溶栓治疗可迅速恢复缺血脑组织的血供，缩小梗死体积。拯救缺血半暗带内濒死神经细胞。动脉内接触溶栓是将多侧孔微导管直接插入血栓内注射溶栓药物，可显着提高局部溶栓药物浓度，增加药物与栓子接触面积，减少药物使用总量。同时，使用微导丝可以机械性破碎栓子，从而加速血栓溶解的速度。与单纯药物溶栓相比可显着提高溶栓效果，减少全身副作用，缩短溶栓时间，增加闭塞血管再通率，而不增加出血危险性。
溶栓时机：一般认为急性颅内动脉血栓形成后2~8小时最为合适。在人类缺血2~3小时后一般没有或仅有局灶性梗死。对于颈内动脉系统严重缺血6小时之内是治疗的关键时机，而椎一基底动脉系统可以延长到12小时。
―、适应证和禁忌证
1.适应证
(1)年龄在80岁以下，无严重的心脏、肝脏疾患。肾脏功能正常。
(2)有明显的神经功能障碍，且逐渐加重。临床高度怀疑脑梗死，CT无低密度灶且排除脑出血或其他明显的颅内疾患。
(3)经初步凝血象的检查无出血倾向。
(4)颈内动脉系统发病时间在6小时内，椎一基底动脉系统在12小时内。
(5)部分因为房颤或其他原因而造成的脑栓塞。
(6)有家属同意。
2.绝对禁忌证
(1)单纯感觉障碍或共济失调。
(2)临床表现很快出现明显改善。
(3)活动性颅内出血。
(4)出血素质或出血性疾病。
(5)颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤或可疑的SAH。
(6)有出血史。
(7)2个月有颅内或脊柱手术外伤史。
(8)治疗前收缩压>200mmHg，或舒张压>90mmHg。
(9)血管造影示近段大血管完全闭塞者。
3.相对禁忌证
(1)年龄>70岁。
(2)近6个月脑梗死，胃肠或泌尿生殖系统出血。
(3)近3个月患急性心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎、急性心包炎及严重心衰。
(4)近6周有外科手术、分娩、器官活检及躯体严重外伤。
(5)血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎、以及严重肝肾功能不全。
(6)孕妇。
(7)应用抗凝剂。
(8)治疗前收缩压>180mmHg，或舒张压>110mmHg。
二、操作方法及程序
(1)患者高度怀疑脑梗死后应立即行CT扫描，确定有无禁忌证。
(2)进行全面的体检，并了解详细的病史，常规术前血液化验检查。
(3)立即进行血管造影以明确诊断，一般在局麻、全身肝素化状态下进行，给予心、电以及生命体征检测、吸氧并准备必要的抢救措施。如果患者躁动，酌情予以镇静。
(4)确定栓塞的部位及程度（完全闭塞还是部分闭塞）后。立即换导引导管及微导管行选择性溶栓。微导管的头端应该尽量靠近血栓。如果能够穿过栓子，可以行超选择造影，以叫确闭塞远端血管和血流状况以及血栓的长度。
(5)如果尿激酶用量超过限度，可以使用机械方法辅助再通，如球囊扩张或使用血栓取出装置。
(6)导丝、导管操作要轻柔，最好在路图下插管，以防动脉粥样硬化斑块脱落，造成新的梗死。
(7)溶栓后有残余狭窄，可以使用球囊扩张或支架成形技术重建血管。
(8)如果动脉迂曲，微导管不能在短时间内到位，应该抓紧时间在上游血管给予溶栓药物。
(9)溶栓过程中，要不断地了解患者的状态，决定继续治疗或终止治疗。
(10)在溶栓的过程中如果患者的临床症状加重，应该判断是否有出血，必要时行检查，一旦有出血，立即停止治疗并中和肝素，酌情予以处理。
三、木后处理
(1)术后给予抗凝、抗血小板治疗，防止在短时间内再次血栓形成。
(2)给予钙离子通道拮抗剂防止由于导管或血栓的刺激而引起的血管痉挛。
(3)给予扩容，提高缺血组织周围的灌注，改善局部脑组织循环。
(4)溶栓后24小时复查造影、CT。
(5)术中同时行支架血管成形术者，术后给予强抗血小板药物治疗（抵可力得250mg+阿司匹林300mg)。
四、介入溶栓的并发症
(1)溶栓后出血。所有溶栓药物均有出血的可能，包括脑内出血和脑外出血。大多数学者认为：①急性脑梗死发生后，闭塞血管因缺血缺氧而受损，血管的强度降低，当血栓溶解后，受损的血管暴露于升高的灌注压下，导致出血。
②脑梗死时，血小板聚集形成血小板栓子，以后由于凝血酶及纤维蛋白的作用形成稳固的血栓，限制梗死区出血，溶栓药物干预血栓形成，因而溶栓药物本身是引起或加剧颅内出血的重要因素。介入溶栓的出血转化率不同的文献报道的差异比较大，目前认为症状性脑出血的发生可能与伴随使用的抗凝药物如肝素的剂量、溶栓治疗的时间、溶栓药物及剂量、梗死的范围及侧支循环水平、血糖以及血压等因素相关，但均缺乏定论，这给溶栓后是否适合支架植入的判断带来一定的难度。
(2)血栓形成。溶栓过程中可由于导管导丝的移动，使血管壁斑块脱落造成新的栓子及栓子破裂而导致终末动脉的梗死。
(3)导管、导丝穿过闭塞部位可能会导致血管穿孔、误入动脉夹层。在操作过程中应该手法轻柔，在遇到阻力时应该及时停止操作，查看原因。在导丝不能通过血栓时，不应该强行穿过。
（第四节）颈动脉颅外段狭窄支架血管内成形术
颈动脉颅外段狭窄是导致脑梗死的主要原因之一，造成动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化。少见的有动脉夹层形成、动脉炎、肌纤维发育不良、放射损伤等。累及的部位大多位于颈内动脉起始段、岩段、海绵窦段，以起始段狭窄最多。近年来随着血管内技术的发展，血管内支架成形术已经成为治疗颈动脉狭窄的主要方法之一。
一、适应证
(1)颈动脉狭窄大于70%。
(2)与狭窄有关的脑实质缺血（SPECT或脑实质造影）。
(3)动脉粥样硬化斑块表现为非严重溃疡性斑块。
(4)与狭窄有关的神经系统症状。
(5)无严重的全身器质性疾病，如心、肝、肾功能障碍等。
(6)CT或MRI显示无严重的梗死灶。
(7)3周之内无严重的中风发作。
(8)无严重的神经功能障碍。
二、禁忌证
(1)严重溃疡性和高度钙化的斑块。
(2)有严重的神经功能障碍，如偏瘫、失语以及昏迷等。
(3)有严重出血倾向。
(4)严重的全身器质性疾病，如心、肝、肾功能障碍。
(5)狭窄程度小于50%，TCD显示远端供血良好，皮层动脉没有低波动性。
三、操作方法及程序
(1)术前3天给予抗血小板药物，以预防术中血栓栓塞性并发症的发生。
(2)-般局麻，有利于观察患者体征的变化，如果患者紧张或不配合，可以全麻。
(3)经股动脉穿刺，一般放置7~9F血管鞘，完全肝素化。
(4)导引导管使用9F血管鞘，头端一般放置在颈总动脉。
(5)导丝选择0.018微导丝，快速交换的颈动脉支架选择0.114微导丝。
(6)当导引导管到位后，在示踪图下将微导丝小心穿过狭窄段，其头端放置在颈内动脉C4~C5段。
(7)准确测量狭窄段后选择适当大小的支架经过微导丝植入狭窄段，支架直径的选择以颈总动脉为主。比如颈总动脉直径8mm，支架直径就应该选择8mm。支架长度要略大于狭窄段长度（粥样硬化斑块的长度），支架必须完全覆盖斑块，并且在斑块两端延伸5mm左右，因为实际动脉病变的长度要比造影上显示的长。比如，狭窄长度2cm，支架长度应该选择3~4cm。
(8)支架到位后用一只手握住支撑杆，稳定支架的位置，另外一只手缓慢释放支架，当前面1/3打开后，稍停一下，观察支架的位置并让已经释放的支架充分贴壁、固定，然后再缓慢释放全部支架。一般情况下，支架到位后未打开的位置稍高于预定释放的位置。另外如果在前面1/3打开后位置仍然偏高，可以稍稍下拉支架，达到最佳位置后完全释放支架。
(9)支架术后常规造影决定是否进一步支架内扩张。
(10)支架术后肝素自然中和，术后给予抗血小板治疗。
四、保护装置的使用
(1)首先在路图下小心将保护装置的导丝通过狭窄段进入岩段，撤除保护装置外鞘，打开保护伞。
(2)选择合适的扩张球囊通过保护伞导丝到达狭窄段，扩张球囊，满意后撤除球囊，保护伞仍然留在原处不动。
(3)沿保护伞导丝置入所选择的支架，释放支架。然后撤除支架支撑杆，保护伞留在原处不动。
(4)造影观察如果狭窄段已经扩张大于正常80%，就可以沿导丝鼓回收取保护伞外鞘，将保护伞收入鞘内，拉出保护伞。如果扩张不满意，可以行支架内扩张后，最后再撤出保护伞。
(5)保护伞位置不能过高，否则会引起血管痉挛，影响颅内灌注。
(6)要保持保护伞在血管内的相对稳定，不能上下移动。否则可能会造成已经捕获的斑块游走或血管痉挛。
五、木中、木后并发症
(1)心律失常。由于支架或球囊对迷走神经的刺激，术中可出现心律下降，一般在扩张前或支架释放前静脉给阿托品0.5~1.0mg。
(2)血压降低。有些患者在术中、术后可能会出现血压降低，术后可首先给予胶体液500ml观察2小时，如果比术前下降超过40mmHg，可以静脉给阿托品0.5mg持续血压不升者可以静脉持续泵入多巴胺维持24小时至72小时。
(3)急性脑缺血。对于一侧颈内动脉闭塞，另外一倒颈内动脉高度狭窄的患者，术中由于球囊扩张，暂时阻断颅内供血，导致颅内急性缺血，患者可以出现一过性黑朦、呼吸困难、胸闷等症状。要求球囊扩张时间要短，如果出现不适，可以嘱患者咳嗽或拍打患者心前区。有时也可采取全麻方法，但是全麻中不能观察患者的体征变化。
(4)血管痉挛。术中安导丝的操作可以导致血管痉挛，尤其是目前大多数病变都要求在操作中使用保护装置，更加容易造成狭窄远段血管的痉挛，一般不需要特殊处理，但如果患者出现明显的忧郁血管痉挛引起的症状，可以在术中给罂粟碱30mg+50ml生理盐水缓慢推注。
(5)血栓形成和斑块脱落。支架术中由于导管导丝的操作，更主要的是支架膨胀或球囊扩张时诱发血栓或引起斑块脱落，造成远端梗死，术中全身肝素化，在支架植入前或球囊扩张前给予10万~20万单位尿激酶会减少血栓并发症的发生，最近保护装置的应用是颈动脉支架植入更加安全、有效。栓子脱落的风险从5%下降到2%左右。
(6)再灌注损伤。对于高度狭窄病变，远端侧支循环不好，扩张后皮层动脉血流量突然增加，如果血压控制不好，使长期处于低灌注的毛细血管破裂造成致命的脑出血。因此，对于该类病变，在术中、术后都要很好地控制血压。
（第五节）症状性颅内动脉狭窄血管内成形术
由于颅内动脉的解剖学特点与颅外动脉和冠状动脉明显不同，因此颅内动脉狭窄不能完全照搬颅外或冠状动脉的介入治疗方法。
对于症状性颅内动脉狭窄的治疗的目标是重建狭窄血管，在狭窄血管没有完全闭塞之前恢复血流，内科药物治疗不能使狭窄的血管恢复正常管径，外科手术可以对一些前循环的动脉狭窄性颅内一颅外动脉吻合术，间接提高其灌注，但这种技术对于后循环动脉狭窄血管吻合手术难度较大，不能被广泛应用。随着血管内治疗技术的进步以及颅外段血管狭窄支架成型技术的不断成熟，人们很自然地开始尝试颅内动脉狭窄的支架血管内成型技术，达到重建血流的目的。
―、适应证和禁忌证
颅内动脉狭窄血管内介入治疗的研究目前还处于初级阶段，因此其安全性、有效性和长期预后等还无从判断，无法形成规范而系统的操作指南。参考适应证和禁忌证：
1.适应证
(1)无症状或有轻微症状的患者，支架血管成形术的适应证是：①TCD/超声/MRA发现血管管径狭窄>70%。②TCD示远段低波动性（PI指数<0.4)。③供血区域可有小腔隙性梗死灶。④由SPECT/PWMRI/PET其中之一证实局部相关脑组织缺血。⑤病变血管结构适合血管成型。
(2)对于有明显症状的患者，支架血管内成形术的适应证是：①无严重神经功能障碍。②血管管径狭窄>50%。③TCD示远段低波动性（PI指数<
0.4)。④无大面积梗死灶。⑤由SPECT/PWMRI/PET其中之一证实局部相关脑组织缺血。⑥侧支循环不好。⑦狭窄血管结构适合血管成型（<10cm，成角不明显）。⑧某些动脉夹层或不明原因的动脉狭窄。
2.禁忌证
(1)血管管径狭窄<50%，无症状或轻微症状，药物控制有效。
(2)严重神经功能障碍。
(3)急性期。
(4)远段狭窄。
(5)某些非动脉粥样硬化性狭窄（动脉炎早期、moyamoya病）。
(6)狭窄血管长度后循环>20mm，前循环>15mm。
(7)狭窄段血管成角明显。
(8)血管已经完全闭塞。
(9)有严重全身性疾病(心、肝、肾等功能衰竭）。
二、操作方法及程序
(1)术前1周给予抗血小板药物(抵可力得250mg+阿司匹林300mg)，使患者在术前保持抗血小板高药物浓度，以防扩张或支架置入过程中以及支架术后血栓形成。
(2)支架置入过程中采用全麻，术中肝素化并检测ACT使其维持在250~300秒以上。术中持续给予钙离子通道拮抗剂尼莫地平4~6ml/h，收缩压控制在170mmHg以下，术后肝素自然中和。
(3)介入操作经右股动脉途径，经皮穿刺后置6F鞘，使用6F导引导管，
0.014交换导丝（180cm)，准确测量狭窄程度和长度，在示踪图下小心将微导丝穿过狭窄段并使其头段进入远端皮层动脉，沿导丝将所选支架置入狭窄段，造影观察位置准确后释放支架。
(4)扩张球囊压力遵照小量、多次、缓慢的原则，一般压力从3~5个大气压增加到7~8个大气压，反复2~3次。
(5)术后造影复查即可结果，前循环支架术后肝素自然中和，后循环肝素持续抗凝48小时，维持APTT在60~90秒。所有患者术后继续服用抗血小板药物，剂量同术前。6周、3个月、1年复查TCD或血管造影。根据复查结果调整抗血小板药物剂量。
三、并发症及其防治
(1)血管破裂。血管破裂是颅内血管成型和支架植入术最严重的术中并发症之一。术中血管破裂的原因有：①支架选择过大，在支架植入之前要准确测量狭窄程度以及狭窄两端血管管径的大小，支架过小会发生移位，支架选择过大会导致血管破裂，一般原则是所选支架直径略小于狭窄段正常动脉的管径。
