第七节阴津不足型便秘 (1)
主症：大便干结，如羊屎状。
兼症：形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软。
舌脉：舌红少苔，脉细数。
一、治疗要义
热病易伤津液，津液亏虚，则肠道干涩，故大便干结，坚涩难下。粪便阻塞，腑气不通，则腹胀满而痛。热病伤津，津津有味不上承，故身热不解、咽干少津、口渴欲饮。脉细数为热病伤阴之象。
治法：滋阴润肠通便。
二、代表方剂
1．麻子仁丸
［组成］ 麻子仁30g，杏仁15g，芍药15g，枳实10g，厚朴15g，大黄20g（六味为末，炼蜜为丸，每服10g，每日1～2次。若作汤剂，酌减其量）。
［功效］ 润肠泄热，行气通便。
［主治］ 肠胃燥热，津液不足。大便干结，小便频数，面赤口干。
［方析］ 本方原书用治脾约证。所谓脾约，意指脾为胃所约束。脾主运化水谷，输布津液，喜燥恶湿，以升为健；胃主受纳腐熟，喜润恶燥，以降为和。脾升胃降，燥润相得，则化水谷而行津液，正如《素问·经脉别论》中云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”今邪热初退，脾胃运化未健，津液未复。胃中燥热，症见面赤口干，舌红苔黄，脉数；津液不足，肠失濡润，糟粕自结，故大便秘结；脾失健运，津液不布，直趋膀胱，故小便频数。
本证属燥热津亏，“燥者濡之” “热者寒之”，治宜寒下与滋润并用，润其燥而泻其热。方中用麻子仁质润多脂，润肠通便，重用为君药。肺与大肠相表里，肺气肃降，则大便通畅，故配杏仁以肃降肺气，润肠利窍；大黄苦寒沉降，泻热通便；芍药酸苦微寒，养阴和里，以上3味共为臣药。枳实行气破结，厚朴行气消胀除满，枳、朴同用，破结除满，以加强降泄通便之功，用以为佐。诸药为末，炼蜜为丸，“丸者缓也”，加之蜂蜜甘缓之性，使全方泻下作用缓和，且蜂蜜润肠通便，调和药性。故本方虽由小承气汤加减而成，但泻下作用较为和缓，属润下剂。
2．增液承气汤
［组成］ 生地黄24g，玄参30g，麦冬24g，大黄9g，芒硝5g（水煎，芒硝溶服）。
［功效］ 滋阴增液，泻热通便。
［主治］ 阳明温病，热结阴亏证。燥屎不行，下之不通，脘腹胀满，口干唇燥，舌苔薄黄或焦黄而干，脉细数。
［方析］ 本方主治系因阳明温病，热结胃肠，津液受灼，或素体阴液亏损，又患温病，更伤阴液所致。热结阴亏，肠腑失润，传导失常，以致燥屎不行，脘腹胀满；燥屎内停，邪热愈盛，阴津渐竭，大肠无阴津之濡润，肠中燥屎虽下而之而不通，此即吴鞠通所谓：“津液不足，无水舟停”之意，口干唇燥，舌苔薄黄或焦黄而干，脉细数，皆热伤津亏之象。
热结阴亏者，治宜滋阴增液，泄热通便。方中重用玄参清热养阴，麦冬养阴生津，生地黄滋阴生津而润燥，三味甘寒质润，滋阴增液，润燥通便，使阴液充足，肠道得润，燥屎下行，正所谓“水涨则舟行”，体现出“增水行舟”之意旨。再配以大黄、芒硝，借其推荡之力，软坚化燥，泄热通便，使邪热得去，阴液不再受伤而易复。全方滋阴药与泻降药相伍，以滋阴为主，泻下为辅，寓泻下于滋补之中，以补药之体为泻药之用，泻下不伤正，使阴液复，热结下，胃肠通降，邪去正复。
［宜忌］ 本方主治热结阴亏的大便秘结，而以阴亏为主。若热结重，或纯属实热结滞者，则非本方所宜。
3．六味地黄丸
［组成］ 熟地黄24g，山茱萸肉、山药各12g，泽泻、牡丹皮、茯苓各9g。
［功用］ 滋阴补肾。
［主治］ 肾阴虚证。腰膝痠软，头晕目眩，耳聋耳鸣，骨蒸潮热，消渴，盗汗，遗精，手足心热，舌燥咽痛，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋漓，舌红少苔，脉沉细数。
［方析］ 本方是治疗肾阴虚证的基本方，以腰膝痠软，头晕目眩，口燥咽干，舌红少苔，脉沉细数为辨证要点。原为钱乙《小儿药证直诀》中的著名方剂，源于《金匮要略》肾气丸，因“小儿阳气甚盛，因去桂、附而创立此丸”。方中以熟地黄、山茱萸肉、山药滋养肾肝脾之阴，又以泽泻、牡丹皮、茯苓之泻渗湿浊，清虚热。全方六味合用，三补三泻，其中“三补”用量重于“三泻”，补中寓泻，以补为主，补不留邪，滋而不腻；又以三补之品，肾肝脾三阴并补，且以补肾阴为主，故后世为补阴的基础方，众多的滋阴补肾方剂均从此方加减化裁而成。
三、临床效方
1．加味增液汤
［方药］ 玄参15g，生地黄30g，麦冬30g，枳壳12g，厚朴15g，陈皮10g，何首乌30g，锁阳15g，肉苁蓉15g，火麻仁30g，甘草6g。
［用法］ 水煎服，每日1剂，早、晚各服1次，1周为1个疗程，共2个疗程。若服药后大便稀，则适当减量。
［功效］ 滋阴润肠，行气通腑。
［应用］ 临床治疗50例，治愈43例，占86%；有效7例，占14%，有效率100%。对照组45例，治愈23例。
治验：何某，女，50岁。反复便秘10年，有时结如羊粪粒，大便困难，****疼痛，时有出血。曾多次在当地医院服中药、西药疗效均不佳，遂来诊。症见大便干结，难解，5天排便1次，腰酸腿软，舌质淡红，苔薄少津，脉细弱。予以火麻仁丸2个疗程，大便变软，但停药半个月后大便又秘结。随改用加味增液汤治疗，服药1个疗程后，大便正常，继用1个疗程，随访半年未出现大便秘结。
［体会］ 便秘其病位虽然在大肠，但与其他脏腑、经络、气血、津液皆有密切关系，是阴阳、脏腑气机失调的一种局部表现。病性属虚，习惯性便秘是一种慢性病，久病必虚。症属津虚血少，肠道失润。正如《医宗必读·大便不通》篇云“更有老年津液干枯，……皆能秘结。”要之，脾肾阴阳气血俱虚，阳虚不能蒸化津液，濡润肠道；阴亏则肠道失荣而更加干枯，二者均可导致大便排出困难而秘结不通。用加味增液汤中的生地黄、玄参、麦冬滋阴清热增液，取其“增液行舟”之意，配合质润多脂之火麻仁，以滋阴润肠通便；锁阳、肉苁蓉温肾壮阳，润肠通便；何首乌滑肠润下，补益肝肾，养血生液，共为君药；配以枳壳、厚朴、陈皮理气宽肠，消痞散结，通腑，为臣药；甘草调和诸药。诸药合用，共奏滋阴补阳而润肠，行气通腑，标本兼治。
［方源］ 聂桂宁．加味增液汤治疗习惯性便秘50例．广西中医学院学报，2004；7（1）：41
2．降气通腹汤
［方药］ 黄芪10g，升麻10g，当归12g，香附10g，何首乌15g，枳壳12g，桃仁10g，芒硝（单冲）8g，玄参15g，生地黄12g，麦冬12g，肉苁蓉20，莱菔子15g，皂刺6g。
［加减］ 脾虚食欲不振者加焦三仙、鸡内金等；肾阴亏虚精血不足而致失眠、多梦者加熟地黄、女贞子、墨旱莲、枸杞子、黄精、酸枣仁、白芍、龙骨、牡蛎等；气虚乏力者加党参、白术；腹痛者加延胡索、当归、皂刺；肝郁气滞而致胸胁胀满者加柴胡、白芍、陈皮。
［用法］ 将上述药物水煎30分钟，取浓汁140ml，将芒硝冲入药液中，早、晚分2次口服。15天为1个疗程。
［功效］ 软化大便，润滑肠道。
［应用］ 临床治疗96例，服用1个疗程治愈者42例，占43.75%；2～3个疗程治愈者54例，占56.25%；平均有效率100%。
［体会］ 运动弛缓型便秘患者由于结肠的运动减弱，大便长时间肠道内停留导致水分过度吸收而致肠道内的水分减少，大便干燥成团，大便越干则肠道运动越缓慢，吸收水分越多，进一步加重大便干燥，二者互为因果，形成恶性循环。故通过增加结肠的向下运动的力量以缩短大便在肠道内的停留时间，减少水分过度吸收，增加肠道内的水含量，软化大便，改善肠道的润滑性，来阻断这一恶性循环，改善排便状况，是治疗便秘的基本原则。降气通腹汤正是在这种原则指导下来选方用药的。
方中黄芪补脾益气，枳壳、莱菔子降气、下气，与黄芪合用则增加结肠向下运动的力量；香附疏肝理气，通调三焦，肝气调达，三焦气机通畅，大便自调；桔梗、升麻开宣肺气，主升提，使清气上升，清气升则浊气自降，起到“提壶揭盖”的作用；当归、何首乌、桃仁、玄参、生地黄、麦冬、补血养阴润大肠，增加肠道内的水分，减少吸收，软化大便，增加肠道的润滑性；肉苁蓉、牛膝、生地黄、何首乌益肾补精血，精血足、肾不虚则大肠自润；芒硝的主要成分为硫酸钠，属盐类泻药，内服水解后产生大量的硫酸根离子，不易被肠黏膜吸收，滞留于肠腔，使肠腔处于高渗状态，提高肠腔内的渗透压，阻滞肠腔内水分吸收，甚至使体内水分移进肠腔，致使肠内容物容积扩大，机械性刺激肠壁，反射性引起肠蠕动增加而起到通便作用。同时硫酸钠本身也刺激肠黏膜，使其蠕动增加。诸药合用起到软化大便、润滑肠道、增加结肠向下运动力量的作用而治疗便秘。
［方源］ 李建平．降气通腹汤治疗运动迟缓型便秘96例的临床疗效观察．中国实验方剂学杂志，2006；12（1）：69
3．麻子仁丸加味
［方药］ 麻子仁20g，芍药15g，厚朴15g，枳实12g，杏仁12g，大黄6g。
［加减］ 若汗出气短，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱等气虚明显者加黄芪30g，白术15g；若面色无华，心悸气短，失眠多梦，口唇色淡，脉细等血虚明显者加当归20g，生地黄15g，枸杞子15g；若头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数等阴虚明显者加玄参12g，麦冬15g；若面色白，四肢不温，腹中冷痛，得热者减，小便清长，舌淡苔白，脉沉缓等阳虚明显者加肉苁蓉12g，牛膝30g；若大便干结，或欲便不得出，或便而不爽，腹中胀痛，舌苔薄腻，脉弦等气机郁滞明显者加木香12g，槟榔9g，香附15g；若大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，舌苔白腻，脉紧等阴寒积滞明显者加附子6g，细辛3g；若大便干结，腹胀腹痛，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数等胃肠积热明显者加大黄12g，厚朴20g。
［用法］ 上药加水800ml，浸泡30分钟。文火煎至300ml，取汁后再加清水300ml，煎至200ml，两煎混合，每次服250ml，早晚分服，1个月为1个疗程。
［功效］ 润下缓通。
［应用］ 临床治疗57例，治疗结果：经1个疗程治疗后，痊愈16例，显效21例，有效13例，无效7例，有效率为87.7%。
