脑血管病介入治疗学是研究在医学影像学的监控导引下，采用血管内介入技术对脑血管疾病进行诊断和治疗的学科。同传统的医疗技术相比，血管内介入技术具有以下特点（①操作方便、具有微创性。采取经皮血管穿刺进行脑部及其他部位血管的各种诊断和治疗。避免了传统外科手术对人体结构的破坏和功能干扰，较大程度地减轻了患者的痛苦。②直接触及病灶、可重复性好。该项技术可利用导管直接将诊疗剂、药物或器械输送到病变部位对病灶实施干预，并可反复进行，也可进行多种介入技术的联合应用。③方法独特、适应证广泛。通过介入技术可直接观察到血管内的病变，介入导管沿血管进入人体各部位，通过通、堵、注、放等技术来实现各种诊断和治疗，使以往不能治疗或治疗困难的患者得以治愈；过去用药收效甚微，而采用介入技术后可立竿见影；既往治疗措施一筹莫展，现通过介入技术迎刃而解；采用传统治疗风险较大，而通过介入技术变得简单易行；过去的不治之症，通过介入技术可变为可治之症。④定位准确、疗效显着。因介入技术的所有操作均在医学影像设备精确引导下进行，使介入导管准确到位，进行各种特定的诊断和治疗。⑤不良反应小、并发症低。由于介入技术是在医学影像导向下进行的微创性治疗，且以局部治疗为主，对全身影响较小，所以介入技术具有出血少、创伤小、痛苦少、住院时间短、恢复快、术后并发症较少等传统医疗技术无法相比的优势。
（第一节）血管内神经介入治疗的常用器械
神经介入放射治疗是指在X线的监护下，通过经动脉或静脉的途径，对中枢神经系统的某些疾病进行治疗。血管内神经外科近20年来发展迅速，影像学、栓塞材料和栓塞技术不断改进，治疗技果不断提高。选择适当的材料可使治疗更安全有效，因此我们应该对介入治疗的相关材料有所了解。目前市场上有大量不同类型的介入材料供选择，主要包括血管造影基本材料、超选择导管导丝、介入治疗材料几大类。
1.血管造影基本材料
穿刺针由聚乙烯外套符和不锈钢斜面针的内套管组成。
导管鞘由内（血管扩张器）、外套管（血管留置鞘）及导引导丝组成。外套管侧壁带有连接管，用于连接加压滴注容器，预防导管鞘内血栓形成。高流量造影管4~6为宜，主要用于血管造影，有时也可用做导引导管。普通导丝：与造影导管配合使用，便于进入迂曲血管，用于选择性血管造影。
辅助材料：三通、加压袋和Y形止血阀等。
止血鞘：用于手术结束后动脉穿刺点的止血，可替代人工压迫止血。
2.超选择导管导丝
导引导管：主要用于选择性导入微导管，临床常用的有5-8F多种类型，根据治疗用途而选用不同型号的导引导管（envoy，(cordiscorp；FasCUIDE，targettherapeutics；lumaxcookinc等）。其中Enuoy导管腔大壁薄，支撑力较好，神经介入中最为常用。
交换导丝：与造影导管相交换，用于血管迂曲时导引导管的选择性到位。微导管（主要分为两种。①血流导向微导管。这种导管的驱动力是血液的流动，特点是微导管的头端柔软而极具漂浮性，如Magic系列导管（balt公司），Marathon和Ultraflow微导管（EV；公司），主要用于治疗高血流的病变如脑动静脉畸形等，后两种微导管还具备较好的导丝导向性，最为常用。②导丝导向微导管。这种导管的驱动力是机械力，利用导丝进行导引，精确到达病变部位如动脉瘤腔内。头端多由可以塑性的材料制成，如excelsion导管（boston公司）、prowlei-系列导管（crodis公司）、echelon、rebai-系列导管（EV3公司）等。
微导丝：与微导管配合使用，引导微导管精确到达需要治疗的病变部位，如excelsior(boston公司）、essence(Crodis公司）、X-pedion、Mirage(EV3公司）等。
3.介入治疗材料
栓塞微粒：包括干燥硬脑膜、聚乙烯泡沫醇微粒(PVA)、明胶海绵、真丝线段等临时栓塞物质；Embosphere被认为是相对永久性栓塞微粒。这些微粒主要用于姑息性栓塞（如颈外动脉供血的栓塞）或术前（如肿瘤）栓塞。
液体栓塞剂：①N-丁基-氰基丙烯酸醋（n-buty-2-cyan。-acrylate，NBCA)，使用时必须配以碘苯酯，用于稀释和透视下显影；如果必须用纯的NBCA，则需要混合钽粉，才能在透视下显影。注射前必须用纯的糖水来冲洗微导管。②Onyx(EV3公司）是一种新型的液态栓塞剂，可用于脑动脉瘤、脑动静脉畸形和硬脑膜动静脉瘘的栓塞。注射前必须用二甲基亚砜（DimethylSulfoxide，DMSO)来冲洗微导管。
微弹簧圈：①按弹簧囤解脱方式分为：游离弹簧圈（如boston公司的liquidcoil、EV3公司的topazz)、电解可脱式弹簧圈（boston公司的GDC、EV3公司的sapphire)水压式解脱弹簧圈（cordis公司的orbit，microvention公司的micro-plex)等。②按弹簧圈物理性状分为：标准型、2D型、3D型、复杂型（后几种用于不规则动脉瘤和宽颈动脉瘤的成篮）；柔软型（用于动脉瘤腔的填充）、抗解旋型（用于动脉瘤颈的封闭）。③按弹簧圈生物性能分为：裸弹簧圈-GDC、sapphire、orbit)、生物活性物质涂层弹簧圈（boston公司的matrix、microvention公司的hydroacoil、micrus公司的cerecyte等），带纤毛弹簧圈（EV3公司的带纤毛sapphire)等。
支架：按使用原理分为自膨式支架（柔软，顺应性好，但支撑力弱）和球囊扩张式支架（支撑力好，但偏硬，顺应性差）；按使用部位分为颅外血管支架和颅内血管支架；按生物学性能分为药物涂层支架、普通裸支架和带膜支架等。①颈动脉支架：为自膨式支架，常用的有precise(cordis公司）、protege(EV3公司）和wallstent(boston公司）。在治疗颈动脉狭窄时，为防止术中的脑栓塞，还可使用远端保护装置，如cordis公司的angioguard、EV3公司的Spider。②颅内支架：自膨式支架有Boston公司的neuroform，用于宽颈动脉瘤的治疗（封堵瘤颈口）；wingspan则用于脑动脉狭窄的治疗；球囊扩张式支架有cordis公司的BX支架，上海微创公司的firebird、apollo等，主要用于颅内动脉狭窄的治疗，有时也可用于颅内夹层动脉瘤的治疗。③带膜支架：如[med公司的[stentgraftmaster，上海微创公司正在研制的Willis，可用于宽颈动脉瘤和外伤性颈动脉海绵窦瘘的治疗。④药物涂层支架，如Cordis公司的Cypher，可能有助于预防血管的再狭窄。
球囊：根据用途分为三种。①堵塞球囊：分为不可脱式球囊和可脱式球囊，前者用于行血管暂时阻断试验（BOT)，后者用于堵塞外伤性颈动脉海绵窦瘘、脑动静脉瘘和永久性闭塞动脉和静脉血管。magic可脱式球囊的安装需要特制的球囊镊。②remodeling球囊：用于栓塞宽颈动脉瘤时保护载瘤动脉及其分支，防止弹簧圈突入载瘤动脉，也用于液态栓塞剂栓塞动脉瘤时封闭瘤颈。目前最好的是EV；公司的hyperglide和hyperform，后者为高顺应性球囊，可用于血管分叉处的动脉瘤栓塞。③压力扩张球囊：为非顺应性球囊，在一定压力下，扩张狭窄或痉挛的血管。多用于血管内支架成形术中。
（第二节）脑血管造影术
近年来随着CT、MRI、血管多普勒、CTA及MRA等技术的不断进步，很多情况下，CTA及MRA已基本能够获得完整的颈动脉和脑血管的图像。经皮插管脑血管造影由于有一定的创伤性，其检查的应用范围已经明显缩小。但当我们需要精确了解脑血管病变的部位和程度，以更好地指导对脑血管病患者的临床诊治时，经皮插管脑血管造影术仍然是其他检查手段所无法替代的重要方法。
1.适应证
(1)寻找脑血管病的病因，如出血性或闭塞性脑血管病变。
(2)怀疑血管本身病变，如动脉瘤、动脉夹层形成、动静脉瘘、moyamoya病、takayasu病、外伤性脑血管损伤等。
(3)怀疑有静脉性脑血管病者。
(4)脑内或蛛网膜下腔出血病因检查。
(5)头面部富血管性肿瘤术前了解血供状况。
(6)观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型。
(7)实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系。
(8)头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。
2.禁忌证
(1)碘过敏或造影剂过敏。
(2)金属和造影器材过敏。
(3)有严重出血倾向或出血性疾病。
(4)有严重心、肝、肾功能不全。
(5)全身感染未控制或穿刺部位局部感染。
(6)未能控制的高血压。
(7)并发脑疝或其他危及生命的情况。
术前准备：了解病情、完善相关的实验室检查、签署手术同意书、术前术中药物准备、造影剂准备、建立静脉通路。
术前了解患者临床情况和既往史，尤其有无药物及造影剂过敏史。虽然目前使用的非离型造影剂比较安全，并不强调一定要做过敏试验，但临床上仍有一定比例的患者发生过敏反应。了解患者的肾功能、血小板计数、凝血指标。一般认为血肌酐250nol/L的患者脑血管造影是安全的；血小板计数80x1012/L的患者，即使凝血指标正常，一般不建议行脑血营造影检查；长期服用华法令抗凝治疗的患者，脑血管造影术前数天应停用华法林，改用肝素抗凝。因肝素抗凝的患者出血可及时使用鱼精蛋白中和，而华法林治疗的患者出血时需用新鲜血浆来中和。
术中注意事项（术中监测以及其他改善操作效率的措施。虽然操作者会在术中关注患者的生命体征变化，但操作过程中术者会将其注意力更多地放在导管的操作及X线显示屏上，有时会忽略对监护仪的观察及与患者的交流。
脑血管造影时，了解主动脉弓上各大血管及其主要分支的大体情况-包括头臂干、双侧锁骨下动脉、双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉、基底动脉以及它们的分支），缓慢有叙的进行，能显着减少并发症的发生；在条件许可的情况下应尽可能地进行选择性造影，明确诊断为后续治疗提供更加翔实的资料；选择性造影时应以血管显影清晰为前提，不可盲目增加造影剂用量，否则只会增加并发症。表15-1为脑血管选择性造影时，推荐造影剂常用剂量、注射速率及最高注射压力。
1.脑血管痉挛多见于导管或导丝的刺激，有时造影剂也可以导致脑血管痉挛，可发生于有病变的血管，也可以发生于正常血管，前者更多见。造影图像多呈现规律而对称类似于“波浪形”的局部血管壁的不规则状，严重者可出现血管完全闭塞。脑血管痉挛如能及时发现一般不会造成严重后果，但血管痉挛时间较长可能造成脑缺血或卒中发生。一旦出现血管痉挛应立即停止各种刺激性操作并同时经导管给予抗痉挛药如罂素碱、尼莫地平或硝酸甘油等。推荐：尼莫地平5ml+生理盐水5ml，按1ml/min经导管内注入或用生理盐水将罂素碱稀释成1mg/ml，按1mg/min给药。
2.缺血性脑卒中多由于术中血管壁斑块脱落或导管壁上。
血栓形成而出现脑栓塞，少部分由于气栓造成。预防措施：①穿刺成功后全身肝素化，可有效预防导管壁上血栓的形成。②依次进行主动脉弓、弓上大血管、二级或三级分支的超选择性造影，一旦发现血管壁有斑块形成的可能，导管导丝禁止超越这些部位，可有效防止斑块脱落。③严防管道中空气的存在，可有效预防气栓的发生。血栓形成溶栓有效，斑块脱落则无有效处理方法，气栓形成可行高压氧治疗且效果极佳。
3.腹股沟血肿、假性动脉瘤原因多见于：①反复股动脉穿刺，穿刺时穿透股动脉后壁或同时累及股动脉分支，股动脉穿刺后的压迫不当。②少数患者术前查凝血指标正常，但术后压迫血管时出现凝血困难。③术后压迫时间过短或穿刺侧下肢过早负重。
4.后腹膜血肿发生原因：①穿刺点过高或导管、导丝损伤髂动脉所致，穿刺点过高可造成穿刺时因股动脉后壁穿透而血液进入腹腔，同时因血管后壁缺少坚韧组织支持而无法进行有效的压迫。②导管或导丝损伤髂动脉，特别是髂动脉本身已有严重病变如严重的动脉粥样硬化或有动脉瘤存在。出现后腹膜血肿病情极其凶险，同时少有处理方法。
5.股动脉或髂动脉血管夹层形成多由于穿刺或介入经验不足造成，穿刺针或导管、导丝进入内膜下而未及时发现，这种情况因内膜破口位于血管夹层的远心段，而血管夹层位于近心段，如没有导管的持续刺激，血管夹层不易继续扩大，一般数小时或数天后可自行愈合。但如血管夹层延伸太深可能会累及对侧大血管供血。
6.迷走反射多见于拔除血管鞘时及把鞘后加压包扎时，主要表现为血压下降，心率下降，患者可有出冷、苍白、四肢湿冷等休克表现。特别在高龄、心脏功能不健全者严重时刻危及生命。静推阿托品为首选处理方法，同时可适当补充血容量。有学者建议在拔鞘前动脉穿刺点周围利多卡因局部浸润处理以减少血管的牵张反射不失是一个有效的方法。
7.皮质盲有多个报道在脑血管造影结束后出现皮质盲，数小时或数天后完全恢复，机制目前不完全清楚，推测可能和造影剂的浓度及剂量以及导管刺激后血管痉挛有关。推荐造影剂浓度为200mg/ml。
（第三节）介入溶栓术
缺血半暗带理论是急性缺血性脑血管病救治的理论依据。研究表明，脑组织仅能耐受5~10分钟完全缺血。由于侧支循环的存在，局灶性脑梗死周围存在着部分受损的神经细胞。当缺血区组织及时恢复供血后，这部分神经细胞可恢复正常。因此，尽快恢复缺血组织的血供，抢救半暗带内濒死神经细胞是缺血性脑血管病救治的关键。
