第一节 肿瘤综合治疗的规范
资料显示，目前我国每年新发病例为220万，因癌症死亡人数为160万，现有病例310万。近20年来，我国癌症死亡率上升了29.42%，癌症死亡占城乡居民总死亡构成的24%。我国每4～5个死亡者就有1个死于癌症。每年给我国造成的经济损失逾千亿元。最新统计报道，北京市有1/3以上的死亡于癌症患者。这预示着其他中小城市，癌症患者的死亡比例只高不下，更说明了综合规范治疗的重要性。
但是，在癌症患者逐年上升的情况下，却有一半患者得不到规范治疗。所谓规范治疗是指，根据肿瘤的生物学特性、病期和发展趋势等方面情况，多学科合作制定治疗方案，进行有计划、有步骤、有顺序、合理规范的治疗。也就是遵守治疗原则，强调患者本身的状况，对病情作出全面的评价，正确有序地运用各种治疗手段，从而达到最佳的治疗效果。具体包括：规范化的诊断标准、标准化的治疗方案、规范化的疗效评价和预后评估。
目前，我国的肿瘤治疗存在相当大的随意性和不规范性。许多患者在被确诊后，因治疗方案不正确而走了弯路，不仅加重了病人的经济负担，还延误了最佳治疗时机，加速了死亡。由于缺乏规范治疗，我国肿瘤患者五年生存率不足25%，京、津、沪这样的大城市也仅为40%，而美国等发达国家则高达68%。
分析其中的原因，第一是因为肿瘤治疗的研究发展很快，但是我们缺乏相应的规范治疗培训以及肿瘤专科医师准入制，甚至有的社区卫生院都在治疗肿瘤；第二是受利益驱动，医疗市场混乱，夸大疗效和虚假广告满天飞。手术、放疗和化疗是目前肿瘤治疗中的三个主要方法。许多肿瘤患者在其治疗过程中都可能先后接受过这些治疗，但是，这些治疗的规范和不规范，其结果迥然不同，有时甚至会给患者造成无法弥补的伤害。
在肿瘤的治疗中存在极不规范的现象，这是不争的事实，其表现多种多样，如有的肿瘤病人本不需要手术而做了手术治疗；本不需放射治疗的却给做了放疗；应给予小剂量放疗的却给予了大剂量；应给予正规化疗的却乱用了化疗药物等，此种现象已屡见不鲜。然而在上述诸多不规范中，最为普遍也最为严重的则是乱用化疗的现象。现在，在任何一级医院，不仅肿瘤科接诊肿瘤病人，给病人进行化疗，而且几乎所有的临床科室都多少不等、程度不同地接诊肿瘤病人，进行着“化疗”。甚至一些较大的肿瘤专科医院中的外科、放疗科亦在进行“化疗”。这样做导致的不良后果已屡见不鲜，到了非正视不可的地步。肿瘤化疗是一门独立的专业，有其系统的理论体系及治疗原则。从事肿瘤化疗的医师应具备专业知识，对化疗药物有深刻了解，必须经过系统的学习和培训，并具备一定的临床经验。不能把肿瘤化疗仅仅看做是几个化疗方案的应用而已。作为外科、放疗科或其他专业的医师，其主要精力应放在本学科范畴内探索和发展。一个人的精力毕竟有限，任何人都不可能成为全能医师。专业之间既然有分工，就不应“多管闲事”，去做一些力不从心的事情。
曾有一位普通内科医师，为一初始的恶性淋巴瘤病人进行化疗时，不是采用最经典、最有效的“CHOP”方案，而是乱用了MMC、VP－16和DDP。另一位外科医师，给肿瘤病人应用长春新碱时，不是采用静脉注射，而是肌肉注射。凡此种种，不胜枚举，其造成的后果可想而知，“血”的教训也是有的。这些做法有悖于医师的职业道德，从医学经济学角度讲，也是不符合科学的。对化疗药物毒副作用的不了解，化疗专业经验过少，给病人盲目做化疗，一旦出现严重毒副反应，不仅给病人带来痛苦，也给家庭和社会带来巨大的经济浪费。见怪不怪的非肿瘤内科接受化疗的病人，由于化疗药物应用“超标”，该“水化”的不水化，骨髓抑制极其严重，再转经肿瘤科救治，病人虽脱离危险，但却消耗了一大笔医疗费用。另外，这些也造成了人们对化疗产生了误解和恐惧，因此，专职、负责，应是每一位医师的职业准则。
现在，我们国家已经进入了法制时代，做任何事情都应规范有序。作为关系到肿瘤病人生死存亡的治疗问题，更不能随心所欲。各个专业的医师应该是各尽其责，做好本职工作，无序的超越是不可取的。规范地进行肿瘤化疗既是对病人生命的珍惜和尊重，也是对自己负责，千万不可等闲视之。
手术、放疗、化疗是目前肿瘤治疗的三个主要方法，新兴高科技技术不断映现，但如果治疗不规范，往往适得其反，加重患者痛苦、加速死亡。据有关资料显示，肿瘤治疗方向存在相当大随意性和不规范。各科医生对就诊的癌症患者，往往选择本专业熟悉的治疗方法，失败后才考虑其他方法，延误了最佳治疗时机，也加重病人经济负担。如，按照美国NCCN的肿瘤治疗指南，晚期肺癌患者或术后，化疗周期不应超过四至六个周期，而在中国长达十到二十个周期的化疗现象普遍存在。
国内随机对照大样本作为规范化诊疗依据，结合中国特色（中西医结合治疗），对用药、治疗方法进行行政医学指导。多学科、有计划、合理规范的治疗，不仅考虑到有效性和安全性，而且强调患者主观感受，在保证患者生存时间延长的同时，还重视患者生存质量。应特别强调分子生物学对肿瘤诊断、治疗发挥的作用，这种从基因介入的免疫治疗令肿瘤诊疗技术有了极大的飞跃。
当前肿瘤发病率高，在有些地区大的综合性医院，肿瘤病人几乎占住院病人的一半。据悉，卫生部、中华医学会与中国抗癌协会正在全面修订肿瘤治疗规范和操作指南，这也充分说明了规范治疗的重要性和必要性，并以引起国家和学术界的高度重视。
肿瘤治疗按学科划分，可分为：外科肿瘤学，临床主要表现为手术切除；内科肿瘤学，主要包括化疗、生物治疗、基因治疗、中西医结合治疗；肿瘤介入治疗，主要包括颈动脉导管化疗、栓塞治疗、消融治疗等；放射肿瘤学，主要包括各类射线放疗等治疗方式。但是，由于各科在治疗中无章可循，国内肿瘤治疗中存在着混乱现象。我国肿瘤5年治愈率与西方发达国家相比，仍相差甚远，肿瘤治疗规范已是刻不容缓。当前国内肿瘤治疗中主要存在两方面问题：一是收治肿瘤病人的医院门槛较低，没有明确规定符合什么基本条件的医院才能接收肿瘤病人；二是治疗方案不规范，没有统一标准，以致医疗事故时有发生。有关专家断言，我国85%以上的肿瘤病人没有到肿瘤专科医院就医。综合性医院的医生肿瘤专业知识相对落后，治疗水平较差。有些病人明明可以治愈，却因为医生不懂乱治，耽误了最佳治疗时机。曾有一位精原细胞瘤患者，本来可以通过内科手段治愈，却因为在初次就诊的医院被“观察”了一段时间，耽误了治疗时机，最终不治身亡。还有某权威医院给一位患肺癌的老年妇女术后化疗，由于用药剂量大大超过国际标准导致病人死亡。统一治疗规范非常必要，以介入治疗为例，这种比较新的治疗方法，不是所有的医院都具备条件。然而，一些医院不管自己的医疗条件和人员水平是否具备资格，都热衷于做介入治疗，没有条件也硬上，这就不可避免地会出现治疗缺陷或降低治疗效果。作为医生，不规范治疗，就是没有医德的最大表现。
在肿瘤规范治疗上，欧美国家有很多值得我们借鉴的地方。美国有一整套从社区医院到专科医院的医疗系统。人们感到不适，会先到社区医院或家庭医生处就诊，然后再由社区医院负责将病人转至专科医院，不够条件的医院绝不敢随便收治肿瘤患者。美国肿瘤研究所（NCI）制定了非常详尽的肿瘤治疗规范，其中包括针对医生的治疗方案、操作程序、用药剂量，还包括针对患者的配合治疗、心理咨询等。虽然美国没有相关法律强制推行该规范，但由于NCI的权威性，美国肿瘤界都自觉遵循这一规范，形成行业自律。如医生未遵照规范而造成医疗事故，就得承担法律责任。在美国，法律虽没有规定外科医生不能开化疗药，但外科医生一般不会给病人开化疗药。而国内目前肿瘤治疗中却存在“全民化疗”的现象。有些医院不分外科还是内科，盲目地给病人开化疗药，一个疗程就得花去数万元，这不但增加了病人的经济负担，且往往于事无补。
统一实施规范，就等于设置了门槛，把不能开展肿瘤治疗的医院挡在了门外。以“介入治疗”为例，规范中包括术前的诊断，首先必须诊断清楚病人患的是良性还是恶性肿瘤；适应症和禁忌症，即什么样的病人适合用什么样的方案治疗；术中治疗模式的选择和操作程序；术后常见并发症的处理，以及治疗效果的评判标准等。对患者而言，肿瘤治疗规范是监督检查医生治疗的准则，出了医疗事故，可以此为投诉依据；病人也可参照规范对不合理的收费提出质疑，遏制乱收费现象。肿瘤治疗规范为医生提供了标准的治疗方案和程序，有助于提高治愈率，也有助于解决医患纠纷。
一个肿瘤病人，遇到10位医生，可能有10种不同的治疗方案，外科医生建议手术，内科医生建议化疗，擅长介入的医生建议介入治疗，碰到老中医让吃中药，碰到化疗的让做化疗等。现在肿瘤治疗领域出现许多不规范行为，许多患者劳民伤财，还贻误病情，近年来，我国恶性肿瘤发病率持续上升。在此背景下，全国各级医疗单位普遍开展了恶性肿瘤的治疗，不规范的现象比比皆是，治疗不当导致患者继续治疗困难，甚至影响到患者的生存质量。有的专家断言，不规范治疗的肿瘤患者高达70%。如一位恶性黑色素瘤的患者，在一家医院诊断后做了截肢手术，后来发现肿瘤细胞已经转移扩散到了肺部，截肢已经没有任何意义，只能降低病人的生活质量。
包括一些正规医院，各个科室也不顾实际情况，就收治肿瘤病人，甚至出现“抢病人”的状况。先把病人抢进来，也不问能不能治好，医生就根据自己的专业为病人制订治疗方案。不该手术的也勉强手术，应当放疗的却上了化疗，该上化疗的患者却先用了中医中药。所以应尽快规范肿瘤治疗，为医生提供标准的治疗方案和程序，也便于监督医生的治疗准则。同时，医院也应该成立专家委员会，制订最佳、最适合患者的治疗方案，真正做到一切以病人的利益为中心。然而，一些医院不管自己的医疗条件和人员水平是否具备资格，都热衷于做介入治疗，没有条件也硬上，这就不可避免地会出现医疗事故。
通过加强准入管理，规范肿瘤诊断和治疗技术的临床应用，才能保证医疗质量。而规范治疗的重点应着眼于如何对肿瘤专科医师进行培训。要认真研究探讨如何加强对各个肿瘤专科医师的专业培训，也就是说，一名合格的肿瘤外科、内科或放疗科医师应具备哪些知识和经验，应经过哪些严格的专业培训。化疗科医师持证上岗意味着从事化疗专科的医师，必须经过严格培训并具有一定的专业知识和经验。不能将这一措施理解成是限制其他科医师开化疗药，就如同各科医师都能开抗生素，但不能手术的肺炎病人一般都由内科（呼吸内科）医师治疗，这不仅仅是因为呼吸内科医师知道如何使用抗生素，更重要的是他们对这一疾病的治疗和转归有更深入的了解。况且，化疗药不同于抗生素，需要更多的专业知识。总之，肿瘤专科的建设与发展，关键是肿瘤专科医师要真正掌握专科知识，治疗规范，使病人得到满意的治疗效果，从而赢得病人和其他科医师的信赖，不能靠行政保护。
从我国肿瘤的治疗水平来看，综合医院和专科医院之间，三级医院和基层医院之间，差别很大，而大部分肿瘤病人的诊治都在综合医院。所以，制定诊治规范，提高综合医院的诊治水平，是目前我国肿瘤防治的一项重要工作。
但是，要真正的作好规范确实很难，一是肿瘤学科在动态发展，而规范相对固定。新技术和新药物不断更新和提高，规范如果不反映先进的诊疗技术，会阻碍学科的发展。可规范又不能改动过于频繁，否则又不称其为规范。二是中国各地区、各级别医院水平差异很大。规范的诊疗标准，对大的肿瘤医院可能较低，但基层医院条件可能又达不到。三是规范指导临床一般的诊疗行为，但病人存在个体差异。所以，规范在时效、地区和个体差异方面面临的难题，如果处理不好，很可能成为将来医疗纠纷中一个新的诱发因素。
规范是一个准绳，对各级医疗单位具有约束作用，但允许这些单位在执行的时候有一定的活动度。办法之一就是，在采取与规范有出入的诊疗措施时，建立一种集体决策的制度，比如通过会诊、讨论会的形式，最大限度弥补规范的局限性，保证诊疗过程有客观的思路，限制个人的随意性，减少危险发生。有的学者认为，规范的目的是限制随意性，节省资源，提高治疗质量。一是有固定的写作班子，针对实际情况不断增加补充内容，《治疗规范》也采取活页印刷方式，便于增补。二是美国18家肿瘤中心联盟制定的肿瘤规范，全美执行该规范的医疗机构只占总数的15%，允许其他医疗机构在适度范围内偏离。规范是为了更好的保证患者的治疗质量，且不能影响科技进步。
