4）术前用药：①术前5d停服抗凝药；②术前晚餐后口服肠溶阿司匹林0.3g及双嘧达莫（潘生丁）75mg；③睡前口服地西泮5mg；④手术日晨口服阿司匹林0.3g，肌注吗啡10mg和东莨菪碱0.2mg；⑤术前1h口服硝苯地平10mg，以防术中发生冠状动脉痉挛。
5）术前12h禁食。
6）患者进放射科手术室前更换内衣，解除小便，连接心电监护仪。
（2）用物准备：
1）导管类准备：除常规冠脉造影、PTCA用物外，还需多种型号的指引导管、球囊、支架及各种性能的导丝。
2）药物类准备：生理盐水、造影剂及各种急救药品，用空针抽好利多卡因、阿托品、多巴胺以备用；配制肝素盐水（2.5U／mL）、硝酸甘油（0.1mg／mL）。
3）备好临时起搏器、除颤器、氧气及吸引器。
4.实施
（1）PTCA护理配合的操作步骤：
1）置患者平卧位，连接心电监护仪，常规消毒右侧腹股沟，协助术者作局部麻醉。
2）经皮穿刺右侧股动脉，逆行插入导管鞘，为防冠脉内血栓形成，静注肝素5000～100000U，以后每延长一小时追加1000～2000U，在导管鞘内插入指引导管至左或右冠脉开口部进行冠脉造影，显示指引导管到位后插入导丝，使其通过狭窄的病变部达病变血管的最远端，然后将排完空气的球囊导管套在导线上，逐渐推进至病变部，注入造影剂，见到球囊已达到正确位置，立刻开始加压扩张球囊。
3）球囊扩张时需严密监察心电图有无心律失常、缺血改变、血压是否下降，了解患者有无胸痛症状，并及时与术者联系。
4）PTCA成功后将导丝和球一并退入指引导管内，通过指引导管再次作冠脉造影，满意后将指引导管连同球囊导管和导丝一并推出导管鞘。
5）保留导管鞘12～24h，在其入口部皮肤处缝一针与导管鞘固定，以防其滑脱，局部包扎后送患者回监护室。
（2）注意事项：
1）持续监测心电图、血压24～48h，如有并发症应酌情延长监测时间。
2）保持静脉通路至少24h。
3）对术后需应用肝素者，在动脉鞘管拔管后30min遵医嘱开始静脉给予肝素，以预防血栓形成和栓塞而致血管闭塞和急性心肌梗死并发症。为保证剂量准确，需用微量泵输液，精确配制药液，密切视察注射泵运转是否正常，及时排除故障。
4）鼓励患者进液和进可耐受的食物。
5）继续应用小剂量阿司匹林和双嘧达莫（潘生丁）。
6）导管鞘保留期间，每半小时用稀释肝素液冲洗一次，以防导管鞘内血栓形成。
7）12～24h后停用肝素4～6h，拔除导管鞘，局部压迫止血15～20min，直至局部出血停止，然后用压力绷带包扎，并用沙袋压迫4h。
8）导管鞘拔出后患者仍需平卧4h，如无特殊情况，次日晨可解除压力绷带，24h后如无并发症，患者可下地活动。
5.评价
（1）患者了解了PTCA的目的，能够配合。
（2）操作方法正确，患者症状减轻，感觉舒适。
【附】 冠状动脉内支架置入术
冠状动脉内支架置入术是在PTCA基础上发展而来的，目的是为防止和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄，以保持血流通畅。
操作前准备：与冠状动脉造影术基本相同。做PTCA及支架置入术前必须口服抗血小板聚集药物，如阿司匹林、硫酸氯吡格雷（波立维）等，停用抗凝剂，如低分子肝素。
操作步骤：①用指引导管将带球囊导管置入；②通过细钢丝引至狭窄病变处；③以1：1稀释的造影剂注入球囊；④加压，使球囊扩张膨胀；⑤血管扩张后逐渐减压；⑥回抽造影剂，将球囊由成负压状态撤出。
实训六 心导管射频消融术
心导管射频消融术是一种非外科手术消除导致快速心律失常异常电通路的方法。
1.目的
通过心导管将射频电流引入心脏内，以消除特定部位的心肌细胞、消除病灶。
2.评估
评估患者及家属对心导管射频消融术的目的、效果、手术过程及术中可能发生情况的了解程度。
3.计划
（1）患者准备：
1）向患者和家属讲解手术的目的、益处和可能的危险。
2）常规检查出凝血时间、肝肾功能及超声心动图等检查。
3）停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期。
4）常规颈部、腋下和双侧腹股沟行清洁备皮。
5）术前最后一餐进食少量易消化饮食，术前6h禁食水。
6）备好便器，练习床上排尿，去导管室前排空尿液。
7）去导管室前为患者建立静脉留置通路，以便术中维持静脉通路和随时注射药物。
（2）用物准备：无菌盘、手套、洞巾、2%普鲁卡因、肝素3000U、抢救车内备有常用急救药品器械。
（3）环境准备：病室清洁、安全、舒适。
4.实施
（1）心导管射频消融术的操作步骤
明确穿刺部位，选用大头导管引入射频电流，消融左侧房室旁路时，大头导管经股动脉逆行置入；消融右侧房室旁路或改良房室结时，大头导管经股静脉置人。
（2）注意事项
1）术后静脉穿刺者局部需压迫3～5min止血，平卧3～4h，卧床4～6h；穿刺动脉者局部压迫10～20min、止血后用弹力绷带包扎、沙袋压迫，平卧8～12h，卧床12～24h。
2）卧床期间保持股部伸直，切勿屈腿。
3）术后2～3d可出院，但不要负重或剧烈运动。
5.评价
（1）患者了解了心导管射频消融术的目的，能够配合。
（2）操作方法正确，患者症状减轻，感觉舒适。
实训七 中心静脉压测定
静脉压（CVP）是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断患者血容量、心功能及血管张力的综合情况。
CVP测定常用于：①急性心力衰竭；②大量输液或心脏病患者输液时；③危重患者或体外循环手术时。
1.目的
CVP正常值为50～120mmH2O（0.49～1.18kPa），降低与增高均有重要临床意义。
（1）CVP＜50mmH2O（0.49kPa）表示血容量不足，应迅速补充血容量。若在补充血容量后患者仍处于休克状态，而CVP＞100mmH2O（0.98kPa），则表示血容量过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。
（2）CVP＞150～200mmH2O（1.47～1.96kPa），表示有明显的心力衰竭且水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂。
2.评估
（1）患者对CVP测定的认知及配合程度。
（2）患者对CVP测定的目的、检查中有关注意事项的了解程度。
3.计划
（1）患者准备。
（2）用物准备。
（3）环境准备：病室清洁、安全、舒适。
4.实施
（1）CVP测定的步骤：常采用局部麻醉后经皮穿刺法。经锁骨下静脉插管至上腔静脉，深度约12～15cm；或经股静脉插管至下腔静脉，深度约35～45cm。-般认为上腔静脉压较下腔静脉压更精确，因腹内压增高时下腔静脉压不够可靠。测量时应将测压机的零点调到右心房水平，如体位有变动则随时调整。
（2）注意事项：
1）每次测压倒流入测量管内的血液需冲洗干净，以保持静脉导管通畅。若导管阻塞无血液流出，应用输液瓶内液体冲洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。
2）严密监测CVP数值并记录。若测压过程中发现静脉压突然出现显着波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。
3）测压管留置时间一般不超过5d，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，故留置3d以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成。
5.评价
（1）患者了解CVP的目的，能够配合。
（2）操作方法正确，患者症状减轻，感觉舒适。
思考题
1.心力衰竭患者应该避免哪些可诱发心衰的因素？
2.洋地黄中毒发生时应采取的处理措施包括哪些？
3.对风湿性心脏病患者进行健康指导时的主要内容是什么？
4.简述高血压患者用药时的注意事项。
5.简述心绞痛与心肌梗死疼痛的主要区别。
6.进行PTCA和SCA操作前给予患者准备有何不同？
（沈健）
