山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 主任医师 王建华
导 读：
糖尿病患者由于存在胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷等因素，导致其机体对血糖的调节能力下降，加上有些糖尿病患者还存在饮食控制不佳、用药不合理、治疗的依从性较差等因素，使得血糖总体水平升高以及血糖的波动性增大，从而使有些糖尿病患者的全天24小时血糖波动明显（尤其是餐后血糖显著上升），使其非同日测定的空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）的变化也较大。
刘女士的父母均患有糖尿病。由于血糖长期控制得不好，她的母亲于三年前死于糖尿病肾病，她的父亲如今也因脑中风瘫痪在床。也许是遗传的缘故，今年只有40多岁的刘女士在几年前的一次体检中被查出患有糖尿病。但除了血糖高以外，她的血压、血脂、心电图等指标均正常。有了父母的前车之鉴，刘女士对于自己血糖的控制异常严格，甚至经常因为节食过度而导致低血糖。这些年来，她多次进行糖化血红蛋白（反映糖尿病患者最近2～3个月内血糖平均水平的一项指标）化验，其结果均大致正常。前不久，刘女士因过度劳累而感到胸闷、心前区不适，经医院检查，她被确诊患有冠心病。刘女士对此很不理解，自己的血糖明明控制得不错，怎么还会出现糖尿病的并发症呢？其实，刘女士之所以出现这种情况，主要是与其血糖波动有较大的关系。
在正常的生理状态下，人的血糖并非恒定不变，一日之中的不同时间（如餐前与餐后）或非同日的同一时间，其血糖往往都有一定的波动，只是波动的幅度不大（血糖曲线相对平缓），这主要是因为人体具有非常精细的神经内分泌调节系统，该系统可以使人的血糖在一定的范围内保持相对稳定。
临床证实，餐后高血糖以及因降糖药物使用不当引发的低血糖，是导致2型糖尿病患者血糖异常波动的主要原因。餐后高血糖可显著地增加糖尿病患者发生心血管疾病的危险，而糖尿病患者发生低血糖后的危害有时比高血糖造成的危害还要大。可以说，糖尿病患者发生一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消其一生维持血糖正常所带来的益处。
国外曾进行过这样的一项试验：同时观察波动性高血糖和稳定性高血糖对人的脐静脉内皮细胞凋亡所造成的不同影响。结果发现，波动性高血糖对脐静脉内皮细胞的损伤比稳定高血糖造成的伤害更加严重。该项研究提示，波动性高血糖更能增强人体蛋白激酶C（PKC）的活性，更能激活氧化应激反映，从而可促进血管内皮细胞的凋亡，并最终加速糖尿病患者发生动脉粥样硬化。临床研究也证实，波动性高血糖可显著地增加2型糖尿病患者死于微血管病变和心血管病变的危险。这是因为，当人体长期处于稳定的高血糖状态时，其组织细胞的调节机制会产生适应性变化，使组织细胞的形态和功能受损的程度相对稳定，而一旦患者的血糖反复波动，就会使其组织细胞的调节机制发生改变，从而加速组织细胞形态和功能的损害。
大量的循证医学研究证实，严格地控制血糖（即强化治疗）可以显著地降低糖尿病患者发生各种慢性并发症的概率，尤其是发生微血管并发症的概率。但糖尿病患者对血糖的控制越严格，发生低血糖的可能性就越大，血糖波动的幅度也就越大，这就容易使前者给身体带来的益处在一定程度上被后者所抵消。为此，国际上提出了“精细降糖，平稳达标”这一治疗糖尿病的最新理念。按照这个理念，控制血糖应包含两层含义：一是对血糖总体水平的控制；二是对血糖波动性的控制。简单地说就是：既要降低高血糖，又要防止发生低血糖。
在临床上，糖化血红蛋白（HbA1c）是反映糖尿病患者最近一段时期内血糖总体水平（量的方面）的一项良好指标，但它不能很好地反映糖尿病患者的血糖波动（质的方面）情况。两个糖化血红蛋白值相似的糖尿病患者，其血糖波动的幅度可能相差甚远，其病情的预后也可能截然不同。
通常，反映糖尿病患者血糖波动的指标包括血糖水平的标准差、血中葡萄糖含量的高峰及低谷、空腹血糖的变异系数等等。以往临床上主要是通过频繁采集患者的静脉血来测定其血糖，以评价其一天内血糖的波动情况。这种方法对于评价糖尿病患者全天的血糖波动情况有很大的局限性。最新应用于临床的动态血糖监测系统（CGMS）则是通过测定糖尿病患者组织间液的葡萄糖浓度来换算其血糖浓度的，这种方法能够准确地记录糖尿病患者24小时的血糖波动情况。通过对糖尿病患者连续72小时的血糖监测可以获得其平均血糖、血糖标准差、高血糖和低血糖时间百分比等多项评价血糖波动的指标，这就为评价糖尿病患者日常的血糖波动情况提供了更为详细和更有说服力的数据资料，而且还可以及时地发现导致糖尿病患者血糖波动增大的诱因。
糖尿病患者为避免血糖发生明显的波动，除了应控制饮食以外，合理地选择降糖药物以及使用降糖药物的方法也是非常重要的。
1.应选择可降低空腹血糖波动的药物：长期以来，多数糖尿病患者一直把在睡前注射中效胰岛素（NPH）作为补充基础胰岛素分泌的手段，但由于中效胰岛素的作用时间相对较短（其疗效不能持续24小时），进入人体后会形成一个血药浓度的高峰，这就容易导致患者在夜间或清晨发生明显的血糖波动。而新近上市的长效胰岛素类似物（甘精胰岛素），则在很大程度上克服了中效胰岛素的这一缺点。甘精胰岛素更像人体分泌的基础胰岛素，没有明显的血药浓度高峰，其作用平稳而持久，不仅能使糖尿病患者的血糖得到很好的控制，还可以显著地降低其发生低血糖的危险性，从而可使糖尿病患者的空腹血糖不再发生明显的波动。
2.应选择可降低餐后血糖波动的药物：非磺脲类胰岛素促泌剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂和超短效胰岛素类似物等药物，对降低糖尿病患者餐后血糖的波动性效果较好。具有这种作用的药物主要有：①诺和龙、唐力等非磺脲类胰岛素促泌剂：此类药物对糖尿病患者恢复早时相（第一时相）胰岛素的分泌功能具有起效迅速（10分钟）、达到血药浓度的高峰快（30分钟）、作用持续的时间短（2～4小时）等特点，其药效达到高峰的时间与患者餐后血糖出现高峰的时间基本一致，因此，能有效地降低糖尿病患者的餐后高血糖，且不容易使其发生低血糖，即可以使糖尿病患者全天24小时的血糖波动相对较小。②拜唐苹、倍欣等α-葡萄糖苷酶抑制剂：此类药物可通过延缓肠道对碳水化合物的吸收来降低糖尿病患者的餐后高血糖，而且不易使其在下一餐前发生低血糖，能达到平稳降糖的目的。③门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）等超短效胰岛素类似物：此类药物通过对胰岛素结构上的修正，可降低胰岛素分子的聚合性。糖尿病患者经皮下注射该类药物后能够迅速见效，而且药效达到高峰的时间与患者餐后血糖出现高峰的时间也基本一致。因此，糖尿病患者在餐前即刻（不必提前半小时）注射该类药物便可很好地控制其餐后血糖，而且不容易发生低血糖，从而可有效地避免其餐后血糖发生明显的波动。
3.应改进胰岛素的给药方式：胰岛素的传统给药方式不符合正常人生理性胰岛素的分泌模式，不能使胰岛素很好地控制血糖，从而容易导致糖尿病患者血糖的显著波动。而胰岛素泵可以模拟正常人生理性的胰岛素分泌模式，不仅可以很好地控制血糖，还能显著地降低血糖的波动。
总之，糖尿病患者之所以出现并发症不仅与高血糖有关，还与血糖的波动有较大的关系。即血糖的波动性越大，糖尿病患者出现并发症的概率就越高，其预后也越差。前面提到的刘女士尽管其平均血糖水平不高，但由于其血糖波动的幅度很大，所以才出现了糖尿病的并发症。因此，糖尿病患者在治疗的过程中，既要重视对血糖的严格控制，又要尽可能地降低血糖的波动性，只有这样，才能延缓糖尿病并发症的发生和发展，提高糖尿病患者的生活质量和生存率。
