第二十章 外生殖器异常引起的不育 (1)
第一节 鞘膜积液
【概述】
正常****鞘膜内有少量浆液存在，起润滑作用。若鞘膜本身及周围器官或组织发生病变，使鞘膜的分泌吸收功能失去平衡而积聚的液体超过正常量时，则形成鞘膜积液。若鞘膜内长期积液，内压增高，****缺血，****生精功能不良，可致不育。而巨大鞘膜积液影响正常性生活，也可致不育。
该病发病率无精确统计。鞘膜积液两侧均可发生，其中双侧****鞘膜积液占****鞘膜积液的4%～8%。
本病属中医“水疝”范畴。
【病因与发病机制】
鞘膜积液的发生与感染、外伤有关。****附睾及鞘膜创伤手术和炎症，皆可发生积液，称为继发性鞘膜积液；而多数无明显诱因，称为原发性鞘膜积液。按发生快慢、病程长短，分为急性鞘膜积液、慢性鞘膜积液两种。鞘膜积液常分为****鞘膜积液、先天性鞘膜积液、婴儿型鞘膜积液、精索鞘膜积液四种类型。
精索部鞘突在胎儿发育过程中正常闭合，有少量积液发生在****部的正常鞘膜囊中。若****鞘膜囊中积聚的液体超过正常量，形成最常见的****鞘膜积液。而多数无明显诱因，称为原发性****鞘膜积液；因****、附睾炎症、肿瘤、梅毒、寄生虫等引起者，或因全身性疾病如伤寒、高热引起者，发病急骤，统称为继发性****鞘膜积液。
【中医病因病机】
中医学认为，脾主运化， 肾主二阴，肝脉循少腹络阴器，该病的发生与肝、脾、肾等脏腑功能失职有关。
1.先天不足 先天不足，肾阳虚弱，气化不利，水湿内停****而成水疝。
2.脾虚失运 平素饮食不节，损伤脾胃，或它病及脾，脾虚失健，水湿不能运化，流注阴器，发为本病。
3.肝失疏泄 情志不畅，肝气郁结，肝失疏泄，复受寒湿，循肝经下注阴器，水湿结聚而成水疝。
4.肾气亏虚 久病体虚或年老体弱，或房劳过度，恣意****，损伤阴脉，耗损肾气，阴脉瘀滞，肾失气化，水湿留聚，发为本病。
5.湿热下注 素嗜烟酒、辛辣厚味之品，湿热内生，或房事不洁，湿热邪毒自外侵入，凝滞前阴，发为本病。
6.****外伤 阴部外伤，损伤血络，瘀滞阻络，水液不能正常运化，流注前阴，发为本病。
【临床表现】
1.****肿大，内有囊性肿物。
2.肿物大小因人而异。小者无任何不适，较大者有****下坠感，或引起钝痛。过大者可影响行动，并使****陷入皮肤之内，排尿及****困难，导致不育。
3.继发感染者，****红肿剧痛，触痛明显。
【辅助检查】
理化检查肿块穿刺易抽取大量积液，原发性非感染性积液是渗出性，色淡黄清亮透明，细菌培养阴性；急性感染鞘膜积液穿刺液浑浊，细菌培养阳性；丝虫病引起的积液为乳糜性，有微丝蚴；血吸虫病引起者可找到虫卵。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.****肿大，内有囊性肿物。肿物大小不一。小者无任何不适，大者有****下坠感，甚或影响行动、排尿及****。
2.主要体征为****囊性肿物，透光试验阳性。
3.婴儿型鞘膜积液肿块呈梨形，在腹股沟内环处逐渐变细。****鞘膜积液肿块呈圆形，不易扪及****。精索鞘膜积液呈长圆形，位于****上方，酷似两个****，牵拉****可随之活动。先天性鞘膜积液也呈梨形，但与腹腔相通可以压缩，仰卧位时可自行消失。
4.继发性鞘膜积液，有外伤、感染、寄生虫病史以及原发病的症状。多随原发病好转而消失。
（二）鉴别诊断
1.疝 如在肿块上方摸到精索并可摸到腹股沟下环者，则不是疝。疝不透光，咳嗽时有冲击感，叩之为鼓音，可听到肠鸣音，能还纳。先天性或婴儿型鞘膜积液，因鞘膜突未关闭，经平卧后积液进入腹腔而消失。
2.****囊肿 常位于****的后上方，附睾头旁并与其相连。****囊肿的液体呈乳白色，内含精子。
3.****肿瘤 患侧比正常侧较重，不透光，触之实性感、沉重感而无弹性感。
4.****血肿 一般有外伤史，肿物形成迅速，全****增大，****皮肤有瘀血斑，张力大，压痛明显。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.脾肾阳虚
主症：****肿大，经久不消，坠胀而冷，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，大便溏薄。舌淡胖，苔薄白，脉沉迟。
治法：温补脾肾，利水散结。
方药：真武汤加味。
肉桂3g，制附子6g，白术12g，黄芪12g，薏苡仁12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，汉防己10g，仙茅12g，巴戟天12g，荔枝核15g。
2.寒滞肝脉
主症：起病缓慢。积液多为单侧或双侧，呈梨形。****逐渐肿大，下坠而行动不便，甚或影响行动、排尿及****。少腹坠胀冷痛，小便清长。舌淡，苔薄白，脉沉弦。
治法：行气疏肝，祛寒化湿。
方药：五苓散加减。
猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，桂枝10g，乌药10g，木香8g，小茴香10g，青皮6g，高良姜10g，川楝子10g。
3.湿热下注
主症：起病突然。****全部肿大，甚或连及****，状如水晶，或见****皮肤潮湿而红肿痛痒，小便黄赤，大便秘结。舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，消肿利水。
方药：大分清饮加减。
黄柏12g，黄芩12g，山栀12g，猪苓10g， 茯苓10g， 泽泻10g， 通草10g，车前子（包煎）10g，甘草6g。
加减：伴恶寒发热者，加金银花、连翘、蒲公英清热解毒；肿大明显者，加桑白皮、大腹皮、瞿麦、滑石利水消肿；痛甚者，加延胡索、川楝子等行气通络。
4.瘀血阻络
主症：****逐渐肿大，痛引少腹，小便清长。舌质黯红，苔薄，脉细涩。
治法：活血化瘀，利湿消肿。
方药：少腹逐瘀汤加减。
川芎10g，赤芍10g，当归12g，五灵脂12g，蒲黄12g，延胡索10g，小茴香6g，茯苓10g， 干姜10g，肉桂8g，车前子（包煎）12g，甘草5g。
（二）常用中成药
1.济生肾气丸 适用于脾肾阳虚证患者。每次9g，2/d。
2.龙胆泻肝丸 适用于湿热下注证。每次9g，2/d。
3.橘核丸 适用于寒滞肝脉或瘀血阻络证。每次9g，1～2/d。空腹温酒或淡盐汤送服。
4.禹功散 每次6g，2～3/d。
（三）单方验方
1.茴香楝实丸
组成：炒川楝子、茴香、山茱萸、吴茱萸、青皮、芫花、马蓠花（醋炒）各30g。用法：上药为细末，醋糊为丸，梧桐子大。每次服30丸，食前温酒送下。适应证：理气逐水。用于水疝。
2.渗利祛瘀汤
组成：白茯苓50g，关木通5g，车前子10g，泽泻10g，肉桂5g，苍术15g，当归15g，红花10g，赤芍10g，荔枝核5g，甘草5g。1/d，水煎服。
3.茴楝五苓散
组成：猪苓12g， 茯苓12g， 泽泻10g， 桂枝7g，小茴香6g，青皮6g，川楝子12g。1/d，水煎服。行气止痛，利水除湿。适用于水疝，不红不热，或胀痛偏坠，脉沉弦或儒缓，舌苔白滑腻者。
（四）针灸治疗
取穴：主穴，太冲、大敦、气海、三阴交。配穴，曲泉、水道。
操作：主穴用毫针刺，用泻法，留针15～20min，配穴用灸法，每次取2～3穴，隔天1次，10次为1个疗程。
（五）其他疗法
1.热熨疗法 茴香、橘核等量，碾成粗末，炒热后放入布袋中，热熨****。适用于脾肾阳虚证。
2.洗渍疗法
（1）蝉蜕、苏叶、红花各30g。水煎去渣，外洗或热敷，2～3/d。
（2）五倍子枯矾煎：五倍子、枯矾各10g，加水300ml，煎30min，凉至微温，将****放入药液内浸洗，并用纱布湿敷患处，每次20～30min，2～3/d。
3.推拿疗法
（1）俯卧，用手掌小鱼际沿脊柱做上下推擦3min，再用拇指点按脾俞穴、肝俞穴、肾俞穴各半分钟。用单掌横擦腰部命门穴及腰骶部，使局部产生温热感。
（2）仰卧，用手掌从脐中央向下推至耻骨联合上缘3min，再用拇指点按气海、石门、关元、中极各半分钟。
（3）以石门穴为中心，用手掌根沿顺时针方向按揉3min，再将双手掌重叠在小腹，做上下震颤2min。
（4）侧卧，用手掌小鱼际在股内侧上下推擦3min，再用拇指点按血海、足三里、三阴交各半分钟。
（5）用拇指点按涌泉、调经各半分钟，以有酸胀感为佳。坐位，用双手掌自前正中线，沿肋间隙推擦至腋中线，再用拇指点按章门、期门穴各半分钟。
（六）西医治疗
1.药物治疗 对轻度的精索鞘膜积液，可先将囊液抽净，然后注入药物。常用药物有奎宁乌拉坦溶液（含盐酸奎宁12.5g，乌拉坦6.25g，普鲁卡因0.5g），也可用稀盐酸适量，加注射用水至100ml，使其pH为5，再加入5%鱼肝油酸钠乙醇****苯甲醇等。前两种药物刺激反应小。注射后轻轻按摩阴囊，使药液分布均匀。每隔1～2周注射1次。通常奎宁乌拉坦溶液注入量婴儿0.3～1.0ml，儿童0.5～2.0ml，成人4ml。
适应证：原发性鞘膜积液，积液量少囊壁薄者；炎症性而1年内无发作者；丝虫病、血吸虫病性鞘膜积液；年老体弱不能耐受手术者；其他类型均为禁忌证。
2.手术治疗 手术治疗适用于各种类型鞘膜积液。
第二节 ****硬结症
【概述】
****硬结症，是指****海绵体与白膜之间的局限性的纤维化病变。它首先由法国医生Peyronie于1743年报道，又称Peyronie病。本病多发生于30～50岁的中年人，病情严重时可引起性功能障碍，****勃起不坚或****疼痛，****弯曲甚至导致********而引起不育。
本病属中医“****痰核”“****结疽”范畴。
【病因与发病机制】
本病病因不明，可能由多种因素引起。一般认为与外伤、硬化性炎症、退行性病变有关。 本病的病理变化主要是在****海绵体白膜与****深筋膜之间发生的纤维化病变，并波及海绵体内及其间质。病变进展缓慢，以白膜的退行性变和纤维性变为主，严重时可延及白膜以外的组织。
【中医病因病机】
中医学认为，该病的发生与肝脾肾等脏腑功能失职有关，肝脉循少腹络阴器，肝主筋，****为宗筋所会。
1.肝失疏泄 情志不畅，肝气郁结，气郁痰阻。
2.痰浊凝结 平素饮食不节，损伤脾胃，或它病及脾，脾虚失健，则生痰湿。或房劳过度，耗损肾精，则肝肾经脉空虚，痰湿流注。
3.瘀血阻络 肝郁气滞，经络不畅，日久则痰瘀互结，发于阴器而成本病。
【临床表现】
