第八章 应用经验（七） (1)
临床另有一类痹证，既不同于寒痹，亦不同于热痹，为外寒里热，寒热错杂之证。热痹局部红肿灼热，此类痹证局部并无红肿，外观与风寒湿痹无甚差别，局部亦喜温熨。但有舌红苔黄、溲黄便干、脉象有力等内热之象。这是外有寒束，内有热蕴，寒热相互搏结，故疼痛甚剧。董老对此类痹证，采用外散里清之法，常将散外寒、清里热之川乌、石膏合用，屡见卓效。常用处方：川乌15克，石膏15克，桂枝5克，知母10克，黄柏10克，生地黄10克，苍术10克，秦艽10克，威灵仙10克，赤芍10克，川芎10克。方中川乌驱逐外寒，以解内热被郁之势；石膏清解里热，以除寒热互结之机；桂枝、威灵仙、苍术、秦艽疏风散寒燥湿以助川乌疏散之力；生地黄、知母、黄柏清热凉血以资石膏内清之功；赤芍、川芎活血通络，使外邪解，血脉和，内热清，诸证自愈。
如患者赵姓，患类风湿关节炎多年，两手指间关节变形，呈梭形肿大，肩关节不能抬举，形寒怕冷，小便短黄，口苦，舌红苔黄，脉沉细。曾服散寒通阳之品，痛不减而口苦愈甚。遂投上方加制乳香、没药各1.5克，6剂后疼痛缓解，口干口苦亦罢。[王长洪，陈光新. 董建华治疗痹证的临床经验. 中医杂志，1982（2）：15]
张伯臾经验：张老认为痛痹为寒重，风、湿轻。治疗每取《金匮》乌头汤加减。张老谓此方配伍周到，以芍药和营，芪、草扶正，麻黄、乌头散寒湿定痛。扶正和血还可加归、芍，祛风还可加豨莶草、桑枝，惟方中甘草、蜂蜜不宜略去不用。张老治疗类风湿关节炎每取此方。此病痛作时若投一般止痛药多无效，治疗颇为棘手，张老每于此方中加草乌，而且川乌、草乌两药数量皆较大。张老谓草乌系野生，散寒力强，川乌、草乌两药合用力更大。然须注意：就是必须同蜂蜜同用，这样纵久服亦稳妥而无中毒现象，且此病只有久服才能见功。故张老每嘱病家以30克蜂蜜同煎或冲入。[潘朝曦. 张伯臾教授对痹证的认识与治疗.新中医，1988（9）：3]
朱良春经验：朱老根据临床分型，用药恒守“寒者热之，热者寒之”之治则，对于风寒湿痹多选温药治之，喜用小活络丹以祛风温经、通络止痛；且善用川、草乌配以桂枝、细辛、独活等温燥之品而获佳效。川乌温经定痛作用甚强，朱老临证时，凡寒邪重者用生川乌，寒邪较轻而体弱者用制川乌，因各人对乌头的耐受反应程度不同，故用量宜逐步增加，一般成人每日量由3～5克开始，逐步加至10～15克，且与甘草同用，既不妨碍乌头的作用，又有解毒之功。草乌治疗痹痛之功效较川乌为著，重证可同时并用。用时须将乌头先煎半小时以减其毒性，而策安全。朱老用川乌多与桂枝配伍，而少与麻黄相伍。
盖乌头辛而大热，除寒开痹，力峻效宏，桂枝辛温，逐阳散寒，入营达卫，二者合用既可散在表之寒，又可除里伏之痼冷，使气温血暖，卫和营通。麻黄可宣痹解凝，但有发越阳气之弊，当为权衡。朱老指出：“乌头对于关节疼痛，确有疗效，但局部灼热红肿，或兼有发热、口渴等症状，而属于热痹者，则皆非所宜。”朱老初步验证，对寒痹患者用川乌、桂枝、淫羊藿等品，似有降低抗“O”、血沉之效。朱老临床还常采用许叔微《本事方》中之麝香丸治疗急性风湿关节炎痛甚者，可获迅速止痛之效。方用生草乌、地龙、黑豆、麝香，研末泛丸如绿豆大，每服7～14粒，日服1～2次，温酒送服，多在3～5日内痛止肿消。慢性顽固者，坚持服用，亦可获效。[陈淑媛，张肖敏. 朱良春老中医治疗痹证的经验. 中医杂志，1980（12）：15]
痹证之寒痛，因寒邪内阻经脉而致之疼痛，临床最为多见，受寒加剧，得温稍舒，治宜温经散寒，而止其痛。川乌、草乌、附子、细辛四味乃辛温大热之品，善于温经散寒，宣通痹闭，而解寒凝。川乌、草乌、附子均含******，有大毒，一般多制用，每日15～30克，生者应酌减其量，并先煎1小时，以减其毒。细辛可用8～15克。有人曾报道用60～120克，未见毒性及不良反应，可能与地域、气候、体质有关，仍宜慎重为是。或用穿山龙30克，徐长卿15克，亦有祛寒止痛作用。[朱良春．从痹病三个主证谈用药经验．北京中医杂志，1992（5）：5]
周仲瑛经验：川乌、草乌为治寒痹之要药，但大辛大热有毒，一般均应制用。若症状难以改善，可改用生川乌、生草乌。宜由小剂量开始递增，先各用1.5克，如无反应可渐增到各3～5克，煎煮时间应长，约1～1.5h，可与甘草同煎以缓解毒性。若药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、脉迟有歇止者，皆为毒性反应，应停药。[王世杰. 当代名老中医痹症临床用药经验探讨. 现代中医药，2007；27（4）：49]
附子与白术配合，用于脾肾阳虚、湿浊凝聚、水湿内停所致尿少不利、肢体水肿之水气病，常与茯苓同用，使脾阳得运、温化寒湿、温肾壮阳、助阳化气，使尿利肿消。附子具有温经散寒、回阳气、散阴寒、温补肾阳以益火、振奋心阳以通脉之功，是通行十二经之要药。凡阴寒内盛所致的各种疾病，真阳不足，功能衰退，沉疴痼疾，阳气虚衰者，用之多验。症见：面色苍白，倦怠乏力，身寒足冷，精神委靡不振，大便不实，小便清长，阳痿尿频，舌淡胖，苔白润，舌质淡，脉沉迟或微细。
凡阳虚阴盛之里寒虚证皆可用之。白术既能补气健脾，又能燥湿利水，与附子同用，相得益彰。（《周仲瑛临床经验辑要》）
董建华经验：治“寒胜”，川乌为必用之品，配用麻黄，认为其力更宏。董老认为，乌头除寒开痹，善入经路，力能疏通痼阴，配伍麻黄透皮毛腠理，一表一里，内外搜散，止痛甚捷。[王世杰. 当代名老中医痹症临床用药经验探讨. 现代中医药，2007；27（4）：49]
王新陆经验：当归、白芷配川草乌制其毒性 川乌、草乌辛热升散苦燥，“疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿”，善于祛风除湿、温经散寒，有明显的止痛作用，为治风寒湿痹证之佳品，但其性燥烈有大毒，临床应用受到了限制。当归甘温质润，长于补血，为补血之圣药，且可制乌头燥烈之性；白芷辛散温通，长于止痛，且“上行头目，下抵肠胃，中达肢体，便通肌肤以至毛窍，而利泄邪气”（倪朱谟《本草汇言》），解百毒。两者与乌头相配可制毒增效，用于风寒湿痹的治疗而无忧其害。[周永红，胡怀强. 王新陆教授常用对药集释. 中医药学刊，2004；22（5）：790]
