第一节 肺转移癌
肺是最容易发生转移性病变的器官之一，在肺部恶性肿瘤中，约10%属于转移性肺癌。Willis认为近30%的肿瘤患者死于肺转移癌。尸检发现肺转移率高达30%左右。80%的肉瘤和10%左右的癌症患者可出现肺转移，2%～10%的癌症患者以肺转移癌为唯一的远处转移。国内一组2479例肺转移恶性肿瘤中，癌占81%，瘤或肉瘤占14.2%，其他肿瘤为4.8%。骨肉瘤肺转移发生率为60%～80%，Ewing肉瘤、肾母细胞瘤和睾丸肿瘤肺转移发生率为60%～70%，乳腺癌的肺转移发生率可达60%，但宫颈癌仅为10%左右。大多数肺转移在原发肿瘤治疗过程中或治疗后出现，但相当一部分患者在发现原发癌时已有肺转移，如肾母细胞瘤在临床诊断时已有20%～30%发生了肺转移。
转移癌的分布取决于原发肿瘤的组织学和解剖学部位。肺为何容易发生转移癌，原因尚不完全清楚，可能与下述因素有关。①解剖学因素：肺有双重血液供应，肺动脉沿支气管一再分支到达肺腺泡成为末梢细动脉，在肺泡间隔形成毛细血管网；肺静脉从毛细血管开始并不与肺小动脉平行，在肺小叶的外侧向内到达肺小叶间隔，形成总肺静脉。肺血管床的特点是表面积大，易扩张，血流阻力低，是从原发肿瘤脱落的癌细胞进入血液循环后的第一道滤过屏障。因此，当癌细胞经原发肿瘤的静脉引流系统到血循环后，在肺循环内被机会性截获。这一模式可解释头颈部癌、甲状腺癌、肉瘤和黑色素瘤的转移，也可以解释结直肠癌的肝转移，但无法解释像皮肤和骨骼肌，虽然毛细血管丰富而少见转移灶。②器官亲和性：有转移潜能的癌细胞通过血循环可到达全身各脏器，但仅在微环境适宜的组织才能形成转移灶。器官亲和性可能取决于靶器官分泌的生长因子，激素和趋化因子等，肿瘤细胞与内皮细胞的相互作用或靶器官的易感性也促进了肿瘤细胞的黏附。
肺转移癌最常见的转移途径是经血行播散和癌栓形成。肿瘤血管管壁薄，易被酶解破坏，癌栓释放入血循环，在肺毛细血管前静脉被截获，其中大部分被机体防御系统所消灭，仅有不到0.01%的循环癌细胞能形成转移灶。经淋巴转移形成肺转移性病灶并不常见。由于肿瘤自身没有完备的淋巴管，因此，经这一途径转移的主要为肿瘤外周的细胞。然后癌细胞通过肺门及纵隔淋巴结逐步扩散到肺内。上消化道肿瘤可通过淋巴管转移到后纵隔、食管周围及颈淋巴结。其他少见的转移途径包括经气管播散、继发于支气管浸润的支气管内转移以及从胸膜播散。
一、诊断
（一）临床表现
肺转移癌患者大多无明显临床症状，仅于行X线检查时偶然发现。少数患者出现咳嗽、痰血、胸痛及胸闷、气短等症状，一般见于转移病灶位于较大的支气管或晚期病例。
（二）影像学检查
胸部常规X射线平片检出率低，仅为30%～50%；而CT敏感性较高，可发现绝大多数直径在2～3mm以上的小结节，检出率在80%左右，但有假阳性。螺旋CT的诊断准确率有所提高，但尚需大组病例验证。肺转移癌在CT检查时有以下几种类型：①两肺单发或多发结节或球形病灶，单个肺结节或球形转移灶仅占10%～20%，通常轮廓较清楚，比较光滑，但可有分叶征象，此与原发周围性肺癌较难鉴别。两肺多发结节病灶多分布在两肺中下部，边缘较清楚，呈软组织密度，病灶大小不一，形态相似。②两肺弥漫性粟粒样病变，直径为2～4mm的小结节，一般多分布于中下肺野。常见于血供丰富的原发肿瘤如肾癌、甲状腺癌和绒毛膜上皮癌等恶性肿瘤。③癌性淋巴管炎，淋巴性转移CT表现为支气管血管束结节状增厚，小叶间隔与叶间隔增厚，多角形线影及弥漫网状阴影。其病理基础是由于支气管血管周围的淋巴管、小叶间隔淋巴管、胸膜下淋巴管以及肺周围引向肺门周围的淋巴管内有癌结节沉积，继发淋巴管阻塞并扩张，导致间质性肺水肿及间质性肺纤维化所致；癌性淋巴管炎最多见于乳腺癌、胃癌、前列腺癌、胰腺癌等。④单发或多发性空洞，仅占肺转移癌的5%，瘤中心坏死和液化可能是由于肿瘤快速增殖或治疗导致细胞死亡。一般转移癌引起的空洞壁厚度不均，常见于鳞癌、肉瘤及睾丸肿瘤所致的转移癌。⑤气管或支气管内转移时，可表现为肺叶或节段性不张以及阻塞性肺炎；此种类型占肺转移癌的28%左右，常见于乳腺癌、结肠癌、肾癌或胰腺癌。
对病灶内的钙化，过去通常认为是良性病变的标志，但研究发现骨肉瘤、滑膜肉瘤、软骨肉瘤、甲状腺癌、乳腺癌、上消化道癌的肺转移灶内以及放化疗后均可出现钙化灶，应予重视。
MRI诊断肺转移癌具有与CT相同的价值，且有使患者不受辐射的优点。
胸部正电子发射断层-6-F-葡萄糖显像术（PET-FDG）对肺部结节的鉴别有较大价值，但目前尚难普遍应用，费用也较昂贵。
（三）经皮肺穿刺活检
对怀疑为肺转移癌而痰检及支气管镜检查未能明确诊断者，可在CT引导下行经皮肺穿刺活检，阳性率可高达95%。
（四）其他检查
痰细胞学检查的阳性率仅为5%～15%，气管镜检查的阳性率为10%～20%，胸腔镜检查可用于病变靠近胸膜者。
总之，一般说来，根据原发恶性肿瘤的病史，结合影像学检查，大多可明确诊断。但单发性病变有时难与原发性肺癌区别，须作进一步的检查以明确诊断。
二、预后因素
出现肺转移癌，一般提示为晚期病变，预后较差。但如果给予合理的综合治疗，则可明显延长患者的生存时间。一般认为影响预后的因素如下：①转移癌能否被切除，这是影响预后的最重要的因素；国内外的研究均表明，肺转移癌手术治疗组的生存期明显长于非手术治疗组；国内报告一组转移性肺癌的1、3、5年生存率，手术组为70%、34%及8%，非手术组为39%、28%及0。②原发肿瘤治疗后的无病生存时间（DFI），多项系列研究表明，肺转移癌的预后与DFI相关，DFI越长，则生存率越高；其机制可能是DFI长的患者，其肿瘤的倍增时间也越长，患者也就相应有更长的生存期。③原发瘤组织学类型，化疗敏感的肿瘤如绒癌、睾丸肿瘤、骨肉瘤的预后明显好于软组织肉瘤。④伴有肺门及纵隔淋巴结转移者预后差；其他如单侧转移灶的数目、性别、年龄等影响不大。
三、综合治疗原则
（一）治疗原则
根据原发肿瘤的类型和治疗情况、DFI、转移癌的部位及数量，结合患者的一般状况制定综合治疗方案；治疗目标为延长生存时间，提高生存质量。
（二）治疗方法及选择
1.手术治疗
适应症为：①原发灶已控制；②肺转移灶可以完全切除；③无肺外其他部位的转移；④无其他有效的治疗方面；⑤患者可以耐受手术。术前要做全面检查以除外脑、肝、肾上腺及骨转移，正确估计肺转移病灶手术切除的可能性。手术原则为最大限度切除肿瘤，尽量保留正常肺组织，以提高患者的生存质量。手术方式有肺叶切除术、肿瘤楔形切除术、肿块局部切除术等。国内有人报告采用开胸后液氮冷冻治疗肺转移癌，疗效优于手术切除。近年来也有应用氩氦刀、射频治疗肺转移癌的报道，但尚需进行大样本随机对照研究（Ran-domized Control Trial，RCT）以评价疗效。
2.放射治疗
适应症为：①不能手术或拒绝手术者；②一般情况好，无其他部位转移；③对放疗敏感。近年来多主张使用适形放疗（X刀），不主张全肺放疗。
3.化学治疗
对化疗敏感的肿瘤如Ewing瘤、肾母细胞瘤、睾丸精原细胞瘤等，应以化疗为主，辅以手术切除残留病灶或化疗与放疗相结合，可以取得较好效果。对乳腺癌、骨肉瘤及头颈部癌的肺转移，化疗也有较好的姑息效果。
4.其他治疗
乳腺癌、前列腺癌的肺转移可以行内分泌治疗，肾癌肺转移可以给予生物治疗。
第二节 脑转移癌
脑转移癌是指颅外其他组织、器官的原发性恶性肿瘤转移至颅内者。据资料统计，恶性肿瘤的脑转移发生率为25%～35%。在肿瘤的器官转移中，脑转移仅少于肺和肝，排第3位。在癌症患者中，脑转移是导致中枢神经系统障碍的第2位原因，仅次于肿瘤引起的代谢性脑病。近年来由于肺癌等肿瘤发病率的增加，脑转移癌的发生也随之进一步增多。未经治疗的脑转移癌患者，中位生存期仅为1个月。如果采取积极有效治疗，可达到缓解症状、延长生命的目的。
一、病因及病理
国内外资料表明，颅内转移癌患者的原发肿瘤中，肺癌占第1位，约50%；其次为乳腺癌，约15%。其他较常见的有消化道、生殖系统、皮肤等肿瘤。黑色素瘤的脑转移发生率最高，可达65%，但由于黑色素瘤总的发病率低，故在脑转移癌总数中所占比例很小。颅内转移癌最常见的病理类型为腺癌，其次为鳞状上皮癌，其他还有黑色素瘤、淋巴细胞来源和绒毛膜上皮癌等。肿瘤细胞转移到颅内的途径，主要为经动脉血流进脑部，少数可经周围神经淋巴间隙进入蛛网膜下隙。
颅内转移的病灶主要位于脑内，少数位于颅骨和骨膜。在脑转移癌中，以大脑皮质和皮质下最多见，其次为小脑，再次为鞍区；脑干部位转移极少见；转移灶大多为结节状，额叶和顶叶是转移癌最好发的部位；这可能与肿瘤栓子易随血循环，播散至大脑中动脉末梢分支有关；转移癌结节约2/3为多发，1/3为单发。
病理所见转移癌多呈球形，紫红或灰白色，边界清楚。肿瘤周围常有水肿带。瘤体较大者中央可发生坏死。瘤组织一般呈浸润性生长。
二、诊断
多数颅内转移的症状出现于原发肿瘤明确诊断后1年内，少数是在颅内转移发生后才找到原发灶。急性起病者1～2天内迅速进展出现偏瘫或昏迷，亚急性起病者1个月内症状逐渐加重达到高峰，缓慢进展者症状陆续出现并在数月内缓慢发展。
大多数颅内转移者首发症状是头痛，以后出现局灶性症状。头痛主要是颅内压增高引起，少数为颅骨或脑膜转移所致。颅内转移所致颅内压增高出现早，且进展迅速。有小部分患者局灶性症状出现于颅内压增高前，可表现为局限性癫痫、偏瘫、失语等。早期以局灶性症状为主者症状会持续存在并迅速进展，早期以颅内压升高为主要表现者局灶性症状出现晚，程度轻。有部分脑转移患者出现精神症状，常表现为淡漠、忧郁、幻觉、性格改变、智能减退等。值得注意的是：精神症状与转移灶的数量有关，单发者约1/3出现精神症状，而多发者有1/3～2/3。
脑转移癌患者脑脊液蛋白质含量增高，糖含量可降低，细胞数通常并不增加。部分患者乳酸脱氢酶可升高。只有很少患者能找到瘤细胞。
大脑半球转移时脑电图可出现局灶性变化，X射线检查可发现颅骨直接受侵犯的改变，CT和MRI检查可明确转移肿瘤的部位、数量、有无坏死等情况。
原发病灶已经明确诊断后，出现颅内转移的症状者诊断并不困难。对于原发肿瘤尚无表现，而先有颅内转移癌症状者，需详细询问病史、仔细体检以发现各个系统的症状和体征，根据脑转移常见病因进行必要的实验室检查、脑电图、X射线、CT、MRI等检查。有时颅内转移癌需与颅内原发肿瘤鉴别，根据病史、实验室检查、及影像学检查结果一般可以确立诊断。颅内感染性疾病如脑脓肿、脑膜炎一般有感染征象，血、脑脊液检查可帮助鉴别。
三、综合治疗原则
（一）外科治疗
在决定是否行手术治疗时，应考虑患者的体能状况、原发肿瘤的组织学类型、转移灶数量等因素。一般来说，KPS评分大于70者主张采用手术治疗；放、化疗敏感的肿瘤如小细胞肺癌、淋巴瘤可采用放、化疗而不用手术。
外科手术治疗单发性脑转移癌，中位生存期为14个月。外科切除加全脑放疗者，较单纯全脑放疗者的生存期显着延长，中位生存期可达16～19个月。国外研究认为，外科切除加全脑放疗与单纯全脑放疗相比，外科切除加全脑放疗的中位生存期明显延长，并且维持较好的生活质量的时间较长，局部复发率较低。
单发性脑转移癌行外科切除后复发率高。术后辅助性放疗能提高局部控制率，但对生存的影响尚不肯定。国外有人主张，无颅外转移患者手术后是否加全脑放疗，应根据肿瘤切除程度、放疗敏感性、非脑疾病的情况及存活期长短决定。多发性脑转移癌以往仅在病灶危及生命、多个病灶可一次手术切除或为明确诊断时才考虑外科治疗。但近年来有研究发现，多发性脑转移癌手术全切者的中位生存期、术后症状改善率和复发率均与单发脑转移癌全切者相同，因此建议选择外科治疗；对存在1个或2个未及生命或导致严重症状的病灶，即使不能切除全部病灶，手术切除可能比单用放疗能更快地缓解症状或改善患者的生活质量。
（二）立体定向放射外科治疗
立体定向放射外科（Stereotactic Radiosurgery，SRS），是应用立体定向的方法对颅内可见或不可见靶点行三维定位，准确确定靶点的空间位置，将电离射线聚焦于靶点，从而达到类似于外科手术切除的效果。
