第四节气机郁滞型便秘 (2)
［用法］ 每日1剂，水煎取汁，酌情分3～5次服完，饭后2小时服药。实证8剂，虚证15剂，无显效即停药。服药期间均停用其他治疗，忌辛辣，多食蔬菜，培养定时排便习惯。
［功效］ 运气畅腑，泻下通便。
［应用］ 临床治疗200例，治愈（大便通畅，粪质正常，每日1～2次，随访6个月无复发）128例，占64%；有效（大便基本通畅，或粪质稍燥，或治愈后6个月内复发）68例，占34%；无效（症状无明显改善）4例，占2%。
［体会］ “六腑以通为用” “胃宜降则和”，肠亦如此。胃肠生理特点集中体现于“通、降”二字。寒则凝，热则壅，虚则运化呆钝，实则枢机不利，肠胃病理特点突出一个“滞”字。故便秘虽有寒热虚实之分，治疗也有温清补泻之别，但总以开其郁滞，疏其壅塞为目的，都要着眼“通、降”。即便用补，也要补中兼通，反对呆补、漫补、壅补。新加六磨汤正是基于上述理论立法组方遣药的。方中枳壳、槟榔、莱菔子理气通降，药理研究证实：此3味中药有较强的促进胃肠蠕动作用，枳壳尤为高度敏感剂。这是加强“正”的一组。从某种角度说，也验证了前贤所云“六腑以通为补”真实不虚。胖大海、海藻、玄明粉味咸，咸能软坚，有利于燥结的粪便变软易排，玄明粉功效尤为显著。从现代医学角度看：此3味中药类似盐类容积性、渗透性泻药，即通过扩张肠管、增加肠内渗透压而起到运畅大便、湿软粪质的作用。这是削弱抵抗“邪”的一组。2组中药配合，则便秘可愈。
［方源］ 朱天民，等．新加六磨汤治疗便秘200例．河北中医，2001；23（1）：12
5．小柴胡汤
［方药］ 柴胡10g，黄芩10g，半夏15g，炙甘草6g，党参15g，白芍15，枳壳15g，桔梗10g，生姜2片，大枣10枚。
［用法］ 每日1剂，水煎2次，煎液合计100ml，分2次温服。
［功效］ 和畅气机、开郁散结。
［应用］ 临床治疗100例，痊愈16例，显效12例，有效15例，无效7例，总有效率为86%。
［体会］ 便秘在中医古有“阳结” “阴结”之称，前者系病在阳明，为热证、实证；后者系病在太阴，为寒证、虚证。《伤寒论》148条曰：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结……”“阳微结”之“结”字有两层含义，第一层从症状看，是指大便硬结；第二层从病机分析，道出气机抑郁不伸之内涵。“阳微”并非是“阳气微弱”，意在说明邪热郁结程度尚轻，有别于“阳结”之热结阳明。老年性便秘中医多称为“阴结”，究其病因或为津液不足，或是气虚无力所致；其治大多从滋阴养血、润肠通便，或补益肺脾、行气通便入手。据临床观察研究认为，老年性便秘主要病理机制是气机郁滞，并结合其临床症状、治疗用药等特点，与《伤寒论》“阳微结”进行对比分析，发现两者病机相符，即均由肝胆气机郁结不畅，进而影响肠胃运化功能，导致大便秘结。因此，我们认为老年性便秘若无津亏、气虚之征者，皆可从疏利肝胆着手，采用小柴胡汤加减治疗。方中柴、芩相伍舒畅气机，姜、夏相配辛散开结，参、草、枣益气补中，白芍和调肝脾，桔、枳调达升降。诸药合用共奏和畅气机、开郁散结之功，“上焦得通，津液得下”，则便结自除。
［方源］ 章浩军，等．结合“阳微结”理论用小柴胡汤治疗老年性便秘100例．国医论坛，2003；18（4）：8
6．疏肝健脾润肠汤
［方药］ 柴胡12g，枳实12g，白芍20g，炙甘草10g，白术45g，厚朴12g，肉苁蓉30g，当归15g。
［加减］ 气滞者加用槟榔、乌药；气郁化火者加龙胆草、栀子；肠胃积热者加大黄；肺脾气虚者加黄芪；阴血虚明显者加何首乌、生地黄。
［用法］ 水煎服，每日1剂。2周为1个疗程。
［功效］ 疏肝解郁，调和脾胃，润肠通便。
［应用］ 临床治疗90例，大部分患者服药治疗3天即可见效，结果痊愈65例，好转20例，无效5例，总有效率为94.4%。
治验：秦某，女，38岁，习惯性便秘1年余，症状时轻时重，大便干燥坚硬，排便间隔4～7天不等，排便困难，每次排便需30分钟左右，痛苦不堪，且伴腹部痞、满、胀不适。常自服番泻叶、果导片等药物，但症状反复。查体见口臭，苔燥黄腻，脉弦细。给予疏肝健脾润肠汤加大黄6g，乌药12g。2剂水煎服后便通，腹部痞、满、胀消失，后予疏肝健脾润肠汤加乌药12g，治疗2周，大便每日1次，成形，排便爽快，并嘱多吃蔬菜，定时如厕，随访半年，未见复发。
［体会］ 便秘虽属大肠传导功能失常，但与脾胃及肝肾肺等脏腑功能失调也密切相关。若忧愁思虑太过，情志不畅，或久坐少动，气机郁滞，不能宣达，则肝的疏泄功能失职，肝气不升，于是通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，因而大便秘结；脾胃气虚，脾不能为胃行其津液，影响津液的生成，水津运化失调，津液分泌不足，大肠失于濡润，肠中糟粕干枯乏水行舟，传导困难而成便秘。便秘的治疗不能单纯攻下，结合当今社会越来越大的竞争压力与便秘机理，辨证属于肝脾气滞，脾胃不和居多。自拟的疏肝健脾润肠汤，具有疏肝解郁，调和脾胃，促进肠道传导之功。方中柴胡疏肝理气，枳实行气化滞，降肠中之气。白芍养阴，白术补气健脾，大剂更可促进肠道蠕动，厚朴散滞调中，当归滋阴养血，肉苁蓉等咸而温，补肾益精，养血通便。炙甘草等温益气，调和诸药。诸药合用共奏疏肝解郁，调和脾胃，润肠通便之功。
［方源］ 吴和柏．疏肝健脾润肠汤治疗习惯性便秘90例的体会．右江医学，2005；33（1）：71
7．行气导滞润肠
［方药］ 带皮槟榔、全瓜蒌各30g，肉苁蓉20g，枳实、核仁、玄参、厚朴、麦冬、乌药、火麻仁、全当归、鸡内金各15g。
［加减］ 年老体弱，可加黄芪、党参、何首乌各15g；如腹胀明显可加大枳实、厚朴用量至20g；无便意、无矢气的可加九香虫10g，月经期可去桃仁，用当归至30g；如大便不爽伴里急后重可加大槟榔的用量至30g。
［用法］ 上药每日1剂，清水煎煮2次，取汁400ml，分上、下午饭前1小时或餐后1小时温服，10天为1个疗程。
［功效］ 行气导滞，宽肠通腑。
［应用］ 临床治疗80例，显效68例，有效8例，无效2例：总有效率97%。
治验：张某，女，55岁。主诉：大便1周未解，伴腹胀痛3日。现病史：间断性便秘20年，加重3年，近3年来大便困难，一般都是5～7日才能解大便1次，并且每次大便均靠服果导片、番泻叶、芒硝等泻下药才能解出大便，现药量逐渐加大而便秘也逐渐加重，经常要靠****来解决大便问题，最多时11日未解大便，刻诊：腹胀满，按之痛，嗳气则舒，矢气则快，但都较少，不思纳谷，腹部可触及硬索状肠形，直肠指检，直肠内未触及大便，指套无血迹，舌淡、苔微腻，脉滑。诊断：中医诊断：便秘（气秘、实秘），西医诊断：结肠慢传输便秘。治疗：行气导滞、润肠通便，处方：行气导滞润肠方：枳实、带皮槟榔、玄参、当归、厚朴、桃仁、火麻仁、鸡内金、乌药、肉苁蓉、白术各15g，甘草6g，全瓜蒌30g。服1剂后，晨起有便意感，如厕解出少许干大便，且很费力，自觉未解完，又无矢气，嘱上方加九香虫10g，2剂后晨起大便解下，其量较多，腹中空，饱胀消失，且肠鸣音增强，自觉腹中舒适，食欲增加，嘱继续服用上方，坚持每天晨起大便养成排便习惯：连服10剂，大便通畅，不干不稀，日行1次，嘱再服10剂予以巩固。
［体会］ 治疗便秘时，有时对便秘的类型和原因辨证不清，一味滥用强力的接触性泻下药和强力的通便药而造成肠神经的损伤，根据临床观察显示，以长期服用接触性泻药和滥用强力通便药的患者结肠动力障碍为重，而以间断服药和不服药者为轻，故在诊断和治疗便秘时，一定要有整体观念，辨证施治的思维。鉴于慢传输型便秘其主要病机是湿阻气滞，排空无力，故在治疗本病时重用枳实、厚朴、乌药、槟榔以行气导滞，宽肠通腑，充分激活结肠神经，以加快排空运动，并辅以润肠通便的肉苁蓉、桃仁、火麻仁、瓜蒌仁等软化大便，另佐玄参、麦冬等养阴之品以增液行舟。
［方源］ 汤善国．行气导滞润肠治疗慢传输型便秘80例．陕西中医，2004；25（1）：22
8．肃肺通便汤
［方药］ 瓜蒌仁、莱菔子各15g，杏仁、苏子、瓜蒌壳各12g，枇杷叶、枳实各10g，槟榔、陈皮、桔梗各8g，甘草6g。
［加减］ 气滞甚加木香、厚朴；大便燥结甚者加火麻仁、大黄；腹胀痛加白芍、桃仁；若气郁化火，里热炽盛者加黄芩、栀子；热甚伤津者加生地黄、玄参、麦冬。
［用法］ 水煎服，每日1剂。儿童用量酌减。大便变软通畅后去槟榔加党参扶正固脱，并改为2～4日1剂以巩固疗效。7天为1个疗程。治疗1～3个疗程。
［功效］ 肃降肺气，宽中通便。
［应用］ 临床治疗34例，接受1个疗程治疗者13例，2个疗程治疗者18例，3个疗程治疗者3例。其中痊愈23例，显效9例，无效2例，总有效率94.1%。
治验：女，38岁。患者自述2年前开始排便时间不规则，经常3～5日1次，大便秘结，排便困难，临厕努挣，欲便不得。2年来常用番泻叶、开塞露等药物治疗，虽可暂得一解，但停药后则旋即如故。诊见患者胸胁痞满，腹胀，嗳气频作，喘不宁，痰涎壅滞，厌食，舌苔薄腻，脉弦滑。辨证为痰气壅肺，气机不调，传导失职之气秘。治宜肃肺降逆，行滞通便。遂予肃肺通便汤治疗。3日后大便易排，胸满腹胀减轻。嘱改为每3日1剂，前方去槟榔加党参15g继服5剂后，便秘及伴随症状消失。随访至今未复发。
［体会］ 顽固性便秘属中医学“便秘”范畴，其病机多由大肠传导功能失常和津液不足所致。中医认为人体是一个有机的整体，脏腑之间是相互联系，相互影响的。虽然本病病位在大肠，糟粕传化为大便，属大肠所主，但与肺有着密切关系。因为肺与大肠互为表里，大肠职司传导，赖肺气之下降而排泄通达。如果肺失肃降之机，肺气壅阻，津液不能下达，引起肠道气机紊乱，传导无权，糟粕内停从而导致大便秘结，故本病根源则在于肺。在治疗上，如果单从大肠施治，则难以见效。肃肺通便汤就是根据中医“治病求本”“开里（肺）通表（大肠）”的治疗原则，通过平金降逆，通调气机，使大肠腑气通畅，出入有常从而达到治疗本病的目的。方中杏仁、苏子辛通行气，降逆通便；桔梗、瓜蒌仁宣畅肺气，且能润肠通便；枳实、瓜蒌壳、槟榔、莱菔子顺气行滞，消积除满以加速积滞排滞，助大肠通降传导之力；枇杷叶、陈皮理气调中，甘草甘缓和中。诸药合用，使肺气得降，行气于腑，津液下达，腑通便调，出纳有序，则便秘胸满腹胀诸症自除。
