（二）常规体外放疗
1.布野原则
（1）鼻咽、咽旁间隙、鼻腔及上颌窦腔的后1/3，包括翼腭窝、颅底、颈部，这些区域必须同时照射缺一不可。未受侵的颅底或N0的颈部也必须给予预防照射。
（2）照射野设计要尽量做到大而不损伤正常组织，小而不脱漏肿瘤组织。原则上照射野范围应由大到小，即先期照射野要大，要足以充分涵盖主体肿瘤及肿瘤可能外侵的部位；后期照射野逐步缩小，要尽量切实减少脑、脊髓、眼晶体等正常组织受量。
（3）尽量不在一个连续侵犯的肿瘤靶区内或一个巨大肿块上划分两个相邻照射野，以免两相邻野间组织超量或欠量。
（4）特殊情况可先给某一局部区域小范围照射，例如因颅底受侵致剧烈头痛者可先给颅底小野，鼻咽大出血时可先给鼻咽部小野，颈部巨大转移淋巴结引起咽或喉、气管受压时，可先行颈部切线照射，予以DT：10～20Gy，症状改善或情况好转后再改为常规野照射。
综合以上（1）、（2）、（3）点，作者建议，凡有口咽/咽旁侵犯或上颈深各组淋巴结有相继转移或颈深上后组淋巴结有大的转移者，必须先把颅底、鼻咽、咽旁、上颈区完整涵盖在一个大的面颈联合野内，待照射到DT：36～40Gy时，肿瘤有缩小后再行分野照射。只有当原发灶被确认为局限于鼻咽腔内1～2个壁的早期局限性小病灶T1N0才可选择性采用面颈分野照射方法。
2.布野方法及步骤
基本的鼻咽癌照射的设计是按临床病理学检查，包括间接鼻咽镜检、鼻咽光导纤维镜检的结果，及CT或MRI显示的肿瘤部位、范围大小，按体表标志或模拟定位机下设定先期照射面颈联合野的范围边界，此时照射野务必涵盖全部肿瘤侵犯范围，而不必因过多顾虑正常组织损伤而设计过小的照射野。待缩野时可把CT或MRI轴面体层输入计算机计划系统，设计躲避正常组织的小而不漏的照射野，包括小照射野的数目、大小、入射部位及角度，各野剂量分配等。上述计算机计划经模拟定位核对确认后或修改后执行。近年来已采用头部或头颈肩可塑面罩固定后，模拟机下设定原发灶及颈部射野范围与中心，用等中心投照方法摄定位片后依据上述要求，于定位片上勾划射野范围并浇铸整体挡块，病人按投照体位经模拟机及治疗机下实时验证，完全符合定位片上所设定的照射野后，按计划执行治疗。
3.照射野具体范围和边界
（1）原发灶照射范围，应按病变情况而异。①局限在鼻咽腔内的早期T1-2病变，应完全包括鼻咽腔及其相邻的下述解剖范围，前包括后筛窦眶尖、翼板基部翼腭窝、上颌窦后壁及后鼻孔水平前2cm；后包括椎体约2/3～1/2；上包括蝶窦蝶骨体、蝶骨大翼及枕骨体、破裂孔岩尖；下包括口咽扁桃体窝1/2、软腭鼻底，约在第二颈椎椎体下缘；②已侵犯全腔的或多壁的T1N0病变，应采用面颈联合野，其下界包括到舌骨下缘水平，余范围同上；③T2以上的超腔病变，应在上述照射范围基础上按不同超腔部位再适当扩大该处照射野，例如：鼻腔侵犯的要包括全部鼻腔甚至包括鼻前庭；前筛眶内球后侵犯的要包括患侧眼眶全部或部分；海绵窦侵犯时则应参考CT或MRI的冠状或矢状位影像提供的资料向上旷野；斜坡后颅凹侵犯的要包括部分或全枕骨大孔。
（2）原发灶照射的具体边界。为达到上述照射范围，以侧野为例，其上、下、前、后具体边界如下（按源皮距设计）：
1）前界：①T1N0早期病变：眶外缘后1.5～2.0cm或耳屏前缘前5cm-颧弓颞颌突-第八上臼齿后缘的垂直连线（包括眶尖、上颌窦后壁）；②常规边界：眶外缘后1.0cm或耳屏前6cm与第八上臼齿前缘（包括到眶后1/3、眶上裂、鼻腔、上颌窦后1/3）；③后鼻孔鼻腔侵犯：耳屏前7～8cm（包括骨部鼻腔）或前界开放（包括全鼻腔）。综上所述，前界一般在耳屏前5～6cm。面颈联合野时沿硬腭及软腭前端下缘，于咬肌前缘处折向下颌骨水平支中点-颈部折向舌骨小角，以完全包括口咽、咽旁间隙及颌下、上颈深组淋巴结。
2）后界：①T1N0早期病变：沿鼻咽顶后壁标志走行，即自颧弓上后部绕过外耳孔后上缘沿下颌骨升支后缘后约0.5～1.0cm下行。若面颈联合野可继续沿颈椎椎体前1/2或椎管前缘下行。②若需完整包括颈内动静脉鞘区、茎突后间隙内最上组淋巴结，则后界要在外耳孔后缘后0.5～1cm，沿下颌骨升支后缘后1.0～1.5cm（相当于乳突尖前缘）下行。③要包括颈静脉孔、舌下神经孔、后颅凹者，后界要在乳突基部后缘，然后沿发际下行，必要时可在耳孔后缘后，耳孔下缘上用铅挡脑干。④未分化癌或上颈深上后组有巨大淋巴转移或伴有皮下侵润、或颈椎直接受侵或后颅凹骨破坏者，后界可能完全开放，有如恶性淋巴瘤的照射野，待DT：36～40Gy时，椎后1/3～1/4处后的射野以电子线推量，可避免脊髓过量照射。
3）上界：①无头痛、无颅神经受损、无颅底骨破坏者：以眉弓结节与外耳孔上缘或上缘上0.5cm连线即可；②有颅神经麻痹或颅底骨破坏者，应按CT或MRI冠状面、矢状面显示的病变高度来设定上界，待照射至DT：50Gy后按疗中CT或MRI检查结果再逐步下移；③即便影像学检查无肯定颅底骨破坏及颅神经受损，但临床有明显头痛症状且排除鼻窦炎所致时，也应按②的上界设定。
4）下界：①T1N0病灶局限在一壁或二壁表浅的早期病变：鼻翼水平与耳垂下1.5～2cm连线；②已超出上述范围的鼻咽病变，下界应置于舌骨下缘水平；③面颈联合野的下界的设定也需参照上颈最大的转移淋巴结的下界来划定，予以必要的下移才合理。临床及超声检查上颈淋巴结（－）或＜3cm时，则设定在舌骨下缘已足够。
（3）颈部照射范围：应照射已有淋巴结转移的颈区（治疗野）及预防照射尚未有转移的颈区（预防野）。自引入CT/MRI及B超检查及近年来鼻咽癌颈部清扫经验的积累，发现本病颈转移常常是自上而下多发性转移或具跳跃转移现象，故即便颈淋巴结在临床未能触及也应常规作全颈预防照射为妥。中国医学科学院肿瘤医院总结资料显示，上颈淋巴结阳性只照射颈淋巴结转移的局部范围，没加预防照射区的5年生存率为23%（26/113）；预防照射到下颈区的5年生存率为45%（248/551）；预防至锁骨上区的5年生存率为53.8%（135/251），实践证明全颈预防存活率较高。香港李泳梅教授也曾报告鼻咽癌行全颈放疗后，原颈部淋巴结阳性或阴性者随访中出现复发可能分别为12%（215/1756）与11%（19/167），而没行全颈放疗即便颈淋巴结阴性者以后复发率达38%（189/499）；N0病例作预防性颈照射的生存率为86.6%，没作颈预防性照射只为58.8%。通过资料分析建议：临床触诊淋巴结N0～1者预防照射到锁骨上区；N2～3者预防照射到锁骨下区；如果颈淋巴结巨大、融合固定、皮肤浸润等导致逆流转移可能时或病理属未分化癌者，则还应加颏下、颌下区预防照射。
（4）颈部照射野边界：上起乳突基部，下至锁骨上缘或锁骨下缘下及胸骨切迹下2～3cm。
1）咽后淋巴结区常规包括在面颈联合野或两侧颈垂直野内。按转移淋巴结的部位大小来设定颈侧垂直野的前后界，前界一般在颌骨水平支中点-舌骨小角-甲状软骨板侧翼前1cm，即前界要完全包括下颌区后1/2、上颈部的胸锁乳突肌前缘。后界在乳突尖后1cm左右，相当于斜方肌前缘。晚期的或分化差的病变前界要到颏尖体中线处，喉结处用铅块遮挡；后界可沿发际下行，必要时后界完全开放至后体中线。下界按上颈最大转移淋巴结的下缘来界定，颈部触诊（一）的可设在舌骨下缘水平。前切线野上界在体中线下颌骨下缘与耳垂连线（仰卧位头后仰过伸位），需照射颏下、颌下区时，上界在体中线下颌骨下缘上1.5～2cm与耳垂连线。
2）下半颈区：颈深淋巴结是沿着颈静脉链走行的，即中颈淋巴结紧靠甲状软骨旁，下颈淋巴结紧靠气管旁——接近切迹上区中线处进入静脉角，即在冠状面位置双颈淋巴结转移的走行方向是呈上宽下窄的“V”形分布的。所以下半颈前切线野的内界亦应按此“V”形设在甲状软骨板侧翼前内1cm，即在体中线旁各1.5cm左右。上界与上颈区照射野下界为相邻共线。需照射胸骨切迹上下区者，铅块挡喉的下界应与此相邻共线相距2～3cm，即在胸骨切迹上3～4cm。下界按情况不同可设在锁骨上缘及胸骨切迹上缘或锁骨下缘下及切迹下2～3cm 。
4.常用照射野
以面颈联合野、耳颞部侧野、颈部切线野为主野，选择性配合面前野、耳后野、耳前斜野、颈侧小野等。
（1）面颈联合野：即两相对的大侧野将上至颅底、鼻咽、鼻腔及上颌窦的后部分、口咽、咽后间隙、咽侧间隙及上颈甚至中颈区完全包括在野内，颈椎、脊髓相应节段、部分脑干也常被包括其中。
1）适应症：除局限于鼻咽1～2壁的早期T1N0病变选择性应用外，余各期病变的初程放疗者均属首选。
2）特点：对T1与T2以上期别的鼻咽癌作为第一阶段放射治疗，符合布野原则，即把一个连续侵犯的肿瘤靶区放在一个大范围照射野内，病变包括完整而不易被遗漏或致剂量重叠。
（2）耳颞部侧野：以往常称为耳前野，常被误解为照射野完全在耳屏前或耳孔前缘前。实际即便是早期鼻咽癌，以耳屏前缘作为射野后界也不足以包括应及的范围，所以耳颞部侧野后界应设在外耳孔后缘甚至在外耳孔后缘后0.5～１.0cm（需按病变后侵情况而定）。待放射剂量达DT：36～40GY后再缩野前移必要时由后往前给5～7度角照射以避开脑干和颈髓。
1）适应症：①局限于鼻咽腔内1～２壁的早期T1N0病变，可以全程设面颈分野照射者；②面颈联合野照射已达脑干脊髓耐受量，改为面颈分野照射时用；③疗后鼻咽局部复发再程放疗者。
2）特点：①照射野面积小，受照体积量小，局部及全身急性放疗反应均较小，特别适合早期鼻咽癌；②脑干、脊髓基本在射野之外，可使其尽量少受或免受照射。
（3）面前野：按病变不同其形状可能为铅挡双眼的“凸”字形或一侧铅挡眼的“L”形或矩形野，当今面前野是非常规用野，仅在以下情况时作补充剂量照射用：
1）适应症：①病变向前侵犯至前筛、一侧眶内球后、前颅窝底、额窦；②病变向前侵犯鼻腔、上颌窦区。使用面前野应谨慎，常以高能X线与电子线的混合射线，以求总体靶区剂量相对均匀，又避免脑及脑干受量过高。在电子线照射时宜用1.0cmφ铅块遮挡角膜与晶状体。
2）特点：①鼻腔、上颌窦、前筛窦、鼻咽、咽旁间隙、一侧颅底、眼眶都可包容，靠前侵犯的原发癌不会被遗漏且深度剂量高；②必要时可完全遮挡健侧或双侧眼球，而前筛、额窦照射充分；③适当分担双侧野照射剂量，相应减少双侧额叶、下颌骨、颞颌关节等受照剂量。
（4）耳后野：以往对一侧或双侧茎突后间隙和/或岩骨、枕骨体受侵，后组颅神经受损时用该野作补量照射。耳后野常用4.5cm左右宽，以420角向前照射，但因射野较窄难以保证将受侵区完全覆盖，更有脑干受量过高可能，故选用时应慎重为好。
（5）全颈切线野：包括仰卧前颈切线野及俯卧位后颈切线野。取头正中位，用面罩固定法或肩背部垫约50斜枕，头后仰至颏下缘上1cm与耳垂连线垂直于治疗床面。常规用上宽3.0cm、下宽2.0～2.5cm的楔形铅块遮挡脊髓、喉和食管。
1）适应症：①早期的T1N0病变，采用面颈分野照射者；②面颈联合野剂量完成后改为面颈分野颈部照射者。
2）特点：可包括颏下、颌下及颈上深直至锁骨窝区的颈转移淋巴结。颈髓、喉、下咽、食管等处于中线部位的组织及器官免遭射线照射，而致急性粘膜反应及全身反应。但需注意耳颞部侧野与全颈切线野相接处的重叠剂量勿超过DT：20GY，否则易引起颌颈部皮肤、软组织的纤维变与后组颅神经的损伤，目前这一个照射野用得较少。
（6）下半颈锁骨区野：在面颈联合野照射时，下半颈锁骨区另设一仰卧前后垂直照射野，其边界范围及是否需要照射至锁骨下缘等问题已在前面有关照射野边界一节叙及。此处提供三点经验：①与面颈联合野相邻处不要留空隙，两野分界线为一共线；②需照射切迹上区的亦应该在中线处用3cm×2cm一楔形铅挡块，铅挡块制作时应向上多延伸2～3cm，铅挡块能覆盖至面颈联合野的下界之上，否则会因这相邻两野照射时体位不同及两野射线扩散角的关系而致剂量重叠于两野交界处的颈髓部位；③凡上颈淋巴结直径6cm或淋巴结已延及中、下颈部，有颈淋巴结不正规切取或多次穿刺活检的病例，该野照射的初始阶段应包括环状软骨下的颈前区，DT：36～40Gy时则中间改用电子线或楔形铅块遮挡脊髓。
