桂枝汤始见于仲景《伤寒论》。云桂枝汤法者，乃因方而名治法，因调和营卫，解肌祛风是也。然方之与法，必因证而立，因证而变，故有主证，必有主治主方；有变证，必有变法变方；有兼证，必随证灵活加减。总之，始终遵循辨证施治的原则，来正确认识桂枝汤的变法变方，以更好地指导临床实践，是有着重要意义的。下面就本人关于桂枝汤及其变法种种的一点浅显的认识商讨于同道，其谬误之处，谨请指教改正。
桂枝汤法为治太阳中风表虚而设，凡太阳中风表虚证见头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓者以及营卫不和、荣弱卫强、病常自汗出而不愈的种种病患，皆可用桂枝汤加减变化来治之。太阳中风者有表虚之候。而表虚者，乃荣卫不和是也，即仲景所言“卫气不共荣气谐和故尔”。这就是桂枝汤适应证的主要病机所在，是疾病矛盾的主要方面，也是桂枝汤法里带有普遍性的需要解决的问题，是临床应用桂枝汤的标准。然表虚证——营卫不和，有太阳中风所致者，有久病体弱所致者，有产后失血所致者，亦有妊娠恶阻所致者种种。在其临床见证上，既有发热、汗出、脉缓、恶风等一系列共同表现，亦可有其他不同的兼证。故在治疗上，要始终抓住矛盾的主要方面，即紧扣“营卫不和”、掌握“调和营卫”的方法解决之，同时针对引起“营卫不和”的原因，亦因给予相应的治疗。这样，才能标本兼顾，才能充分体现异病求同、同病求异的治疗原则。
《伤寒论》原方由桂枝三两、芍药三两、甘草（炙）二两、生姜三两、大枣十二枚组成。本方服法要求药后喝热稀粥，温覆避风，其目的使谷气内充，既可以助桂枝发汗驱除卫分之邪，又可以内资汗源而和营阴之虚。方中主药桂枝之辛温，解肌通阳，祛风散寒；辅以芍药之酸苦微寒，和营血而敛阴液；桂枝得芍药之酸，于解表中寓敛汗之意；芍药桂枝之辛，于和营中有调和之功，甘草、生姜、大枣为佐使之品。生姜宣散，温胃止呕，助桂枝以通阳；甘草、大枣甘缓益气调中，并助芍药以和营，全方配伍严谨，有主有辅，既能散，又能收；既能发汗，又能敛汗；既能泄，又能补；既能走表，又可达里。临证凡中风表虚，营卫不和，气血失调诸证，用此方治之，确能调和营卫，和其气血，而达到“寒者热之，热者寒之；虚则补之，实则泻之；客者除之，散者收之”的治疗目的，是完全符合辩证法思想的。
由于临床病变十分复杂，难以用固定之法应之，而桂枝汤的应用范围又较为广泛，故在定法之中又有多种灵活变法，以适应临床证之病变，夫变法虽多，但归而纳之，不外以下数种：
1．因病有兼证，法有兼治，方有加减
在太阳病过程中，随感邪轻重，病程长短有差，体质强弱有异，阴阳气血偏盛偏衰，当治疗有异。
大法适用于太阳中风，若兼邪入径输之证，证见恶风寒发热、自汗、项背强几几，脉浮缓等。《伤寒论》14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”以辛温解肌，清热生津。
若太阳病其证备，兼有“身体强，几几然”，脉“反沉迟”。多因太阳病发汗太过，或误用下法，致津液受伤，风邪化燥，筋脉失养而成。据《金匮要略·痉湿喝篇》11条：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”以辛温解肌，养津舒筋。上二者，药仅一味之差，而治法及主证有别。
若太阳病，风寒之邪内迫于肺，引发咳喘，证见恶风寒发热，汗出气喘，脉浮缓等证。按《伤寒论》19条：“喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”以辛温解肌，宣肺止咳。
若太阳病，发汗过多，伤及营气或营气不足之人复感外邪所致身疼痛，脉沉迟。按《伤寒论》62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”以辛温解肌，滋补阴津，又扶阳气。
若太阳病，误用下法，伤及太阴或阳明者，不仅表证不解，而且引邪入里，证见“腹满时痛”。邪入阳明，腑气不通，而致腹部“大实痛”，此证虽涉及阳明，但无潮热谵语等证，知病变偏于表，按《伤寒论》279条：“本太阳病，医反下之。因而腹满时痛者，属太阴也。桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”前方以温阳益阴缓痉止痛，后方以益阴泻实缓痉止痛。综观以上二证，虽均成于表病而误下，但有涉及太阴与阳明之不同，其变化每以中焦虚实而定，故有“虚则太阴，实则阳明”之说。此处之太阴、阳明者，非纯属太阴、阳明，因此治法亦非建中、承气可比，然则桂枝加芍药，有和脾止痛之效，桂枝加大黄寓泻实和胃之旨，正如柯韵伯说：“桂枝加芍药小试建中之剂；桂枝加大黄，微示调胃之方。”
若太阳病发汗过猛，损伤阳气，阳虚而不能固摄于表，遂使汗漏不止，证见恶风、小便难、四肢微急难以屈伸等证。《灵枢·决气篇》“津脱者，腠理开，汗大泄，液脱者骨属屈伸不利”。遵循此理按《伤寒论》21条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”辛温解肌，温阳固表法。
太阳病误下后，胸阳受损，邪乘胸阳之位，而踞于胸中，所以正气仍能抗邪于外，故表病不解，出现胸满脉促之证。按《伤寒论》22条：“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之……”以强心通阳，调和营卫。
更有证如上述，而见恶寒加重，脉不促而微弱者，是不仅胸阳受损，而且伤及肾阳，故循前22条“……若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。以强心回阳，调和营卫。柯韵伯说：“桂枝汤阳中有阴去芍药之寒酸则阴气流行而邪自不结，即扶阳之剂矣。若微见恶寒，则阴气凝聚，恐姜、桂之温，力薄而不能散邪，加附子之辛热为纯阳之剂矣。仲景于桂枝汤一减一加皆成温剂，而更有浅深之殊也。”
若太阳病下后损伤脾胃或脾失健运之人复感外邪，以致表证不罢，加之水饮内停，证见发热恶寒、头项强痛无汗，心下满微痛，小便不利等证，按《伤寒论》28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，以和营宣阳，健脾化湿。
2．因病有表里缓急，治当分先后
在外邪入里过程中，常有表里并见之病，临证必视表里之轻重缓急，治疗循“急则治其标，缓则治其本”的原则。如《伤寒论》236条：“阳明病，脉迟汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗宜桂枝汤。”如93条：“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。”
徐灵胎曰：“此误下之证，邪在外而引之入阴，故便清谷，阳气下脱可危，虽然表证未除，而救里为急，清谷已止，疼痛未除，仍从表治……。”
上二者使用桂枝汤固然相同，但先后次序有别，故仍属活法。
3．桂枝汤加减异病同治
上述所论桂枝汤调和营卫，为治太阳中风之定法，但在临床上常常见到一些疾病并非太阳中风，而属营卫不和者，病证虽异而病机相同，故可采用同一方法进行治疗。例如病者因劳倦太过或病后、产后失调，致营卫不和，见自汗、盗汗、发热恶寒、汗出等证，酌情使用桂枝汤，效果常佳。《伤寒论》53条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不偕，以卫气不共荣气谐和故尔，经荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”
徐灵胎曰：“荣气和者，言荣气不病，非调和之和。自汗与发汗迥别，自汗乃荣卫相离，发汗使荣卫相合。”
成无己曰：“脏无他病，里和也；卫气不和表病也。”《外台》云：“里和表病，汗之则愈。”柯韵伯云“愚常以此汤治自汗，盗汗，虚证，虚利随手而愈。”通过实践中加以证明，必明异病同治之理。如《伤寒论》121条：“烧针令其汗……桂枝加桂汤，更加桂二两也。”此为变解表而为平降逆之剂，是治奔豚气的有效方剂之一，如此加量，粗看似乎只能增强通阳作用，而与平冲降逆不侔。然而桂枝本有降阴寒气逆作用，如《本经疏证》论桂枝云：“盖其用之之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”因此当桂枝用量加大解有降逆作用。再则通阳与降逆实有相反相成之妙。盖阴寒之气何以得降？只有令阳气宣通才能有效地降逆。故下焦阴寒乘心胸阳虚而上逆之奔豚气，得此法可平复。《伤寒论》115条：“伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此条说明伤寒脉浮，误用火攻，或辛温发汗太过，所致之心阳虚损，心神浮越，其证以惊狂，卧起不安为主。本证之阳虚限于心胸，故于桂枝汤中去芍药，使桂、甘、姜、枣相配，旨在宣通心胸之阳，不必姜附之温补。又因心神浮越，故加牡蛎、龙骨，重以镇怯，宁心安神。心阳虚损之病，每有痰浊凝聚故加蜀漆以除之。
临证见风寒湿痹之病，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，可遵循《伤寒论》179条：“伤寒八九日，风湿相博，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之……”本方和桂枝去芍药加附子汤完全相同，但桂附用量不同，作用也随之改变，桂枝附子汤增加药量，是加强了温经通阳止痛的作用。可以见一方之中随着药量变化，而使方法异名，此正是仲景处方用药之精密周到处。
《伤寒论》102条：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤……”；105条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”此方以桂枝汤倍用芍药而加饴糖，是甘温建中之剂，本方以饴糖为主药，佐甘草、大枣，有甘温养脾之功。更辅以芍药敛阴养营，并能制约桂枝、生姜之辛温走散，而使之温养于里，故可温中补虚，而昌气血生化之源。凡因虚损劳伤，阴阳气血双虚者，可酌情用之。
又如当归四逆汤之温通经脉；桂枝加龙牡汤之调和阴阳。重镇摄纳；黄芪桂枝五物汤之养气血通血痹；桂枝加黄芪汤之泄汗孔、除水湿，疗黄汗；桂枝去芍药加皂荚汤之温肺化痰等，虽难以尽述，但可概见方、法变化要辨证论治，理法方药中的地位与作用。若能如此反复推求，则可知病知源，法明而方效，犹规矩备，而奇工百出也。
总之，桂枝汤的配伍及其应用中体现了一分为二，质与量，内因与外因，个性与共性等辨证思想。这种哲学思想，在祖国医学中多处可以体现，此方所以是伟大宝库中的一颗明珠，就正如柯琴评价桂枝汤时说：“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和荣卫之第一方也，凡中风、伤寒杂症，脉浮弱，汗自出而表不解者，咸得而主之，其他但见一二证即是，不必悉具矣。”故本方不仅可治外感初起之证，且对自觉形寒发热，自汗、盗汗、纳差、腹痛等非外感之营卫失调，亦可应用本方治之。古今医家都积累了丰富的经验，只要辨证准确，服用得当，自可得心应手矣。
注：本文1997年4月发表于《中国华佗医药》一书，亚太国际出版社出版。1997年12月，获全国第一届华佗杯论文大赛一等奖，1998年荣获第四届世界传统医学大会国际优秀成果奖。
