妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部．称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，也是妊娠晚期出血最常见的原因。其发病率国外报道为0.5％．国内报道为o.24％～1.57％。
【病因】
目前尚不清楚，高龄产妇（>35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒品妇女为高危人群。其病因可能与以下因素有关。
1．子宫内膜病变或损伤多次刮宫、分娩、子宫手术史等是前置胎盘的高危因素。上述情况下，可损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大延伸到子宫下段。手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，易发生的置胎盘。据统计发生前置胎盘的孕妇85％～95％为经产妇。
2．胎盘面积过大双胎妊娠时，较单胎胎盘大。双胎妊娠前置胎盘的发生率较单胎妊娠高l倍。
3．胎盘异常如主胎盘位置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口；膜状胎盘大而薄，可扩展到子官下段。
4．受精卵滋养层发育迟缓受精卵到达宫腔后，滋养层尚束发育到可以着床的阶段，继续向下游走到达子宫下段，并在该处着床而发育成前置胎盘。
【分类】
根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3类。
1．完全性前置胎盘又称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。
2．部分性前置胎盘胎盘组织部分覆盖宫颈内口。
3．边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段．边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。
胎盘下缘与宫颈内口的关系，可因宫颈管消失、宫口扩张而改变。前置胎盘类型可因诊断时期不同而改变。如l临产前的完全性前置胎盘，临产后可因宫口扩张而成为部分性前置胎盘。目前临床上均依据处理前最后一次检查束决定其分类。
【临床表现】
1．症状前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性反复阴道流血。妊娠晚期子宫下段逐渐伸展，牵拉宫颈内口，宫颈管缩短，临产后的规律宫缩使宫颈管消失成为软产道的一部分。宫颈外口扩张，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离．血窦破裂出血。前置胎盘出血前无明显诱因．初次出血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血自然停止；也有初次即发生致命性大出血而导致休克。由于子宫下段不断伸展，前置胎盘出血常反复发生．出血量也越来越多。阴道流血发生迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘初次出血时问早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。
边缘性前置胎盘出血多发牛在妊娠晚期或l临产后，出血量较少。部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数介于两者之间。
2．体征患者一般情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。腹部检查：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故先露部高浮，易并发胎位异常。反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。当前置胎盘附着于_子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。
【诊断】
1．病史对既往患者有多次刮宫、分娩史，子宫手术史，吸烟或滥用麻醉药物史，或高龄孕妇、双胎等病史，有上述临床症状及体征，可对前置胎盘的类型做出初步判断。
2．辅助检查B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。阴道B型超声能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系。B型超声诊断前置胎盘时必须注意妊娠周数。妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多；妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1／4。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘。所以许多学者认为，若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。
3．产后检查胎盘和胎膜对产前出血患者，产后应仔细检查胎盘胎儿面边缘确无血管断裂，可提示有无副胎盘；若前置部位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色陈旧血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm，则为前置胎盘。
鉴别诊断：前置胎盘主要应与轻型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。结合病史，通过B型超声检查及分娩后检查胎盘，一般不难鉴别。
【对母儿的影响】
1．产后出血子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，既不能使附着于此处的胎盘完全剥离．又不能有效收缩压迫血窦而止血，故常发生产后出血，量多且难于控制。
2．植入性胎盘子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层形成植人性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。
3．产褥感染前置的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵人胎盘剥离面，加之多数产妇因反复失血而致贫血、体质虚弱，于产褥期容易发生感染。
4．早产及围生儿死亡率高前置胎盘出血多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡；为挽救孕妇或胎儿生命而终止妊娠，早产率增加，早产儿生括能力低下。
【预防】
搞好计划生育，推广避孕，避免多产、多状刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生；拟受孕妇女应戒烟、戒毒，避免被动吸烟；加强孕妇管理，强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导，做到对前置胎盘的早期诊断，正确处理。
【处理】
处理原则是抻制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量，有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、足否临产及前置胎盘类型等综台做出决定。
1．期待疗法应在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存话率。适用于妊娠<34周、胎儿体重<2000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。
尽管国外有资料证明，前置胎盘孕妇的妊娠结局住院与门诊清疗并无明显差异，但我国仍应强调住院治疗。患者应采取左侧卧位，绝对卧睐休息，止血后方可轻微恬动；定时间断吸氧每日3次，每次1小时，提高胎儿血氧供应；保持心态平静．适当给予地西泮等镇静剂；密切观察阴道流血量；禁止阴道检查及肛查；采用阴道B型超声检查时操作应轻柔，减少出血机会；监护胎儿官内情况，包括胎心辜、胎动计数、无应激试验等；纠正孕妇贫血状况，维持正常血容量，适当输血，使血细胞比吝应>0.30。在期待治疗过程中应用宫缩抑制剂可赢得时间，常用的药物有利托君、硫酸镁、沙丁胺醇等。估计孕妇近日需终止妊娠者，若胎龄<34局．应促胎肺成熟。地塞米松5～10mg／次，每日2次，连用2～3日，有利于减少产后新生儿呼吸窘迫综合征曲发生。情况紧急时，可羊膜腔内注地塞米松10mg。
妊娠35周以后．子宫生理性收缩频率增加，前置胎盘的出血率随之上升．因此期待治疗至36周，各项指标均说明胎儿已成熟者，可适时终止妊娠。资料表明36周以后主动结束妊娠的围生儿结局要明显好于等待至36周以上自然临产者。
2．终止妊娠
（1）终止妊娠指征：孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄来迭36周，出现胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常者。
（2）剖宫产：剖官产可在短时间内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。剖宫产指征应包括：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；胎心异常。
术前积极纠正贫血，预防感染等，备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。
子宫切口的选择原则上应避开胎盘，可参考产前B型超声胎盘定位。若胎盘附着于子宫后壁，选子宫下段横切口；附着于侧壁，可选择偏向对侧的子宫下段横切口；附着于前壁，则根据胎盘边缘所在，选择子宫体部纵切口，子宫下段纵切口娩出胎儿。
胎儿娩出后立即子宫肌壁注射官缩剂如麦角新碱（O．2～O4mg）、缩官素（10～20Μ）．迅速徒手剥离胎盘，并配以按摩子宫，以减少子宫出血。宫缩剂不能奏效时可选用前列腺素F2。600mg子宫肌壁注射。亦可采用以下方法：在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶t快速置胎盘附着部位再加湿热纱布垫压迫，持续lO分钟；用可吸收线局部“8”字缝合开放血窦；官腔及下段填纱条压迫，24小时后阴道取出。上述方法无效时．可结扎双侧子宫动脉、髂内动脉；经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术。
行剖官产开腹后注意检查子宫下段处，若有局限性怒张血管，应高度怀疑植人性胎盘，此时不应急于切开宫壁t应备好大量血液和液体，做好一切抢救产妇和新生儿的准备，再次向家属交代病情。选子宫体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入。若为部分性植人可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止咀；若大部分植人，话动性出血无法纠正时应行子宫攻全或全切术。同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉压监测血容量．注意纠正心衰、酸中毒，并给予抗生素预防感染。
（3）阴道分娩边缘性前置胎盘、枕先露、阴遭流血不害、估计在短时间内能结束分娩者可予试产。人工破膜后．胎头下降压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。若破膜后胎先露部下降不理想．仍有出血或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。
？前置胎盘致产后出血的护理：
前置胎盘产妇分娩时应消除其紧张、恐惧心理，以取得配合。密切观察生命体征，每10？min测血压1次，严密观察阴道出血，准确估计失血量。发现休克先兆，按休克处理。子宫收缩乏力者，立即按摩子宫，帮助排出宫腔内积血和凝血块，并注射宫缩剂，必要时静滴宫缩剂。出血不能控制者，应行子宫全切除术，作好输液、输血、给氧和急诊手术的准备。术后纠正贫血，抗感染，给予高蛋白饮食，嘱早期下床活动。
护理要点
1．尽量少活动，以免出血。
2．医生会定期复查B超，看胎盘位置是否改变了。有些可以向上移动，变为正常位置的胎盘。
3．禁止性生活，以免刺激宫缩造成出血。
4．如果出血了，及早就医。
主要有：
1．前置胎盘产后出血的特点及处理？
前置胎盘由于胎盘附着在缺少肌纤维的子宫下段，肌层薄、收缩力差，收缩不良，剥离面广泛渗血致产后出血。另外，前置胎盘与其他胎盘因素往往合并存在，如子宫内膜或子宫肌层损伤，亦是前置胎盘发生出血的主要原因，前置胎盘与胎盘粘连、植入性胎盘有相似的原因，多发于胎次较密子宫内膜损伤后恢复不良的患者。本组80例中，28例半年前有刮宫史。对于这些病例第三产程要认真处理，如需做人工剥离胎盘时切忌损伤子宫肌壁等。对此类患者在胎儿娩出后，常规宫体部注射缩宫素，静脉滴注宫剂并进行子宫按摩，术后产后3天内肌注缩宫素，必要时静滴，中央型或部分型前置胎盘，一般以剖宫产为宜。
2．羊水栓塞并DIC的防治及护理？
产前B超扫描胎盘时，注意胎盘附着部位及有无大血窦。宫缩间隔期刺破胎膜时破口要小，尽可能将羊水抽吸尽，使宫腔压力减小，如人工剥离胎盘时，操作应轻柔，尽量减少损伤，密切观察羊水栓塞产期表现，如有无呼吸困难、胸闷、发绀、原因不明的血压下降、心肺功能不全、大量广泛出血、血液不凝固等，备好必要的抢救药品并早期诊断，密切观察护理是抢救成功的关键。
3．前置胎盘致产后出血的护理？
前置胎盘产妇分娩时应消除其紧张、恐惧心理，以取得配合。密切观察生命体征，每10min测血压1次，严密观察阴道出血，准确估计失血量，发现休克先兆按休克处理。子宫收缩乏力者，立即按摩子宫，帮助排出宫腔内积血和凝血块，并注射缩宫素，必要时静滴缩宫素。出血不能控制者，应行子宫全切除术，做好输液、输血、给氧和急诊手术的准备。术后纠正贫血，抗感染，给予高蛋白饮食，嘱早期下床活动。
多胎妊娠
一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。家族中有多胎史者，多胎妊娠的发生率明显上升。随着促排卵药物的应用和辅助生殖技术的开展，多胎妊娠的发生率明显上升。多胎妊娠时，孕妇并发症增多，早产发生率及围生儿死亡率高，故属高危妊娠范围．临床上应予重视。本节主要讨论双胎妊娠。
【分类】
