第四章 (10)
2．方中吴茱萸、生姜、桂枝均能温经散寒，本方证见寒象；当归、川芎、芍药（四物汤去熟地）、阿胶四药的应用，血虚血瘀可证；人参、甘草、半夏、生姜可益气健脾，调中和胃；丹皮、麦冬滋阴清热，丹皮还能活血。诸药合用，温清消补兼施，而以温经养血祛瘀为主。
3．方中桂枝，可用肉桂代替，或桂枝、肉桂并用。人参多用党参代替；温燥之象较著者，可以太子参代之。药房大多不备生姜，故可用干姜代之，治疗月经过多或崩漏，则宜用炮姜。
（剂量）
1．方中半夏半升为65g，麦冬一升约为90g。
2．本方是汉代方，剂量换算如下：吴茱萸45g，当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、丹皮、生姜、甘草各30g，半夏65g，麦冬90g。
3．现代临床常用剂量为吴茱萸6～10g，当归、川芎、芍药、党参、桂枝、阿胶、丹皮、生姜、甘草各5～10g，半夏10～15g，麦冬15～20g。
4．吴茱萸味甚苦辣，用量不宜过大。
（用法）
上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。
1．原方组成为十二味，用水一斗同煎，煮取三升，约600ml，分3次温服。本煎法特殊之处在于阿胶的用法，一般为烊化，而在该方却是与诸药同煎。查《伤寒论》与《金匮要略》两书，汤方中用阿胶者共8首，其中，需要烊化服用的方剂为5首，分别是炙甘草汤、猪苓汤、芎归胶艾汤、白头翁加甘草阿胶汤、黄连阿胶汤，而与他药同煎的方剂共3首，分别是温经汤、黄土汤、大黄甘遂汤。这些特殊的煎法最好通过临床进行研究，以期找出疗效上的差别。
2．现代煎法为将阿胶烊化，余药常规煎煮。
（配伍）
本方是温清消补合用之剂。方中吴茱萸、桂枝、生姜均能温里祛寒，此温也；麦冬、丹皮均能清热，此为清法；当归、芍药、阿胶、人参、炙甘草均能益气补血，此补也；川芎、当归等均能活血祛瘀，此为消法。故本方治法较为复杂，但总以温补法为主，配以活血，兼能清热。
（应用）
本方原为妇女带下、不孕、崩漏等而设，证属冲任虚寒、瘀阻胞宫，症见月经过多或崩漏，或月经不调，量或多或少，色暗或夹有血块，或周期不准，或带下量多质稀，或久不受孕，多伴有傍晚发热，手心烦热，唇口干燥，少腹里急，腹满，舌质暗红，脉细而涩等。
现代多用本方治疗妇女不孕症、闭经、功能性子宫出血、子宫发育不良、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、先兆流产、慢性盆腔炎、附件炎、老年性****炎、外阴瘙痒症等妇科疾病证属冲任虚寒、瘀血阻滞者。此外，对于他科的疾病如精少不育症、前列腺增生、湿疹、手掌角化症等疾病辨证属于寒凝血滞者，也可用本方加减治疗。
正确使用本方可不必限于疾病，而要抓住体质特点，即“温经汤体质”，试述如下：患者多为女性，年龄在50岁左右。月经紊乱，具体表现为月经周期不准，或前或后，经量或多或少，或闭经，经血色暗，或有血块。面色无华，或黄或暗，唇焦干裂，头发枯槁，缺乏光泽，易掉易折，手掌、脚掌角化，粗糙而易裂，手指毛刺较多。精神、神经系统的改变可出现易疲劳，眩晕，耳鸣，记忆力减退，易激动，易发脾气，思想不集中，抑郁，焦虑，失眠多梦，易惊醒，潮热或烘汗，或怕热或畏寒。血压忽高忽低，波动较大。对疼痛较为敏感，有的表现为心前区紧迫感，胸闷或胸部不适、心悸等与心绞痛发作症状相似，有的可出现手指、足趾强烈疼痛、蚁走感，呈阵发性发作，寒冷季节可加重等。总之，患者的表现基本上就是更年期综合征的表现。
本方最宜用于更年期综合征，黄煌教授称本方为“天然的雌激素”。他认为：本方作用，从现代医学来看，可能是参与调节神经及内分泌系统，调节子宫血液及子宫功能等多个环节，是“多靶点”的作用。既治月水来过多，又治至期不来，可见是具有双向调整作用。目前，此方多用来治疗更年期功能性子宫出血。我常以此方加鹿角胶治疗女大学生的闭经、经少。青春期月经量少或不至，要考虑子宫发育不良及内分泌失调。……我把本方称之为“子宫发育促进剂”“卵巢功能衰弱的振奋剂”。（《经方的魅力》）
下面是黄煌教授的一则病案。某女，43岁。形体中等略瘦，贫血貌而肌肉较松弛，B超检查发现左侧卵巢囊肿。白细胞略低于正常值，怕冷，手足皮肤干燥，自觉手如树干样感觉，每日需要搽油2～3次方感舒适。唇干，口腔溃疡不断，易掉头发，小腿皮肤干燥，舌暗淡，苔薄。处以温经汤方：吴茱萸10g，党参10g，麦冬20g，炙甘草6g，姜半夏6g，肉桂（后下）6g，当归10g，白芍10g，丹皮10g，赤芍10g，川芎6g，阿胶（另烊）12g，干姜6g，大枣30g。药后1周患者因口腔溃疡未作而甚为高兴，同时患者自觉怕冷好转，大便亦甚为通畅。原方熬膏冬令服用。
本方治疗崩漏，在《金匮要略》中已提及。王占玺治疗某女，51岁。患月经淋漓不断已有月余，少腹疼痛较重，漏下血块，并伴上腹痛，饮食不佳，腹胀满不适。切脉弦细，左关尺较弱，舌胖黯淡，苔薄白，上腹部有压痛，肝在剑突下三指，此患者素有肝郁脾虚疾患，血瘀气滞，血不循经，故致漏下不止。治疗应先救急，遂投温经汤加减：吴茱萸6g，丹皮12g，半夏10g，阿胶10g，麦冬10g，炮姜10g，太子参12g，当归10g，白芍10g，川芎6g，香附10g，小蓟30g，甘草6g。服药2剂后月经已净，腹胀痛亦减，纳增。又投以清肝健脾之剂而愈。（《张仲景药法研究》）。本方主治崩漏，体现了本方良好的止血作用，方中阿胶是止血的主要药物。
本方与《妇人大全良方》之温经汤（当归、川芎、肉桂、莪术、牡丹皮、人参、牛膝、甘草）不同。前者俗称大温经汤，养血补虚之力见长；后者俗称小温经汤，活血祛瘀止痛之功较胜。用时要注意鉴别。
（加减）
本方在经方中属于组成药物较多的方剂，临床一般无须作加减，原方即效。
（名家论述）
1．《金匮要略心典》清·尤怡吴茱萸、桂枝、丹皮入血散寒而行其瘀；芎、归、芍药、麦冬、阿胶以生新血；人参、甘草、姜、夏以正脾气。盖瘀久者荣必衰，下多者脾必伤也。
2．《医宗金鉴》清·吴谦妇人年五十所，冲任皆虚，天癸当竭，地道不通矣。今下血数十日不止，宿瘀下也。五心烦热，阴血虚也；唇口干燥，冲任血伤，不上荣也；少腹急满，胞中有寒，瘀不行也。此皆曾经产崩中，新血难生，瘀血未尽，风寒客于胞中，为带下，为崩中，为经水愆期，为胞寒不孕。均用温经汤主之者，以此方生新去瘀，暖子宫补冲任也。
3．《蒲辅周医疗经验》今·蒲辅周此方乃温经和血，益气生津之法。重点在厥阴、阳明。改汤为丸，对于妇科月经不调、痛经、少腹冷，余用之多年，颇有效。亦治妇人少腹寒久不孕。
生化汤
（来源）
本方来源于《傅青主女科》，原文如下：
《产后诸症治法》，血块第一：此症勿拘古方，妄用苏木、蓬、棱，以轻人命。其一应散血方、破血药俱禁用。虽山楂性缓，亦能害命，不可擅用，惟生化汤系血块圣药也。
讲解
1．本方载于产后诸症篇，被傅青主称之为“血块圣药”。
2．产后诸证，血虚为本。论中提及“苏木、蓬（指莪术）、棱（指三棱）”，均为破血之品，产后禁用。破血之品易动血伤血，对血虚不利。
（组成）
全当归八钱川芎三钱桃仁去皮尖，研，十四枚黑姜五分炙草五分。
1．全当归是指当归身、当归尾同入者。一般认为，当归尾偏于活血，当归身养血见长，兼能活血。黑姜，即炮姜，长于温经止血。
2．方中全当归量大补血，针对产后血虚而设。当归、川芎、桃仁均能活血，并能止痛，故本方所治病证当有瘀血。黑姜，温经止血，故有出血之象。炙甘草调和药性。方仅五药，但诸药合用，能养血活血，温经止痛。
（剂量）
1．与他药相比，本方中全当归量大力宏，用至八钱，即24g。桃仁100枚，约重30g，故方中桃仁十四枚，约重4g。
2．本方是清代方，剂量换算如下：当归24g，川芎9g，桃仁4.5g，黑姜1.5g，炙甘草1.5g。
3．现代临床参考剂量为当归18～30g，川芎9～15g，桃仁6～12g，炮姜3～6g，炙甘草3～6g。
（用法）
童便、黄酒各半煎服。
1．原方煎法中童便性凉，黄酒性温，二者同用，具有调节阴阳的作用。但童便得之不便，现已基本不用。
2．在煎药时可加入适量黄酒，一者可增强本方温经活血止痛之功；二者可提高药物有效成分的溶出率。
（配伍）
补血药配伍活血药方中当归量大力宏，以养血补血为主，兼能活血。桃仁、川芎均能活血。二类药物配伍，当归养血补血而不腻滞，桃仁、川芎活血而不耗血伤血。
（应用）
本方原为治疗产后血块而设，一般用于治疗产后瘀血所致的产后腹痛，症见恶露不绝，小腹冷痛或刺痛，舌质淡，苔薄白，脉细而涩等。
现代临床亦多用本方治疗产后诸疾，如产后子宫复旧不良、产后子宫收缩疼痛、胎盘残留不全、人流后出血不止等辨证属血虚寒凝瘀阻者。对于宫外孕、子宫肌瘤、子宫内膜炎等疾病辨证属于血虚受寒，瘀血阻滞者也可选用本方。
正确使用本方，要抓住三点：一是产后，新产之后必血虚，此为本方应用的前提。若非产后，则辨证应明确具有血虚者。二是寒凝，产后体虚，易感外邪。寒邪内侵，气血凝滞，则见少腹冷痛，喜温喜按，得温痛减等。大多不伴口渴，若渴则多喜热饮。舌淡，脉细而涩。三是血瘀，本方为“血块圣药”，其血块即见于产后恶露不尽，血色紫暗等。
掌握以上三点即能把握本方的应用。实际上，以上三点体现了本方主治病证的病机特点，即虚、寒、瘀。此亦为产后腹痛的特点。
徐广益等以生化汤（基本方：当归15g，川芎9g，桃仁9g，炮姜6g，炙甘草6g）辨证加减：血瘀腹痛加失笑散、益母草；血虚腹痛加人参或党参、熟地黄、川续断；寒凝腹痛加艾叶、红糖、益母草，减川芎。治疗产后腹痛72例，痊愈70例。
