第一节 肿瘤综合治疗的概念
目前，肿瘤临床治疗已进入综合治疗的新时代。以保证疗效，提高生存质量，延长患者生存时间为前提，进行治疗手段综合化。专家们给予肿瘤综合治疗的明确定义是，肿瘤综合治疗就是根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、发病部位、年龄性别、侵犯范围（病期）和发展趋势，有计划、科学合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度的提高治愈率，同时提高病人的生活质量。
采用任何单一治疗方法治疗肿瘤，往往很难达到理想的根治效果，尽管某一种治疗手段，在一种肿瘤的治疗中可能占据主导地位。各种治疗方法都有利弊，对于手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗、物理治疗、生物治疗、中医药、中西医结合治疗等，要求与效果也存在很大差异。
对于癌症的治疗，大多数人认为手术切除是治愈的唯一方法。实际上除少数早期的肿瘤外，大部分病人常存在局部或远处的转移，即使根治性切除，也常因在手术时已存在的尚无法检测的微小转移灶而术后复发或转移。同时施行手术要有其一定的条件，并存有一定的不良反应，有些病人即使使用了“超根治手术”，也不能取代现代放射治疗、全身性化疗、生物与中药、免疫及物理等综合治疗的优势，有时甚至加重了对机体的伤残，破坏了机体的正常防御和生理功能，造成免疫系统水平下降。
外科手术治疗就是将肿瘤切除，它是一种局部治疗手段，患者患肿瘤后有手术适应症的应尽量做手术治疗，切除肿瘤，再配合其他治疗方法，这是一种惯性的传统理念。
化疗就是应用化学性药物控制肿瘤细胞的生长和增殖，达到治疗肿瘤的目的，化疗可以有效地控制肿瘤的转移，但是化疗药物有一定的毒性反应和耐药性，有时因为个体差异、用药剂量、并发症等而无法完成治疗。
放射治疗是一种局部和辅助治疗较好的手段，三维、四维、影像导向下的立体定向放射治疗使设计更趋合理，范围更加扩大，治疗效果也不断提高，但其仍有一定的局限性和不良反应。
肿瘤生物治疗是通过提高机体自身的防御机制来杀伤或抑制肿瘤细胞的生长和增殖，以达到抗肿瘤的效应。临床上常用的生物制剂有干扰素、粒细胞集落刺激因子、促红细胞生成素、白介素II等。
高强度聚集超声治疗肿瘤也是一种局部治疗手段，是无创手术治疗。它是将体外的超声波通过人体表直接作用于肿瘤部位，使焦点区的温度瞬间升至65℃～100℃，通过点点成线、线线成面、面面成体的方式逐渐杀灭肿瘤，使肿瘤细胞发生凝固坏死，从而达到“切除”肿瘤的目的。
微波/射频治疗均属于局部治疗，是通过微波/射频发射端发射能量，利用微波/射频热效应使肿瘤组织凝固、变性、坏死，多点固体，相互融合，从而达到治疗整个瘤体的目的。微波适用于4cm以内的浅部肿瘤的治疗。电容（RF）射频适用于深部肿瘤的治疗。
局部冷冻（氩氦）治疗方法，它能使肿瘤区域内的温度在短时间内降至极低（零下30℃），从而破坏肿瘤组织，杀死肿瘤细胞。冷冻治疗的优点是，疼痛不明显，出血少和防止癌细胞扩散，有杀菌作用。
肿瘤的介入治疗是经动脉选择性插管向肿瘤内灌注化疗药物及将肿瘤的供氧血管栓塞，从而切断肿瘤的供养，提高肿瘤局部化疗药物浓度，使肿瘤缺血坏死。
自体周围血干细胞移植是用血细胞分离计将自体周围血干细胞多次分离，积累到足够数量后再回输到病人体内，使患者重建造血及免疫功能，临床主要用于治疗急性白血病。
治疗手段在不断增加。但国内恶性肿瘤已经成为致死的首位因素。单一的治疗方法，疗效均不能令人满意，临床确诊为癌症的患者，95%以上为Ⅱ期～Ⅳ期，手术后五年存活率不超过30%。接受手术的患者中约一半为Ⅱ期，手术治愈率不超过50%。
治疗方法在不断变化。外科手术，从纯解剖型到保护功能型、微创介入型……；放射治疗，从普通对穿型到立体定向型、影像导向型、适形调强型……；物理疗法，从局部渗透型到四机差频型、计算机控制微观型……；药物也从特异性非特异性，到分子靶向治疗等，化学药物治疗可达到消灭术后难以察觉到的亚临床病灶，并对播散性肿瘤进行全身治疗，已成为肿瘤治疗的重要方法……；随着治疗技术的不断进步，治疗方法的不断改善，治疗手段的不断增加，高科技多学科相互融合渗透，患者获得最大受益的同时，也受到了不可估量的伤害。
因此，要想取得最理想的治疗效果，就必须按照不同癌症的不同需要，将不同治疗方法有机地、完整地结合在一起，并随时将现代新方法和新技术吸收进来，做到先上什么、后上什么、因病施治、因人施治、因地施治、高度个体化，才能真正提高肿瘤的诊疗水平，这也是肿瘤规范综合治疗的基本概念。
第二节 肿瘤综合治疗的现状
恶性肿瘤患者生存期短、死亡率高、治疗困难。近年来尽管CT、MRI、显微神经外科、激光、超声吸引等设备和技术的应用大大提高了恶性脑肿瘤的诊治水平，但其预后仍然很差。从症状出现到死亡平均期限不到半年，手术加放疗平均存活期未逾1年，联合应用手术及放、化疗1年生存率为45%，2年生存率20%，5年生存率仅6%。胶质瘤细胞动力学研究表明，即使切除了99%的肿瘤，8周后就可增殖恢复到原来的大小。为延长恶性脑瘤患者的生存期，人们不断探索新疗法，不断取得新进展，目的在于明确诊断，改善症状，减轻瘤负荷，为进一步治疗创造条件。目前多数学者认为，广泛切除肿瘤依然是最有效的治疗方法。铃木推荐一种包括脑叶在内的广泛切除法，即开颅前30min静滴20%甘露醇500ml，开颅后先分离供血动脉主干，暂时阻断肿瘤血供，然后将肿瘤连同所在脑叶一并切除。不仅出血少，还能防止肿瘤细胞播散。认为加用甘露醇后阻断血供40min内是安全的。此法适用于额、颞、枕叶肿瘤。随着显微手术的开展及激光、超声吸引、各种手术导向系统等设备的改进，以往认为不能手术的部位如第三脑室、松果体区和脑干肿瘤也可以手术切除。如肿瘤不能广泛切除可在残腔放置放射性物质（磷32）作内照射治疗，或预置Ommaya贮液囊，为以后局部化疗及生物治疗作准备。对于复发性恶性脑瘤是否再手术治疗尚有争议，Harsh、于新等认为，部分复发性恶性脑肿瘤再手术是可行的，值得提倡，甚至可以多次再手术治疗。
放射是恶性肿瘤特别是脑肿瘤重要的辅助疗法之一，下丘脑、脑干等重要功能区肿瘤放疗更具优势，一般术后1～3周即可开始。近年来放疗的进展主要包括照射剂量、射野、时间、间隔、放疗装置的改进及放射增敏剂的应用。Bloom认为，成人常规放疗的最佳方案剂量是50Gy、每周照射5次，共30次照完。Walker等报告总量增至60Gy，患者平均生存期可从28周延长至42周。每日多次小剂量照射可增加总剂量而无迟发性毒性反应。总体而言，全脑病灶照射比单纯病灶照射，＞50Gy比＜50Gy，分隔照射比连续照射效果好。但70～80Gy已超过正常脑组织的最大耐受量，反而降低患者生存期，故不可取。放疗装置已从过去的深度X线、Co60发展到回旋加速器、重离子射线（质子、中子、π介子），以及近年来临床应用的g（X）-刀、IGRT、CMN、影像导向下的靶向治疗等。恶性脑瘤内乏氧细胞可抗拒射线，多数胶质瘤对射线不敏感，治疗剂量往往接近正常脑组织的最大耐受量，故影响疗效。硝基咪唑类药物如Misonidazole、SR-2508、RO-03-8799等放射增敏剂可选择性增强乏氧细胞对射线的敏感性，比单纯放疗效果强30%～70%。
肿瘤组织由增殖期的G1、S、G2、M期细胞群和非增殖期（G0）细胞群组成。肿瘤细胞增殖时间及增殖各期所需时间均不相同，化疗药物作用方式各异。G0期细胞虽不参与增殖，但具有增殖力，需要时即可转化为增殖群。如手术切除肿瘤后虽可使症状缓解，但残存的瘤细胞从过密状态解脱，对G0期细胞起“募集”作用，促使其向增殖期转化。故化疗不仅要控制和杀灭增殖期细胞，更要控制和杀灭G0期细胞。化疗药物分细胞周期特异性（CCS）和非特异性（CCNS）两类。多数学者主张联合化疗。即先选择对增殖期细胞和G0期细胞均有杀伤作用的CCNS类（如烷化剂）以影响其DNA合成，然后改用CCS类抗代谢药物以影响其RNA合成；或先用某种药物使瘤细胞分裂终止于某期，再用对该期敏感的药物治疗，称为同步化化疗。资料证实，秋水仙碱和长春新碱能使增殖期细胞止步于M期，用药后24～72h M期细胞可增加数倍，此时对放疗最敏感，称为同步化放疗。同步化学治疗可明显提高疗效。建议采取大剂量、短期突击疗法，间隔一定时间可循序重复治疗，不宜采用连续用药直至出现毒性反应才停药的长期治疗方案。宜选用抑制瘤细胞敏感而对正常脑组织毒性小，脂溶性高、分子量小、易通过血脑屏障（BBB）及肿瘤周围水肿带的药物。由于胶质瘤的异质性，化疗前最好作药敏试验，尽量选择疗效高、毒性低的药物，亚硝基脲类问世以来，脑瘤化疗有较大进展，但20多年来临床应用仍以ACNU、BCNU和CCNU为主。口服、肌注、静滴等全身给药方法毒性反应强，又不易通过BBB，局部难以达到有效的治疗浓度，故疗效不佳。目前多主张经颈动脉、鞘内及肿瘤内给药。采用超显微导管技术给予肿瘤供血动脉行化疗药物持续灌注，或经Ommaya管向瘤腔分次注入药物均可明显提高肿瘤局部药物浓度，疗效较好。
随着细胞生物学、分子生物学及生物工程技术的发展，20世纪80年代Oldham提出了生物反应调节理论（BRM），建立了肿瘤生物治疗方法（被称为第四治疗程式），给恶性肿瘤的治疗带来了新的转机。生物治疗主要包括：免疫活性细胞过继输注；淋巴因子/细胞因子的生产与应用；特异性自动免疫如瘤苗、单克隆抗体及其交联物的应用等。采用细胞工程技术已能大量生产巨噬细胞、细胞毒、T淋巴细胞（CTL）、自然杀伤细胞（NK）、淋巴因子活化的杀伤细胞（LAK），及分泌单克隆抗体的杂交瘤细胞等；采用基因工程技术可以大量生产白细胞介素（IL）、干扰素（IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）、免疫球蛋白因子及克隆刺激因子等。胶质瘤病人免疫功能低下已被许多实验研究和临床研究所证实。免疫治疗一直受到临床重视，因未找到胶质瘤的特异性抗原，故特异性主动、被动免疫治疗均未取得重大进展，目前仍以非特异性免疫治疗为主。多年来人们已熟悉和应用的免疫制剂有卡介苗、云芝多糖K、左旋咪唑、干扰素等。
自杂交瘤技术问世后，人们先后成功地制备了多种肿瘤的单克隆抗体（单抗）。与化疗药物、放射性核素、细菌毒素、细胞因子等结合的单抗被誉为“生物导弹”，可选择性杀伤肿瘤细胞。1981年Schengy建立了抗人脑胶质瘤单抗，1990年后BerghBerthon等报告应用单抗免疫交联物治疗脑胶质瘤获得成功，使以单抗为载体进行脑肿瘤导向诊断和治疗成为近年的研究热点。
白介素2（IL-2）是一种淋巴因子，在细胞免疫中起重要作用。它具有刺激T淋巴细胞增殖、活化NK、诱导产生CTL、诱导T淋巴细胞转化为LAK，刺激B细胞增殖并与干扰素协同促使B细胞分化产生免疫球蛋白，促进外周血淋巴细胞产生多种淋巴因子，诱导产生能识别肿瘤抗原的肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等多种功能。Rosenberg等首先发现荷瘤鼠脾淋巴细胞及肿瘤患者外周血淋巴细胞在体外经IL-2激活，培养后能杀伤自体及同种异体肿瘤细胞，继后又发现TIL在体外经IL-2激活、扩增后也具有识别和杀伤自身肿瘤细胞的作用，并成功地应用于临床。Jacobs Yoshida等相继用LAK治疗恶性脑肿瘤取得了一定疗效。但制备LAK需抽取患者大量外周血，且体内应用时须同时应用大量IL-2。TIL具有高效、特异性抗肿瘤活性和低IL-2依赖性，体外可长期培养等优点，克服了LAK的不足之处。实验研究证实TIL抗肿瘤活力比LAK强50～100倍，被誉为第二代抗肿瘤效应细胞，初步临床应用取得了可喜的效果，为恶性脑瘤的综合治疗开辟了一条新的途径。
