现其他胎儿窘迫的表现，估计短时间内不能结束分娩，在除外胎儿畸形后，应选择剖宫产结束分娩，可明显降低围生儿死亡率。
2．保守期待若妊娠未足月，且辅助检查未发现有胎儿畸形，可行保守期待。通过羊膜腔灌注解除脐带受压，可使胎心变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高围生儿成活率。
因此羊膜腔灌注是一种安全、经济、有效的治疗方法。妊娠中、晚期时防治妊娠羊水过少行羊膜腔灌注也有良好效果。具体方法：临产时羊膜腔安放测压导管及头皮电极监护胎儿，将37℃的o.9％氯化钠液，以每分钟15～20m1的速度灌注羊膜腔，一直滴至胎心率变异减速消失，或AFl达到8cm。临床观察发现，解除胎心变异减速约需输注0.9％氯化钠液l00～700ml，假如输注800ml变异减速仍不消失视为治疗失败。此法有发生缄毛膜羊膜炎等并发症的可能．不宜多次行羊膜腔输液。
护理特点
1．孕37周开始，常规做B超，结合临床发现羊水过少可适当提早入院。在待产期间可一日二次行吸氧治疗，每次3分钟，并勤听胎心音，注意胎心变化。教会孕妇自我监测，注意胎动变化，并多行左侧卧位。同时可适当增加饮水量，提高循环血量，相对增加羊水量。每隔1-3天重复胎心监护，也可重复B超检查，以利及时掌握胎儿宫内情况。
2．分娩过程中要勤听胎心，有条件可用胎心监护仪连续监护，有情况随时报告医生，可先行氧气吸入，注射5%葡萄糖40ml加维生素C1g。如情况无改善，特别是破膜伴羊水混浊者，应尽早结束分娩，短时间内估计不能分娩者，应及时行剖宫产。
3．分娩时应做好一切抢救物品的准备，有羊水粪染时，及时清理口、鼻、咽分泌物，吸出含胎粪的粘液、羊水。
4．分娩后及时擦干，注意保暖，注意观察新生儿的全身情况，有异常及时报告医生并作出相应处理。
胎膜早破
在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破。妊娠满37周后的胎膜早破发生率为10％；妊娠不满37周的胎膜早破发生率为2％～3.5％。胎膜早破可引起早产、脐带脱垂及母儿感染。
【病因】导致胎膜早破的因素很多，往往是多种因素作用的结果，常见的因素有：
1．生殖道病原微生物上行性感染引起胎膜炎，使胎膜局部张力下降而破裂。
2羊膜睦压力升高常见于双胎妊娠及羊水过多。
3胎先露部高浮头盆不称、胎位异常，胎先露部不能衔接．胎膜受压不均·导致破裂。
4．营养因素缺乏维生素C、锌及铜，可使胎膜张力下降而破裂。
5宫颈内口松弛由先天性或创伤使宫颈内口松弛，前羊水囊楔入，受压不均及胎膜发育不良，致使胎膜早破。
6细胞因子IL－l、IL－6、IL-8、TNF—a升高．可激活溶酶体酶．破坏羊膜组织，导致胎膜早破。
【诊断】
1临床表现孕妇突感有较多的液体从阴道流出，可混有胎脂及胎粪。肛诊将胎先露部上推，见阴道流液量增加。羊膜腔感染时，母儿心率增快，子宫压痛，白细胞计数增高，C-反应蛋白阳性。
2辅助检查
（1）阴道窥器检查：见液体自宫口流出或阴道后穹隆有较多混有胎脂和胎粪的液俸。
（2）阴道液酸碱度检查：正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.o～7.5。若pH值≥65提示胎膜早破。注意血液、尿液、宫颈粘液、精液及细菌污染可出现假阳性。
（3）阴道液涂片柃查：阴道液置于载玻片上，干燥后镜检可见羊齿植物叶状结晶为羊水。用o.5％硫酸尼罗蓝染色于镜下见橘黄色胎儿上皮细胞，用苏丹Ⅲ染色见黄色脂肪小粒，均可确定为羊水。
（4）羊膜镜榆查：可直视胎先露部看不到前羊膜囊，即可诊断胎膜早破。
（5）胎儿纤维结合蛋白测定：fFN是胎膜分泌的细胞外基质蛋白。当宫颈及阴道分泌物内fFN含量>o.05mg／L，时，胎膜张力下降，易发生胎膜早破，是胎膜早破的最佳检测方法。
（6）胎膜早破合并羊膜腔感染的检查：①羊水细菌培养；②羊水涂片革兰染色检查细菌；③羊水置于血常规计数板上，若白细胞数>100，提示羊膜腔感染；④羊水白细胞介素6（IL-6）测定：IL-6≥17Μg／L。提示羊膜腔感染；⑤血C－反应蛋白>8mg／L，，提示羊膜腔感染。
【对母儿影响】
1_对母体影响破膜后，阴道内的病原微生物易上行感染，感染程度与破膜时间有关，若破膜超过24小时以上，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有时可引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。有时常合并胎位异常与头盆不称。
2．对胎儿影响胎膜早破时常诱发早产．早产儿易发生呼吸窘迫综合征。出生后易发生新生儿吸人性肺炎。脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿及新生儿颅内出血及感染．严重者可导致败血症危及胎儿和新生儿生命。
治疗：
期待疗法适用于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者。
（1）一般处理：绝对卧床，避免不必要的肛诊与阴道检查，密切观察产妇体温、心率宫缩及血白细胞计数。
（2）预防性应用抗生素：意见不一，破膜12小时以上者应预防性应用抗生素。
（3）子宫收缩抑制剂的应用：常用沙丁胺醇、利托君及硫酸镁等。
（4）促胎肺成熟：<35孕周，应给予地塞米松10mg，静脉滴注每日1次共2次，或倍他米松L2mg静脉滴注，每日1次，共2次。
（5）纠正羊水过少：羊水池深度≤2cm，<35孕周，可行经腹羊膜腔输液，减轻脐带受压。
2终止妊娠
（1）经阴道分娩：>35孕周，胎肺成熟，宫颈成熟，可引产。
（2）剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染．伴有胎儿宫内窘迫．在抗感染的同时行剖宫产术终止妊娠，作好新生儿复苏的准备。
【预防】加强围生期卫生宣教与指导，妊娠后期减少性生活次数，积极治疗与预防下生殖道感染。避免突然腹压增加。补充足量的维生素、钙、锌及铜等营养素。宫颈内口松弛者，于妊娠14～16周行宫颈环扎术并卧床休息。破膜12小时以上，可考虑预防性应用抗生素。
护理特点：
做好产妇的心理护理58例产妇中初产妇46例，多缺乏孕产知识，一旦破膜羊水流出即感到害怕，担心婴儿危险。为此，我们以和蔼可亲的态度，耐心回答产妇及家属提出的问题，让她们了解胎膜早破对母子的影响及分娩时应如何配合，产前精神卫生和心理因素在促进产程进展中的作用等。创造一个良好的护理环境避免不良心理因素及环境刺激，指导产妇的饮食与休息，使产妇保持旺盛的精力和产力，以最佳心理状态配合助产人员顺利完成分娩，以确保母婴安全。
正确处理各孕产期因孕37周以上胎膜早破者胎儿已成熟，多数于破膜后短时间内自然发动宫缩，所以应保持外阴清洁，加强胎心监护。胎头衔接不良者应绝对卧床，禁止灌肠，抬高臀部，以防脐带脱出，羊水流净造成胎儿宫内窘迫。密切注意胎心变化，如胎心>160次/min或<120次/min，应给产妇氧气吸入，流量3～4L/min，并取左侧卧位，以改善胎儿血氧供应。绘好产程图，根据宫缩、胎心及产程进展之间的关系决定分娩方式。如宫缩规律，胎心好，产程进展顺利，可待产妇自然分娩；如宫缩欠佳，产程进展缓慢，胎心无异常，可给5%葡萄糖500ml加催产素5Μ静滴，滴速每分钟不超过20滴；如宫口开全可用催产素2～3Μ合谷穴封闭或鼻粘膜吸入；若仍不能自娩，胎心又不规律，可行会阴侧切，必要时加负压吸引助产，如宫口开大迟缓，估计头盆不称，经阴道分娩有困难者，可行剖宫产结束分娩。
孕37周以上，破膜超过24h。或孕35～37周，破膜超过48h尚未临产者，为防止感染，均应进行引产并应用抗生素。引产时用5%葡萄糖500ml内加催产素10Μ，滴速每分钟20～30滴。用药时设专人看护，严密观察宫缩，每10～15min听一次胎心，或用胎儿监护仪连续监护。待宫缩发动后，根据产程进展情况调整滴速。既要避免引产失败，又要防止宫缩过强引起急产，造成子宫破裂、会阴裂伤、新生儿颅内出血等。
孕28～36周，无明显感染征象，而家属要求保胎者，应在严密观察下保守治疗。采取：（1）卧床休息。胎头尚未入盆者应绝对卧床休息，适当抬高床尾，取左侧卧位。尽量避免阴道检查及肛诊。保持外阴清洁，每日用1‰洗必泰棉球擦洗会阴2次，并使用无菌会阴垫。（2）密切注意血象、体温及胎心变化，每日定时听胎心或进行胎儿监护，以了解胎儿的安危。（3）做阴道分泌物细菌培养，合理应用抗生素。（4）严密观察羊水性状与气味，如发现产妇阴道分泌物混浊或胎心变快、体温偏高，确诊羊膜炎或宫内感染，应及时通知医生，适时引产。新生儿娩出后立即清除口腔及鼻咽部脓性分泌物，并给青霉素20～40万Μ肌注，每日2次，重者静滴，以减少新生儿并发症和降低死亡率。
胎盘早剥
妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，具有起病急、发展快的特点，若处理不及时可危及母儿生命。胎盘早剥的发病率国外平均为1％～2％，国内为0.46％～2.1％。
【病因】胎盘早剥确切的原因及发病机制不清，可能与以下因素有关。
1．孕妇血管病变：孕妇患重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变时，胎盘早剥的发生率增高。妊娠合并以上疾病时，当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之刚形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离。
2．机械牲因素外伤尤其是腹部直接受到撞击或挤胜；脐带过短（<30cm）或因脐带绕领、绕体等相对过短时，分娩过程中胎儿下降牵拉脐带造成胎盘剥离；羊膜腔穿刺时剌破前壁胎盘附着处，血管破裂出血引起胎盘剥高。
