1.单独SRS治疗
主要包括g刀和X刀。g刀是将201个60Co放射源聚焦于靶点，而X刀则是通过直线加速器的等中心共面或非共面的旋转使电离射线聚焦于靶点。两种治疗方法不同，但其共同目的都是为了达到肿瘤组织内高剂量，而肿瘤边缘剂量锐减，周围正常组织接受照射剂量极低，达到如同刀切的治疗效果。脑转移癌病灶常呈球形，体积往往较小，直径≤3cm，影像学显示瘤组织边缘清晰，瘤灶常将正常脑实质挤压在病灶之外，全部病灶均能被SRS治疗野包括，治疗效果较理想，故近年来临床应用较多。国外报道，治疗后3个月内神经症状改善者占81%，治疗后局部控制率为79%～86%，1年局部控制率为85%，2年局部控制率为65%～77%；SRS治疗后，患者的中位生存期为24～56周，1年和2年生存率分别为25%～53%和30%。影响生存期的因素主要是：①患者的一般状况：一组可切除单发性脑转移癌患者KPS评分为100、90和70～80分时，中位生存期分别为123周、54周和28周。②是否存在颅外转移：报道有和无颅外其他转移者的中位生存期分别为42周和78周。③病灶的数量：1个和2个病灶者中位生存期明显优于3个病灶者。④局部控制程度：研究表明，脑转移癌CR、PR和SD者的中位生存期分别为11.1个月、8.4个月和3.9个月。⑤其他因素：原发肿瘤确诊至脑转移癌出现间隔期较长，年龄小于60岁，女性患者的中位生存期较长。
2.SRS联合全脑放射治疗
全脑放射治疗后复发者行SRS治疗仍能取得与初治即用SRS者相同的生存期。用全脑放疗加SRS者，中位生存期达56周，局部控制率达86%，1年局部控制率为85%，2年局部控制率为77%，1年及2年生存率分别为53%及30%。因此，目前多主张应用SRS结合全脑放疗。
3.SRS的并发症
SRS治疗脑转移癌，并发症的发生率为10%～17%，可分为急性（在1周内发生）、亚急性（1周至6个月）和慢性（6个月以上）。
（1）急性并发症
在SRS治疗后12h内，部分患者恶心呕吐。此症状的发生率与后区接受照射剂量呈正相关。若后区接受放射而剂量大于275cGy，所有患者均出现此症状；剂量小于256cGy者，出现此症状者极少。治疗后24h内还可出现癫痫；如果转移癌位于功能区，在12～36h内还可出现肢体乏力。急性并发症多为一过性，对症治疗后多能缓解。
（2）亚急性并发症
SRS治疗后2～8周可发生脱发，4个月后多可重新长出；部分患者可出现一过性脑水肿，水肿区多位于脑瘤边缘高剂量区；CT检查可发现肿瘤组织已完全无强化，而肿瘤边缘有环形强化带。
（3）慢性并发症
SRS治疗量可导致放射性脑坏死，但大部分放射性脑坏死后不出现新症状，只有那些位于脑重要功能区的病变发生坏死后会出现症状，部分患者需行开颅手术。如果转移癌生长在靠近耐受量较低的脑神经部位，可出现脑神经损害症状。
（三）全脑放射治疗
全脑放射治疗（全脑放疗）曾被认为是多发脑转移癌的标准治疗方式，对KPS评分较低、全身状况很差者通常仅采用全脑放疗。总剂量20Gy，分5次照射；30Gy，分10次照射。行全脑放疗后，有效率为60%～80%，中位生存期为4～6个月，1年生存率为14%～20%。在全脑放疗后行病灶局部加量照射能否提高疗效，目前尚有争议。对存活期高于1年者，一些学者采用加速超分割放疗，剂量增加到40～60Gy，以减少治疗中肿瘤细胞再增殖的机会，从而增强对肿瘤细胞的杀灭效果，同时不增加中枢神经系统的晚期放射性损伤。传统的全脑放疗后平均存活期3～4个月；术后或放射外科治疗后再辅以全脑放疗可杀灭残存的瘤细胞和其他部位微转移灶，延长生存期；但研究表明，全脑放疗所致不可逆的神经毒性作用如脑组织坏死导致痴呆等不容忽视。在美国Anderson肿瘤中心对于孤立性转移灶术后不再常规全脑放疗，而是根据肿瘤切除程度、放疗敏感性、非脑疾病的情况及存活期长短决定。对于多发性脑转移癌，术后即使影像学没有发现病灶，也常规辅以全脑放疗。
（四）内科治疗
既往认为脑转移癌病灶因化疗药物不能透过血脑屏障而难以控制，但现在证实脑转移癌患者其血脑屏障在病灶处是不完整的，临床实践也证实脑转移癌病灶有与其他部位转移灶相同的化疗有效率。一般应用卡氮芥、环己压硝脲、鬼臼噻吩甙或根据原发肿瘤的类型选择抗癌药。有研究表明，顺铂联合足叶乙甙对乳腺癌和小细胞肺癌的脑转移有一定作用，总显效率为38%。Lassen等总结了小细胞肺癌脑转移癌治疗的文献，总有效率为62%。脑转移癌在行全脑化疗或全脑放疗联合外科切除后辅用化疗者，中位生存期为9.5～10个月，单用放疗者的中位生存期4～5个月。此外，化疗还有助于控制颅外亚临床灶，因而可能提高生存率。大剂量激素治疗可减轻脑水肿，改善临床症状，获得良好短期效果。另外，干扰素、白介素等对黑色素瘤脑转移可能有一定效果。
四、预后
脑转移癌的预后较差，与原发肿瘤的组织学类型、患者体能状况、原发肿瘤是否控制、转移灶数量、转移部位、治疗方法等许多因素有关。多数患者在1～2年内死亡；解放军第107医院，全军肿瘤诊疗中心，采用g刀或X刀，对1～3个脑转移瘤，选用IMCRT治疗，受到了与手术相媲美的临床效果；因此，对单发或多发（3个以内包括3个）病灶，主张IMCRT治疗。
第三节 肝转移癌
肝脏是内脏中癌转移发生率最高的脏器之一。Pickren报道，在9700例尸检中共发现恶性肿瘤10912个，其中肝转移者占41.4%，是除淋巴结转移（57%）外转移部位最多的器官。国内尸检资料显示，肝转移癌发生率约为原发性肝癌的1.2倍，全身各个部位的癌肿约有1/3可转移至肝脏。根据统计资料，全身的肿瘤，除脑部原发肿瘤外，几乎均可转移至肝脏，而起源于胃肠道转移至肝脏者约占肝转移癌的50%以上，多由胃、大肠、胰、胆囊、食管转移而来。乳腺癌、肺癌、黑色素瘤是胃肠外肿瘤肝转移的主要肿瘤，但首发肝转移仅分别占4%、15%和24%。甲状腺、前列腺、皮肤、鼻咽等部位的癌肿转移到肝脏很少。大量的临床资料证实，肝转移癌可能与原发癌同步发生或继发于原发癌手术切除之后。值得注意的是，少数转移性肝癌已被B超或CT发现，却找不到原发癌所在的部位。
肝脏是人体内最大的实质性脏器，血运丰富，肝脏本身的原发性癌肿都易发生肝内或肝外转移。由于解剖位置及有体循环和门静脉双重血供，决定了转移性肝癌的高发病率。肝肿瘤多由肝动脉供血，但肝实质供血75%来自门静脉。凡进入体循环或门脉系统的癌细胞都有可能在肝内形成转移病灶。任何血行播散的癌肿均可随肝动脉转移到肝脏，如肺、肾、乳腺、肾上腺、甲状腺、皮肤、眼等部位的恶性肿瘤均可经肝动脉而播散至肝脏，黑色素瘤常经肝动脉转移至肝脏并广泛累及肝组织，腹腔内大多数脏器（如胃、肠、胰腺、脾脏）的血均要经门静脉进入肝脏，因此形成了一个巨大的过滤网，许多肝外疾病均可通过血液导致肝脏损害。肿瘤转移到肝脏除通过血行转移外，还有淋巴转移和直接浸润两个途径。盆腔或腹膜后的癌细胞可经淋巴管迁移至主动脉旁和腹膜后淋巴结，然后逆行入肝。消化道恶性肿瘤细胞也可经肝门淋巴结随淋巴管道逆行转移至肝，乳癌或肺癌也可通过纵隔淋巴管道倒行入肝。肝脏邻近器官的恶性肿瘤如胃癌、横结肠癌、胆囊癌、胰腺癌等均可因癌肿与肝脏粘连致癌细胞直接浸润而侵袭肝脏，造成转移癌的发生，右侧肾脏和肾上腺的恶性肿瘤也可经此种方式转移到肝。
肝脏的转移癌多为结节型，大小不等，数目不等。可为孤立的结节型病灶，但大多数呈弥漫型发生。癌灶可散布在肝的一叶或半肝乃至全肝。经血道转移至肝的右肺癌可以很小而不易被发现，而肝转移癌却生长迅速并侵犯整个肝脏。肝脏的转移很少合并肝硬化，已硬变的肝脏也很少发生转移，是因为可能硬变的肝脏血液循环障碍和结缔组织增生限制了癌细胞的侵袭、转移和发展。
一、诊断
（一）临床表现
肝转移癌早期常无症状，当出现症状时病变常至较晚期，常见的临床症状有乏力、消瘦、腹胀、恶心、呕吐等。晚期患者可有肝脏肿大、黄疸、腹水、腹围增大、发热等表现。
（二）影像学表现
1.超声表现：超声检查最为经济实用，且其检测灵敏度不比其他方法低。对直径在1cm左右的病变，均可获得正确的诊断。肝转移癌达3cm大小时，超声可显示以下影像：①等回声转移灶；②低回声灶；③均匀强回声灶，其边缘回声弱（靶状损害），中心为低回声（牛眼征），伴声影灶（钙化）；④混合型灶；⑤弥漫性灶。提示为恶性的有：边缘低回声带；中心低回声；不均匀复合结构；局部钙化。
2.CT表现：CT横断面解剖图像具有良好的密度分辨率，可以准确定性，发现病灶，显示病变的大小、形态、数目及和周围脏器的关系。还可以测得病变内的CT衰减系数，是一种无创性的检查。平扫多为低密度灶，密度可以均匀，可以不均匀，少数可见钙化改变，多来自于消化系统肿瘤，尤其是结肠肿瘤。可以单发或多发，甚至呈弥漫性累及全肝改变。多为乏血供，增强常无明显强化；少数病例为富血供者，但由于其多数为门脉供血，因此动脉期很少见强化改变，门脉期常表现为周边强化，中心不强化，即“牛眼征”。弥漫性病灶密度常不均匀，不见门脉癌栓形成。少数如宫颈癌、食管癌等肝转移性肿瘤内部几乎全部坏死、液化，表现为囊性密度，壁较厚或有不规则强化。
3.MRI表现：MRI可进行多平面扫描，即轴位、矢状位或冠状位。轴位常位于诊断肝转移癌。矢状位及冠状位扫描用于更好地确定肿瘤与邻近器官如门静脉和腔静脉的关系。MRI的肝转移癌敏感度为64%～100%，能见＜1cm的病灶。肝转移癌的MRI特征是：圈饼征（T1WI）、靶征（T2W1）、晕征和灶旁水肿征，T2加权像多表现高信号，对肝肿块的出现和定性有明显优势。转移癌通常是异质性的，亮度明显减弱，边缘不规则或边界不清。
4.其他检查：X线检查有时可见右膈抬高、局部隆起或运动受限（如转移癌位于肝的顶部）。放射性核扫描可发现肝区占位病变，但有时较小的弥漫性结节与重症肝硬化颇难鉴别。选择性肝动脉造影对定位诊断帮助较大。依据肿瘤血管的多少分为3种类型：①富血管型，肿瘤血管比正常肝脏丰富，供血动脉增粗，可见迂曲成团的肿瘤血管；②等血供型，肿瘤血供与正常肝脏相似，可见纤细紊乱呈网格状的肿瘤血管；③乏血供型，与原发性肝癌相比，多数肝转移癌血供较差，动脉期常无明显改变，实质期表现为单发或多发性充盈缺损区。肝穿刺活组织检查对确诊有帮助，但有引起出血的危险，所以应用时要慎重。
（三）实验室生化检查
1.肿瘤标志物检查：肝转移癌CEA阳性率为50%～70%，因此，对血CEA的动态检测是了解有无肝转移的一种重要手段。肝转移癌AFP大多阴性，但个别消化道肿瘤转移到肝后，AFP可呈阳性，有报告胃癌患者AFP阳性率可达15%，但大多滴度低于100ug/L。其他肿瘤标志物如CA199、CA153、PSA、CA125也有一定意义。Yeatman等认为，CEA在胆汁内的浓度较血清内的浓度为高，因此胆汁CEA测定比血清测定更能确定是否有肝转移。但这尚需进一步观察。
2.血清生化检查：包括AKP、g-GT、LDH等，均可作为筛选手段，但对确定肝转移帮助不大。
二、预后因素
肝转移癌的存在意味着肿瘤进展，并表明原发恶性肿瘤的广泛播散，预后差。不经治疗的肝转移癌中位生存期为6～8个月，而广泛转移者生存期仅为3～5个月。影响预后的因素如下：
（一）能否手术切除
目前，手术切除仍然是肿瘤治疗首选的方法，可使患者获得较理想的生存期。从近年来报道的文献资料看，结直肠癌肝转移手术切除后的5年生存率为30%～38%，但仅不到10%的患者可接受手术治疗。未经治疗的肝转移癌患者预后极差。
（二）与肝转移程度有关
孤立性肝转移患者有时虽未经治疗仍可获得较长生存期，少量转移生存期为18～24个月，弥漫性转移为3～5个月。
（三）有无肝外转移
若无肝外转移和手术禁忌，只要肝转移灶不超过4处，均可施行手术切除。一旦有肝外转移，预后极差。
（四）CEA水平
Cady等报道CEA＞200mg/L者生存期明显缩短。
