（3）LMP-1基因的检测：LMP-1是EBV编码的蛋白，被认为在NPC的肿瘤发生中起关键性作用，50%～70%NPC患者可检测到。对放疗后复发者，即使瘤体很小，但仍可以检测到LMP-1基因，而在放射性骨坏死患者中是阴性。因此LMP-1基因可用于鼻咽癌的诊断参考，是否有实用价值还需大样本研究。利用其特异度高的特点，可以和其他标志物进行联合检测。
（4）TK Kinase抗体（抗EB病毒特异性胸腺嘧啶脱氧核苷酸酶TK抗体）：TK可以催化胸腺嘧啶脱氧核苷转化为单磷酸脱氧胸腺嘧啶，在DNA合成中起着关键作用。研究表明TK和TK抗体水平有良好的相关性。黄滨等用Westernblot法检测EBV TK/IgG诊断NPC，特异性和敏感性均为100%，ELISA法分别为98%和93.4%，因而提出ELISA法检测EBV TK Kinase可用于NPC的早期诊断。
2.内镜诊断
Qu等采用荧光内镜显像法检测NPC，采用2波长算法，肿瘤和正常组织相鉴别的敏感性和特异性分别为93%、92%，采用3波长算法的敏感性和特异性可达98%、95%。Pak等认为接触内镜是放疗后NPC患者持续存在病变和复发的体内、原位诊断的一个准确而可靠的方法。
3.影像学检查
3.1CT能清楚地显示鼻咽腔、咽部软组织间隙、颞下窝、翼腭窝及鼻窦等的侵犯
由于CT具有良好的密度分辨率和无组织影像重叠的特点，在鼻咽癌早期即能显示微小的病变，如咽隐窝变浅、咽壁软组织局限性增厚隆起等，因此，CT对鼻咽癌有较高的定性和定位诊断价值。由于CT图像上血管、淋巴结、肌肉和肿瘤组织密度相近，不能直接判断茎突后间隙受侵的原因和咽旁脂肪线的浸润，也不能显示咽颅底筋膜。因此，其显示的病变可能被认为扩大。CT诊断主要依赖于局部病灶占位效应所导致的间接征象，而值得注意的是，病灶体积的大小并非与其侵蚀能力及预后成正比。局部的炎症、分泌物和淋巴组织使CT对鼻咽部对称性的评估变得很困难。
3.2MRI 目前认为是鼻咽癌最有效的影像学检查方法，是临床分期的重要依据
结合T1WI、T2Wl及增强多层面、多参数的扫描，把肿瘤从周围肌肉与血管中区别出来，界定出肿瘤的范围，为临床分期和治疗计划的制订提供准确的依据。Chung等报道茎突后间隙受侵则颅内受侵率明显升高，而且MRI较CT能更准确判断茎突后间隙受侵。King等的研究表明，对于内镜检查出的可疑鼻咽癌患者，MRI检查具有代替活检的潜力，MRI的敏感性为100%，特异性为95%，阴性预测值为100%，阳性预测值为43%，准确性为95%。由于MRI对软组织有较高的分辨率，可清楚显示鼻咽壁黏膜、肌肉和筋膜3层结构，尤其在诊断较小肿瘤、区分肿瘤与周围软组织方面均优于CT。目前在有条件的单位已作为鼻咽癌诊断和制定治疗计划的常规检查手段。但是在显示窦内受侵情况方面，MRI不如CT准确。
五、鉴别诊断
鼻咽癌的解剖部位与周围正常器官相邻，关系甚为密切，还有易向周边正常组织侵犯或颅底骨孔道侵入颅内的生物学行为。由此肿瘤侵犯不同解剖部位，产生不同的症状和体征，易造成误诊其他部位疾病。下列疾病值得鉴别。
1.鼻咽脊索瘤
脊索瘤起源于残余脊索组织的一种肿瘤，具有生长缓慢转移少的特点。脊索瘤发生在鼻咽部罕见。一般都是从颅底蝶骨体和枕骨基底部向颅内或颅外生长，侵及鼻咽部。特点为：（1）病程相对较长，多以头痛、鼻塞为首发症状；（2）脑神经损害多以后组脑神经损害为主，颈淋巴结多不肿大；（3）多为黏膜下肿块、黏膜光滑；（4）EB病毒VCA-IgA多为阴性；（5）放疗敏感性差；（6）二者临床诊断最终靠病理学检查。
2.鼻咽结核
鼻咽结核少见，但临床亦有报道。本病发生在男性中青年以上年龄。以颈淋巴结肿大为主要临床表现。鼻咽顶壁以结节或增生多见，与鼻咽癌难以肉眼区别。鼻咽CT检查能见到鼻咽顶壁或顶后壁软组织增厚，但无法确定其性质。只有病理活检才能确诊。光镜下见类上皮细胞和少数郎罕氏细胞，一般不见干酪样坏死。血清VCA-IgA可有助于鉴别。
3.鼻咽增生性结节
在鼻咽镜下可见孤立的单个结节或多个结节，表面粘膜呈淡红色，与周围正常粘膜相同。结节可在粘膜或腺样体的基础上发生，或由粘膜上皮鳞状化生或角化上皮游离成表皮样囊肿样的改变，或因粘膜液体分泌旺盛而成潴留囊肿。病变常发生在鼻咽顶前或侧壁。囊性结节病变用活检钳头部轻压时可呈现脐形凹陷，咬破有液体流出。
4.鼻咽增殖体
病理学上称为腺样体。常位于顶前中央形成纵形嵴状隆起，表面粘膜覆盖光滑、色泽与正常粘膜相同。在儿童期鼻咽顶壁或顶后壁的淋巴组织增生比较明显，严重者影响鼻腔呼吸、咽鼓管阻塞而致听力下降。腺样体到成年人时即渐趋萎缩，但仍有部分人残留腺样体明显，也有少数可继续保留至中年甚至老年。病理表现为间质中淋巴组织增生，常见淋巴滤泡数目增加，体积增大，生长中心活跃，吞噬现象明显，少数可呈弥漫性增生，腺样体增生，并分泌亢进。毛细血管增生，内皮细胞增殖，管壁与周围有炎症细胞浸润。深淋巴细胞处，还有网状细胞增生。增殖体除发生在鼻咽顶前壁外，还可见咽鼓管隆突后上方和降突上方也常有淋巴组织分布地方。临床常会碰到鼻咽癌发生腺样体条脊之间夹缝中，如只活检咬取条状腺样体，病理报告常为淋巴组织增生。活检应从腺样体夹缝深部小许肿瘤肉芽组织咬取，提高鼻咽癌检出率。
5.鼻咽纤维血管瘤
有人称为“男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤”，这一瘤名概括了临床和病理特征。肿瘤来自鼻咽颅底蝶骨和枕骨骨膜或颅底腱膜。不规则分叶状，呈圆形或椭圆形，无完整包膜，质韧。病理由纤维组织和血管两种成分构成。此瘤很少有恶变。主要为男性青年，多见于10～25岁。临床表现为反复大量鼻出血，伴有鼻塞、听力下降、头痛等。肿瘤原发鼻咽，可向周围器官蔓延。向前侵及鼻腔甚至前鼻孔，向前外经翼腭窝、上颌窦到颞下窝，还可侵入面部，侵犯眼眶、蝶窦、颅底骨和颅内。临床检查鼻咽肿瘤呈红色或淡红色，表面光滑为黏膜覆盖，可见血管肿瘤外面一般无坏死或溃疡。此瘤在活检时可引起大出血，甚至危及生命，故切忌做活检。CT检查平扫见鼻咽部或鼻腔后部软组织块影，为等密度，边界不清，增强后病灶明显增强，这与血管丰富有关。MRI检查肿瘤T1加权图像上与肌肉相比稍高信号，注射造影剂后明显强化。本瘤在CT和MRI诊断主要根据其血管丰富，造影后明显强化为特征，常需与临床结合考虑，有时与鼻咽癌鉴别较困难。
6.蝶鞍区肿瘤
以垂体瘤和颅咽管瘤最常见。临床症状根据肿瘤类型，大小和生长不同的症状，主要为内分泌和神经受压症状。内分泌功能紊乱和下丘脑功能障碍，如性功能减退，闭经泌乳、肢端肥大或巨人症等。70%病人有头痛，70%～80%因肿瘤压迫视神经交叉，视力下降，双侧偏盲为最常见。向侧面生长侵入海绵窦，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ对颅神经麻痹。肿瘤向下生长侵入蝶窦、鼻咽。头颅CT或MRI检查可对垂体瘤和颅咽管瘤区别，在CT图像发现在鞍上池或鞍内有占位病变。有时增强前在水平面扫描往往没有阳性发现，而做增强扫描后冠状扫描时显示十分清楚。头颅CT在鞍区钙化为颅咽管瘤重要证据。垂体瘤和颅咽管瘤与鼻咽癌在CT和MRI可以区别，但有少数鼻咽癌被误诊为鞍上区肿瘤。
7.鼻咽恶性淋巴瘤
咽淋巴环包括鼻咽、扁桃体及舌根在内的环状淋巴组织。鼻咽恶性淋巴瘤是咽淋巴环淋巴瘤中的一种，约占咽淋巴环淋巴瘤的1/4。据报道鼻咽恶性淋巴瘤治疗结果与鼻咽癌5年生存率相似（50%）。鼻咽恶性淋巴瘤在鼻咽腔内，可见鼻咽顶后壁突出肿瘤与鼻咽癌肿瘤形态相似，肉眼无法区别。亦有颈淋巴结转移。CT检查鼻咽腔内有肿瘤，并可侵入咽旁间隙，只有靠病理活检才能做出明确诊断。因治疗方式不相同，病理诊断宜鉴别清楚。
8.颈淋巴结慢性炎症
由附近器官炎症病变引起颈淋巴结炎症、肿大，这种肿大淋巴结很难消退，表面较光滑，活动，一般不大于2cm。长期随访颈淋巴结慢性炎症，不再增大。
9.颈淋巴结结核
颈淋巴结结核好发在青年人，常伴有淋巴结周围炎症、低热或潮热。局部肿痛，数个淋巴结肿大成串或成块，可发生在颈后链或胸锁乳突肌深部，肿块质地中等，与周围组织粘连，有时肿块有波动呈干酪液化，穿刺抽出干酪样脓液，诊断淋巴结结核。但临床常见到颈淋巴结结核与癌共存。所以有颈淋巴结肿大患者应检查鼻咽部，排除鼻咽癌、扁桃体癌。
10.其他
颈部恶性淋巴瘤可发生单颈或双颈部淋巴结肿大，一般应在2cm以上，或数个肿大淋巴结，肿瘤淋巴结圆形或椭圆形，比较饱满，不是扁平。甚至多个融合，质地较软。常伴有腋下、腹股沟或纵隔淋巴结肿大，最后诊断颈部肿块穿刺或摘除活检以明确诊断。颈部良性肿瘤，如神经鞘瘤、囊肿、脂肪瘤、淋巴管瘤需要鉴别，一般都有各自肿瘤特征。可以鉴别。
六、临床分期
1.2002年国际抗癌联盟（UICC）分期
T分期
Tis：原位癌
Tx：未发现病灶
T1：局限于鼻咽腔内
T2：肿瘤侵犯软组织
a：口咽和/或鼻腔
b：咽旁间隙
T3：肿瘤侵犯骨结构和/或鼻窦
T4：肿瘤侵及颅内和/或脑神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙
N分期
N0：未触及淋巴结
N1：锁骨上窝以上单侧颈部淋巴结转移，最大直径≤6cm
N2：锁骨上窝以上双侧颈部淋巴结转移，最大直径≤6cm
N3：a：颈部转移淋巴结的最大直径＞6cm
b：锁骨上窝淋巴结转移
M分期
M0：无远处转移
M1：有远处转移
临床分期
0期：TisN0M0
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱa期：T2aN0M0 Ⅱ2b期：T1-2aN1M0
Ⅲ期：T3N0-2M0 T1-3N2M0
Ⅳa期：T4N0-2M0 Ⅳb期：T1-3N3M0 Ⅳc期：T1-4N0-3M1
2.鼻咽癌2008分期
T分期
T1：局限于鼻咽
T2：侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙
T3：侵犯颅底、翼内肌
T4：侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）
N分期
N0：影像学及体检无淋巴结转移证据
N1a：咽后淋巴结转移
N1b：单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3cm
N2：双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞3cm，或淋巴结包膜外侵犯
N3：Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移
M分期
M0：无远处转移
M1：有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）
临床分期
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T1N1a-1bM0，T2N0-1bM0
Ⅲ期：T1-2N2M0 T3N0-2M0
Ⅳa期：T1-3N3M0 T4N0-3M0
Ⅳb期：任何T、N、M1
七、综合治疗原则
放射治疗对鼻咽癌是十分有效的治疗手段。病变局限在鼻咽壁的早期病例可给予体外放射治疗或以体外放疗为主，辅以近距离后装或种子放射治疗。晚期患者可放疗加化疗。已有远处转移的则以化疗为主，并先期或同期给转移灶姑息放疗。放疗后残存或复发病变视情况不同可选择再程放疗或手术。其他辅助治疗方法有中药、免疫增强剂、生物调节剂等。
（一）放射治疗
1.应在取得病理证实、完善各项检查特别是CT或MRI检查，明确病变大小范围后制定因人而异个体化的放疗计划，在口腔处理、拔除患牙后开始放疗。
2.以体外放疗为主，腔内放疗为辅，必要时可以补充立体定向放疗。可单纯体外放疗但不可单纯腔内或单纯立体定向治疗，也不能先腔内或先立体定向治疗后再给以体外放疗。腔内或先立体定向治疗都只能是在合适条件下作为体外照射相当剂量后的补充照射用。近年临床应用调强适形放疗可用于全程放疗，或用于后半程推量照射，或常规外照射后补量照射。
3.外照射放射源应选用高能射线，如高能X线或60Co线。电子线或常规深部X线可作为补充照射或对较浅的转移灶推量照射之用。
4.临床Ⅰ期～Ⅲ期早的病变可计划给根治性目的放疗，原发灶根治性放疗剂量约为DT：70Gy，颈部预防量为DT：50～55Gy左右。Ⅲ期晚或尚无远处转移的Ⅳ期病人可计划给高姑息性目的放疗，视放疗中肿瘤退缩情况随时改变治疗计划、改变照射分割方法及总计量，或改变治疗手段。已有远处转移的则以姑息减症目的的放疗为主。
5.照射范围先大后小。放疗中每周观察肿瘤退缩情况，及时修改放疗计划。采用缩野、多野、多方位投照技术适当匹配外照射及腔内治疗的剂量，合理分配外照射各野剂量比。在保证肿瘤获得高剂量照射的同时，尽量保护正常组织器官勿受过量照射，尤其大脑颞叶、垂体、脑干、脊髓、视通路等重要组织的受量，应在耐受剂量范围之内。
