第四章 (9)
2．《岳美中医话集》今·岳美中方中以桃仁四物汤合四逆散，动药与静药配伍得好，再加牛膝往下一引，柴胡、桔梗往上一提，升降有常，血自下行，用于治疗胸膈间瘀血和妇女逆经证，多可数剂而愈。
补阳还五汤
（来源）
本方来源于《医林改错》，其原文如下：
此方治半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。
讲解
本方主治明确，相当于现代医学脑血管意外，如脑出血、脑血栓等，也就是中风。
（组成）
黄芪生，四两归尾二钱赤芍钱半地龙一钱川芎一钱桃仁一钱红花一钱。
1．此方由桃红四物汤加减而成，即由桃红四物汤去生地黄，加黄芪、地龙组成。
2．方中黄芪补气。桃红四物汤去生地黄，功专活血。地龙性善走窜，通行经络。诸药合用，共达益气活血通络之功。
3．黄芪为“补气之长”，结合其主治病证来看，黄芪最基本的作用是补气，其余的作用均离不开补气作用的支持。
黄芪饮片的质量存在很大的差别，有人做过实验：将黄芪根从头至尾切成四段，发现头段有效成分是尾段的4倍之多。我们所用的黄芪均为栽培品，如果再用尾段的话，其药材质量可想而知。但据本人了解，医院药房中药材的质量由于专业人员的把关，质量还信得过。但个别药店只关心成本与效益，而不关心疗效，这恐怕也是影响临床疗效的一个非常重要的因素。
（剂量）
1．本方来源于清代，为王清任所创，剂量换算如下：黄芪120g，归尾6g，赤芍4.5g，地龙3g，川芎3g，桃仁3g，红花3g。现代临床应用本方的剂量与之相当，而方中活血之品用量稍大，多在10g左右。
2．本方黄芪用量独大，为四两，即120g，可见本方补气力之强大。其余诸药均为活血通络之品，剂量相加仅为22.5g。如果不考虑方中诸药的用量，很容易误解本方主要作用为活血（方中诸药共7味，仅活血通络之品达6味）。
3．王清任创本方时强调，初用本方时，黄芪用量从二两（60g）开始，逐渐加大剂量。
（用法）
水煎服。原方用法与现代用法相同。
（配伍）
补气药配伍活血药体现气与血的关系，“气为血之帅”、“血为气之母”。气为血之动力。气虚则无力运血，故血行无力而停滞。气旺而足则能行血。
（应用）
本方原为“半身不遂，口眼歪斜”而设，同时伴有语言不利、口角流涎、小便频数或遗尿不禁、大便干结、苔白、脉缓等。即中风或中风后遗症。
现代临床多用本方治疗中风后遗症、脑动脉硬化、小儿麻痹后遗症、各种原因所致的偏瘫、截瘫、单瘫、面神经麻痹等属气虚血瘀者。此外，本方也可用于治疗腔隙性脑梗死、神经衰弱、癫、冠心病、高血压病、肺心病、慢性肾炎、糖尿病、前列腺增生等属气虚血滞者。
从临床报道的情况来看，本方最常用于中风后遗症即偏瘫的治疗。可以把本方看做是中风后遗症的专方、效方。
笔者认为，要正确使用本方，从其病机来看，当属气虚无疑，兼见血瘀之象。但言气虚似乎不容易把握。若从体质来看，此类患者大多为虚胖，或黄胖而虚，也就是要符合黄芪体质（参见补中益气汤），此为其一。其二要辨证，即证属气虚，如少气懒言、倦怠乏力、虚汗易出、舌淡、脉弱等均为气虚的临床表现。特别是脉弱或缓，即虚弱的脉象具有较强的用方指征。若脉弦紧或弦长有力，则非本方所宜。
本方既然为王清任所创，应用本方当参考《医林改错》对本方的论述。如论述中提及：“初得半身不遂，根据本方加防风一钱，服四五剂后去之。如患者先有入耳之言，畏惧黄芪，只得迁就人情用一、二两，以后渐加至四两，至微效时，日服两剂，岂不是八两。两剂服五、六两，每日仍服一剂。如已病三两个月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子四、五钱；如用散风药过多，加党参四、五钱；若未服，则不必加。此法虽良善之方，然病久气太亏，肩膀脱落二、三指缝，胳膊曲而搬不直，脚孤拐骨向外倒，哑不能言一字，皆不能愈之症，虽不能愈，常服可保病不加重。若服此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一剂，或七八日吃一副，不吃恐将来得气厥之症。”可见王氏对本方本病研究较细，也说明王氏应用本方积累了丰富的经验，值得我们效仿和借鉴。
笔者岳母年60余岁，虚胖体质，从其表现可知。胖而肌肉松弛，平素多汗，怕热，胃口一直很好。医院检查示有冠心病、颈椎病、腔隙性脑梗死等。近年来为头晕所困，为治头晕，看遍大小医院乃至个体诊所，有谓系脑梗死所为，有谓系颈椎病所致，更有可笑者谓冠心病所扰。其中有一大医院神经内科的一位专家说其父即为腔梗所致头晕，多年未愈，恐不易治，并劝岳母放弃治疗。有病乱投医，服遍治疗上述疾病的中成药、西药无数，但头晕终不见好。恰逢读黄煌教授的《张仲景50味药证》一书，思岳母为黄芪体质，用黄芪类方可否？遂劝其服用中药一试，疏补阳还五汤原方5剂，大效，又进5剂，多年的头晕向愈。现已2年余，头晕几不再作。诊后思考：本方有效的原因在于体质用药，还是另有他因？现在想来是不是补阳还五汤治疗腔隙性脑梗塞有效，是小中风也。补阳还五汤本来就是治疗中风的嘛！当然，针对体质选方用药也是用药的思路之一。
固然肥胖者血脂高、血压高，这些都是中风的高危因素。补阳还五汤是针对虚胖体质而起治疗作用的。而实胖体质当选用何方何药？笔者认为经方大家胡希恕的经验很值得我们学习，虽然他没有直言体质因素。《中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕》：“翻一翻胡老的经治病案，突出的印象是在治疗脑病中，使用最多的方剂是大柴胡汤合桂枝茯苓丸。通过这些病案分析，可看出胡老治疗脑病的特点。”并载一脑梗死病案：崔某，男，66岁。2周前病发脑梗死，出现左半身不遂，麻木不仁，走路不稳，需人扶持，口干思饮，大便干，舌苔白根腻，脉弦滑数，血压190/120mmHg。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，大黄三钱，生姜三钱，大枣四枚，桂枝三钱，丹皮三钱，茯苓三钱，桃仁三钱，生石膏一两半。上药服6剂，走路已轻快，已不用他人扶持，大便日3～4行，血压160/100mmHg。仍宗前方，大黄减为二钱。三诊时左半身不仁明显好转，唯左臂尚不遂，血压150/96mmHg，仍上方消息之。
中风患者除药物治疗外，功能训练是患者康复的很重要的因素。相比之下，农村弱于城市。这与人们的经济条件、医疗条件、康复观念等诸多因素有关。
（加减）
本方久经临床验证，疗效可靠，不宜随便加减。而现今部分临床医师见脑血管疾病，便形成思维定式，谓有血栓形成，便认定是血瘀所致。故在该方的基础上大多加入活血之品，如水蛭、土元等破血之品。假如是瘀血征象较著者，用之尚可。而对于气虚血滞而以气虚为主要病机者，选用上述破血之品，其耗气伤气之力亦劣，故不宜加入。
笔者认为本方证的根本在于气虚，气行无力运血，而致瘀血产生。方中黄芪量大力宏，大补元气；余药均为活血之品，针对瘀血。气血的运行终归离不开气机的运行，故宜在原方的基础上加入行气之品，如枳实或枳壳、木香等。
（名家论述）
1．《岳美中医话集》今·岳美中补阳还五汤是王氏以补气活血立论治病的代表方剂，方中选药精，配伍当，动静得宜，主次分明。主药黄芪用以培补已损失之五成元气，药量达四至八两，助药归、芍、芎、桃、红、地龙辅黄芪流通血脉，化瘀行滞，每味仅在一至二钱之间，其总量为七钱半，是主药的五至十分之一。适用于中风右半身不遂，神志清醒，右脉大于左脉，重取无力，舌苔右半边尤白，舌质淡，动转困难，属于气虚不运者。此方对左手不用者疗效较差，黄芪用量不足一两无效，而且原方服后还能有发热反应，使用时应予注意。
2．《医学衷中参西录》清·张锡纯至清中叶王勋臣出，对于此证专以气虚立论，谓人之元气，全体原十分，有时损去五分，所余五分，虽不能充体，犹可支持全身。而气虚者，经络必虚，有时气从经络虚处透过，并于一边，彼无气之边，即成偏枯。爰立补阳还五汤，方中重用黄芪四两，以峻补气分，此即东垣主气之说也。然王氏书中，未言脉象何如，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效。若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也。
温经汤
（来源）
本方来源于《金匮要略》，原文如下：
问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。（第二十二篇第九条）
方后注：亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼治崩中去血，或月水来过多，及至期不来。
讲解
1．“女人年五十所”，即妇女50岁左右，属于更年期的年龄阶段。
2．“下利数十日不止”，为大便不调。不一定是下利，也可能出现便秘，也可能出现便秘与腹泻交替发作。原文中“带下”“瘀血在少腹不去”等也不必拘泥。
3．发热、少腹里急、腹满、手掌烦热、唇口干燥等均为更年期激素突然撤退所导致的机体的不适反应。
4．方后注的内容可不必局限于“五十所”，本方亦可主治不孕症、闭经、月经过多等。
（组成）
吴茱萸三两当归川芎芍药人参桂枝阿胶丹皮去心生姜甘草各二两半夏半升麦冬一升，去心。
1．方中吴茱萸、生姜均能温经散寒止痛。结合当归四逆汤来分析，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”（351）“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”（352）不难看出，吴茱萸、生姜可主治“久寒”。在《伤寒杂病论》中，所论寒者，多与痛有关。从中医理论也不难理解，“寒性收引”，不通则痛。
