第三节医疗纠纷案件的伦理解读
一、患者的知情权、选择权和院方的告知义务
案例3‐12003年1月6日，肖某被某医院初步诊断为胃底肌瘤，无其他病症。医院于3天后对肖某实施胃底肌瘤切除手术。手术结束后，医生告知肖某的家属：患者的脾脏已被切除。家属询问原因，主刀医师告知是因为胃底肌瘤与脾脏紧密粘连在一起，手术分离十分困难，强行分离可能损伤脾门处的动脉、静脉，切除脾脏比可能发生大出血危及患者生命的后果要轻得多，为了达到手术目的而不得已采取了切除措施。肖某及其家属认为，医院在没有告知和征得他们同意的情况下擅自摘除了肖某的脾脏，导致肖某失去部分胃体和脾脏，手术后身体免疫力明显降低，频发感冒、头痛，丧失了劳动能力，故向法院提起民事诉讼，请求赔偿。法院认为，被告医院为避免患者的生命危险而不得已切除其无病变的脾脏，未履行告知义务，未对患者的知情权予以充分尊重，从而剥夺了患者的手术方案选择权，依法存在过错，应当承担损害赔偿责任。
评析本案是一起未尊重患者知情权所引发的医患纠纷。患者到医院就医是平等主体之间订立的一种特殊的服务合同，合同成立以患者挂号行为的完成为标志。诚实信用是维系医患主体之间平等、和谐关系的基本准则，要求患者积极配合医方的救治，医方亦应当尊重患者的知情权。国务院《医疗事故处理条例》对尊重患者的知情权也做出了明确规定，如规定医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知，及时解答其咨询；患者有权查阅、复印病历资料等。同时，对未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险，或无正当理由拒绝为患者提供复印或复制病历资料服务的，明确规定了所应当承担的法律责任。可见，未履行对患者的如实告知义务是确认医方存在过错并承担责任的法定情形之一。
患者的知情权来源于法律赋予公民的生命健康权。所谓生命健康权，是指自然人依法享有的不受他人非法妨碍的支配生命和自身肌体的生理功能的权利，具体言之，主要包括自然人有权保护自己的生命，维护自己的健康，有权将身体的血液、骨髓、器官等捐助给他人，在患病时有权请求医治并在权利受到侵害时，有权要求侵害人赔偿财产损失或者请求司法机关追究侵害人的法律责任。在我国，首先明确规定当事人享有知情权的是《消费者权益保护法》。该法规定：消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利。
同时规定：消费者享有自主选择商品或者服务的权利。在医患纠纷案件中，知情权是指患者有知悉自己的病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用和医方基本情况、技术水平及其他医疗信息的权利，如果在不知情的条件下被他人处分了这些权利，不管行为人出于善意或恶意，其行为均构成侵权并应当承担法律责任。
患者的知情权是基于人的生命健康权和权利处分自由原则所派生的一种权利。这种权利应当包括三项基本内容：①真实病情了解权：即患者有权了解自身所患疾病的真实情况和发展趋势；②治疗措施知情权：即患者为了避免或降低就医风险，有权选择医方拟采取的治疗方案和治疗措施；③医疗费用知晓权：即患者有权掌握自己就医所应当承担的各种医疗费用的数额、用途和支出进度等。由于人体器官及其功能一般是不可再生的，一旦损失便不复存在，相应的生理功能就要受到影响，这种影响将持续到患者生命的尽头，患者比一般消费者将承担更大的风险，应当赋予其更多的权利。因此，使知情权成为可支配权利的是患者的选择权，即患者接受手术、特殊检查及特殊治疗的过程中，以知悉自己病情和医疗风险为基础，有自主选择检查手段、治疗措施，同意或不同意手术、检查或治疗方案的权利，没有选择权的患者知情权是没有实际意义的。
患者行使知情权及选择权必须依赖于医方的告知，否则作为不具有医学专业技能的患者只能处于“任人宰割”的不利地位，医患之间的平等主体关系就会成为空中楼阁。因而，患者的这种知情权及选择权与医方的告知义务相对，医方的告知则是基于民事活动的诚实信用原则而产生的法定义务。根据法律规定和审判实践，医方履行告知义务的实质性内容应当包括以下四个方面：
（1）病情告知。如实告知患者所患疾病的名称、现状、程度、发展趋势和可能发生的危害健康的后果等诊断结论，但出于为防止病情急剧恶化，避免对患者可能或必然造成不利后果的善意考虑，对患者本人的迟延告知例外。
（2）治疗告知。如实告知对患者所患疾病将采取的治疗方案、治疗措施以及为避免危险所采取的预防措施。采取手术治疗时，应当由患者及其家属签字同意。
（3）风险告知。如实告知治疗措施可能或必然产生的危险，或因患者体质特异可能发生的过敏、排异、恶化和并发症等其他损害后果。
（4）费用告知。如实告知患者治疗疾病所要承担的费用及其计费依据。
当然，对患者的告知制度远远不止这四项内容，从完善告知制度的角度来看，还应当包括保障患者行使知情权的辅助性内容。一方面是制度性告知规则，如对门诊、急救、住院、出院或者危重疑难病例、患者死亡时间的告知等。对格式文本不能清楚告知的，应当由主管医生制作谈话笔录。对患者实施告知的内容、时间、方式等严格遵循相应的规则。另一方面是医疗基本情况告知，如采取一定的形式，将医院的基本情况、技术设备状况、医务人员职称、医疗专业特长、管理规章制度、患者的权利、收费标准等公示或告知患者，以便患者行使就医选择权。
从本案医方的医疗行为特征来看，患者肖某被诊断为胃底肌瘤且无其他病症，在没有履行向肖某及其家属告知义务的前提下，擅自手术切除了未发现病变的脾脏，显然属于治疗行为的过错，应当依法承担损害赔偿责任。
二、“天价医疗费”医患纠纷案的伦理之惑
案例3‐22005年11月，中央电视台《新闻调查》节目一则关于“天价医疗费”的报道，引起了举国关注。患者翁文辉因化疗引起多脏器功能衰竭，于2005年6月1日住进哈尔滨医科大学第二附属医院（以下简称哈医大二院）的心外科重症监护室（ICU）治疗。在住院的67天时间内，医院收取其住院费用高达139.7万多元，平均每天花费2万多元，此外，患者家属又在医生建议下购买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元，被称为“天价医疗费”。然而，花费如此高昂的费用并没有挽回患者的生命。患者去世后，患者家属发现，院方提供的住院收费明细单上记载着患者使用过一种叫氨茶碱的药物，而氨茶碱是患者严禁使用的过敏药物。患者家属进一步发现，医院提供的病历资料显示出种种超出常规的现象，患者去世两天后仍然有化验报告等等；在医院提供的收费明细单上存在着种种超常规的现象，他们交给医院的自费购买的药物也去向不明，因此，他们将哈医大二院告上法庭。
评析患者翁文辉家属与哈医大二院的医疗费纠纷，虽经多方调查，仍然众说纷纭。是非曲直我们暂且不论，但此案至少可以说明哈医大二院在病历管理、会诊制度、输血和血液运输等方面存在违规现象，也可以说明哈医大二院对翁老先生存在过度医疗的问题。它不仅暴露了有关医院管理的弊端，昭显了患者家属以“钱权之势”影响和主导医疗过程的严重后果，也揭开了绝症终末期患者大量动用宝贵的医疗资源用于抢救，兴起了一场应该救谁的大讨论，更涉及医学伦理问题。
本案中对翁老先生的过度医疗主要表现在过度检查和过度治疗上。医务人员在诊断患者疾病的过程中，盲目扩大检查指征，采取不必要的、复杂的、昂贵的检查手段，重复利用多项检查，用多种贵重药、进口药对临终患者进行不惜一切代价的抢救治疗等。表面上是尊重患者，实际上是对医患伦理原则的直接挑战。
义利之争是伦理学理论的基本冲突，对于现代医学伦理学来说同样如此。医学人道主义从来就是医学伦理学的基本精神，然而伦理是建立在特定历史、政治、经济范畴之上的，伦理学在哲学的真善美知识体系中。但善恶标准具有历史性、民族性、阶级性与客观性，奴隶社会拿别人的东西是对的，封建社会地主剥削农民是合理的。善恶标准是人们进行善恶评价的尺度，凡是反映并符合一定社会或阶级利益要求的即为善，反之为恶。
因此，在实践中要全面分析判断行为的动机与效果。考察行为善恶先从效果入手，透过效果看动机，在行为动机与效果善恶已经明确的情况下应注意动机的善或恶才是正确的伦理观。
对上述案件的伦理解读如果从“以人为本”的原则是可以理解的，但如果从“动机效果”原则看，医院对患者过度收费是错，量财施救更是错上加错。在患者家属抱有“只要花钱，请到良医，买到好药和高精尖的治疗器材，就可以挽回生命”这样一种信念时，医院到底该怎么做，是值得进一步讨论的。
三、产妇对死胎是否享有所有权
案例3‐32005年3月4日凌晨2点10分，原告焦某因腹中胎儿胎动消失5天，腹痛14小时，由旧宫医院转入被告北京某医院。入院时查体：血压180／140mmHg ，胎心0次／分，腹部浮肿（ ＋＋＋）。诊断为“先兆子宫破裂，相对头盆不称，重度妊娠高血压综合征，孕4产3孕40＋2周临产，巨大儿，胎死宫内”。该医院急诊行剖宫产术。3月4日3点18分，手术娩出一男死婴，全身高度浮肿，呈青紫色，似唐氏儿外貌。3月4日上午9点，该医院向原告及其丈夫交代了病情，并建议其对死胎进行尸检，原告之夫彩某签字表示不同意尸检。
3月7日该医院将死胎按照医疗废物自行处理。3月9日原告得知医院已对死胎按医疗废物处理完毕，即与医院发生争议。后原告诉法院称：她曾在北京市大兴区的一家私人诊所治疗感冒，长达20天左右，期间出现脚肿、腿肿的情况，后来全身浮肿，胎动一天比一天少。孩子死后，她到北京市大兴区红星派出所报案，控告私人诊所非法行医，同时想做法医鉴定，红星派出所还出具了委托书。但想不到被告未经她同意就把婴儿的尸体给私自处理了，致使原告追究私人诊所责任的证据丢失，因此要求被告赔偿经济损失7000元、误工费2万元、营养费6000元、交通费100元、通信费50元、精神抚慰金12000元，并公开赔礼道歉。被告某医院辩称：根据我国相关法律法规的规定，人流、引产、胎死宫内娩出的死胎应属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照规定集中处置，而且这是医疗机构长期以来的通行做法。死胎不属于我国法律规定的自然人，家属对自然人遗体享有的权利义务不适用于死胎。我们曾劝说原告进行尸检，但原告明确表示不进行尸检，也没有表示其自行处理死胎，因此我们按规定处理完全合法，请法院驳回原告的诉讼请求。
法院经审理后认为，原告在被告医院剖宫产术娩出死胎后，虽表示不同意尸检，但未表示同意由医院处理死胎。医院在原告表示不同意尸检时，未明确告知原告，医院将按医疗废物处理死胎。该医院称已告知原告按医疗废物处理死胎，但未提供充足证据佐证，故其辩解理由不能成立。因此，本案争诉的焦点问题是，医院在未经原告同意的情况下，有无权利处置原告娩出的死胎。我国现行法律规定，死胎不具有法律人格，不享有民事权利，故死胎不属于尸体。但其具有物的属性，应归娩出死胎的产妇所有，产妇享有对死胎的合法处分权。
