同样在上面的例子中，面对医生给出的初步诊断，病人家属首先在第24行间接地表述了自我诊断，即病人家属认为病人的症状和病情是腰出了问题。这里的自我诊断是病人家属凭借自己的常识进行推理的结果，因为如果一个人腿没有力气而下不了地，很可能是腰有问题了。面对医生对病人家属自我诊断的否定，家属再一次在第28行间接表述了自己的诊断，并且再一次被医生否定。
从序列结构来看，病人或者病人家属的间接自我诊断通常出现在医生给出诊断之后，这样的诊断通常会被医生立即给予否定。因为病人或病人家属的自我诊断通常是他们由自己心理顾虑所导致，或者是自己凭借生活常识进行推理的结果，没有科学依据。另外，病人或病人家属的自我诊断尽管是他们摆脱心理顾虑和疑虑的言语表现，但是在某种意义上来讲，病人或病人家属的自我诊断已经超越了自己在医患交际中的权利和义务，很可能会被医生理解为对自己专业知识或权威的质疑。因此，自我诊断之后出现的话轮是医生对自我诊断的断然否定，比如，在例1的第22行，医生的否定紧接着病人的自我诊断出现，中间甚至没有任何的停顿。从自我诊断的话轮设计来看，由于病人或病人家属明白自己进行诊断的行为已经超越了病人的权力，所以他们表达自我诊断的话轮是间接的、不确定的，在句式上往往表现为疑问句，而不是陈述句；在词语选择上来看，自我诊断的话轮中通常包含着表示不确定因素的模糊限制语，或者说会采用语用含糊来执行自己的诊断。
（二）直接自我诊断
与间接诊断不同的是，病人的直接诊断通常出现在医生的起始问询之后。医生起始问询的目的是为病人描述症状提供开放的空间，因为医生通过病人的回答能够收集必要的信息，从而为随后进行诊断和治疗进行铺垫。然而，有些情况下，病人在医生的起始问询之后并不会按照常规进行症状描述；相反病人会在这个位置进行自我诊断。从我们收集的语料来看，病人在医生起始问询之后进行自我诊断的情况包括两种：一是病人所患的是常见病，比如感冒、上火等；二是病人所患的是慢性病或复诊。这两种情况的共同特点是病人认为自己对病情的掌握较为全面准确，所以回避了症状描述，改为直接进行自我诊断，进而就自己关心的具体问题向医生进行咨询。
例3
01病人：大夫，你好。
02医生：嗯。
03病人：我就想问一下，我这一上火就经常是流鼻血呢。
04医生：嗯。
05病人：我想问一下这个这个要不要紧了？
06（2.0）
07医生：每次都是多长时间流一次？
08病人：就是一般就是两个星期。
09医生：嗯。
10病人：两个星期左右。
11医生：那就不是光上火的问题吧？
12病人：我不知道，反正就是去医院我也查过。
13医生：嗯。
14病人：血没有问题，完了就。
15医生：鼻腔里面了有没有什么问题？
16医生：到耳鼻喉科看看，鼻腔里有没有什么问题。
17病人：鼻腔里面？
18医生：嗯，不可能老上火，那你要两个礼拜一次的话。
19医生：那就等于是，就等于是每天都在上火。
20病人：反正是。
21病人：反正是挺频繁的。
22医生：嗯。
例3中的病人认为自己所患的疾病是由于上火导致的流鼻血，因为感冒上火都是生活中的常见病，也是小毛病，所以病人并没有在医患交际的开始阶段进行症状描述，而是直接进行了自我诊断，“我这一上火就流鼻血”，接着就自己关心的问题向医生进行咨询“我想问一下这个要不要紧”。与前面的间接自我诊断不同的是，直接自我诊断所采用的通常是陈述句，而不是疑问句。这也是病人认为自己对病情的理解和掌握较有把握的表现。但是，面对病人对常见病的直接自我诊断，医生的回应如何呢？
面对病人在第5行的直接自我诊断，医生并没有马上给予回应。而是出现2秒的话轮间沉默，这个沉默属于医生，而且是有意义的，这个沉默在一定程度上已经表明了医生对于病人直接自我诊断的态度。于是，医生在第7行开始询问病人症状，在得到了病人提供的信息后，马上在第11行否定了病人的直接自我诊断，这样的做法同样还出现在第18行。有趣的是，医生对病人进行否定所采用的表达方式比较含蓄，比如，医生在第11行采用的是疑问句，而在第18行则使用了模糊限制语。
例4
01医生：怎么不好的呢？
02病人：这个胃？嗯？有点？慢性胃炎。
在例4中，由于病人所患的是慢性病，所以同样在医生的起始问询之后，直接进行了自我诊断，即病人是因为患慢性胃炎来就诊的。面对这样的直接自我诊断，医生的回应是：
03医生：慢性胃炎？
04病人：哦，两三年了，三四年了。好多次了，
05好了又坏，坏了又好。现在，现在特别
06早上醒来就饿醒了。
07医生：觉得恶心？
08病人：饿，饿醒啦。
面对病人在第2行的直接自我诊断，医生发起了会话修正，其原因很可能是在理解方面的，也就是说医生不明白病人是怎么知道自己的疾病是慢性胃炎的。医生发起会话修正的目的是希望病人为前面的直接自我诊断提供依据。面对这样的质疑，病人在下面的话轮内首先肯定了前面的自我诊断，并且接着提供了依据，同时也表述了当前的症状。在随后的交流中，医生以病人患慢性胃炎为前提继续向病人询问了相关信息，并且给出了治疗建议。整个会话达12分钟，这在门诊就诊中是不多见的。
在上面我们分析了病人执行自我诊断的直接和间接方式，以及它们各自出现的序列位置。面对病人的自我诊断，医生只有在病人复诊或因患慢性病而进行自我诊断的情况下，才没有断然否定病人的自我诊断，而是把病人的自我诊断作为随后交流的基础。在其他所有情况下，病人的自我诊断都被医生立即否定。
本研究的语料是170个在不同科室的门诊自然发生的医疗就诊的录音，具体的分布为：
不出现病人自我诊断出现病人自我诊断
数目（百分比）143（84%）
27（16%）
直接自我诊断间接自我诊断
22（82%）5（18%）
从上面的表格可以看出，不出现病人自我诊断的情况占绝大多数（84%），而出现病人或病人家属进行自我诊断的情况则仅占16%。前者属于无标记或者说常规情况，而后者则属于有标记或者说非常规情况。病人自我诊断违背了医疗就诊的规律，也违背了医疗机构的社会秩序，是值得思考和研究的。
三、理论思考
在医疗就诊过程中，医生与病人共同合作构建了一种不对称的社会关系。作为社会成员的医生与病人，他们理应清楚各自在这个不平衡的社会关系中扮演的角色，也理应明白与他们的社会角色相应的权利与义务。这样的认知状态会影响和制约他们的言语交际和各自的言语贡献。对病人的疾病作出诊断是由医生完成的一种社会化的认知结果，医生的专业知识是他们作出诊断的保障，而病人的症状描述是医生作出诊断的基础。医生作出诊断与病人自我诊断之间的矛盾充分说明了他们对各自所拥有的社会职责的理解。
（一）描述症状与做出诊断：病人与医生的权力分配
Virginia Gill（1998）认为在医患交际中，病人的权利在于他对自己所经历和观察的身体状况或健康问题的体验，病人就有权利也有义务对自己的症状进行描述；而医生应充分给予病人机会进行充分的表述。医生的权利在于他们能够利用专业知识，在充分听取病人症状描述和／或结合身体检查的情况下，作出正确的诊断并进行恰当的治疗。前者属于经验范畴，而后者则属于理论范畴。所以，病人进行自我诊断的做法显然是超越了自己的权限。
在我们所分析的语料中，病人进行间接自我诊断的情况既不属于常见病，也不属于复诊。可以说，在这种情况下，病人对自己所患的疾病是不清楚的。但是出于他们对所经历的病症的担忧，于是凭借自己的常识进行推理，并且得出了自己的诊断结果。由于病人知道自己的诊断缺乏科学依据，也清楚作出诊断并非病人的权力，所以他们在表达自我诊断的时机选择在医生给出诊断之后，而且他们选择使用语言策略来降低诊断的确定性，比如，使用疑问句和模糊限制语。这种语言手段的使用尽管在一定程度上表明了病人对专业知识的缺乏和对医生的专业知识的尊重，但是依然导致了医生的对抗。因为病人自我诊断和容易被医生理解为对自己专业知识的挑战，或者说是对医生的不信任。就病人的直接诊断来说，病人对常见病的自我诊断似乎应该更可靠，因为像感冒上火等小毛病，病人应该有更大程度的自信，所以病人直接自我诊断出现的位置也有别于前面分析的间接诊断。直接自我诊断出现在医生的起始问询之后，病人放弃了描述症状的机会，相反直接说出了诊断结果，继而就自己关心的具体问题向医生进行询问。但是这样的做法依然被医生断然否定。唯一没有被医生断然否定，或者说没有被医生认为是对自己权力进行挑战的情况是，病人对自己的慢性病或复诊进行的直接自我诊断，这种情况出现的根源是医生把病人以前就诊的情况作为自己当前诊疗的基础。
由此可见，作为社会交往的个体，无论是代表个人的病人，还是代表医院这种社会机构的医生，他们都明白自己在医疗就诊和医患交际中的权利和义务，都敏感地守卫着各自的领域，而对他人的侵犯给予回击。
（二）知识不对称性与统治性模式的出现
知识不对称性是人类言语交际的内在特征（Linell and Luckmann，1991），也是人类进行交际的前提条件。如果个人之间的知识分配完全对称，那么人类就没有交际的必要了。人类的言语交际总是从知识的不对称状态出发，向知识的分享和局部对称前进。知识的不对称性既可以体现在言谈应对的具体话轮中，也可以体现在言语交际的整个过程里。交际者之间存在的知识不对称性在很多情况下导致了统治性交际模式的出现，而且交际者之间的知识不对称性在很多情况下是由交际者社会角色决定的。
作为医患交际主体的医生和病人代表者不同的社会角色。医生作为医院这种特定社会机构的代表掌握有专门知识，这是知识进行社会分配的结果；而病人作为一名普通大众，只拥有社会生活的一般知识，通常不具备有关疾病的专门知识。医患之间的知识不对称性是一种社会现实，是社会角色赋予交际者的一种社会现实。这样的现实在很大程度上决定了医患交际过程中统治性交际模式的出现。医患之间的知识不对称性具有以下四个特点（Drew，1991，p.25）：（1）医生掌握有专门的医学知识，而病人则没有，不对称性就体现在这里；（2）知识的不对称性是由医患双方的社会身份决定的，医患之间的知识不对称性是社会现实赋予交际者的；（3）知识不对称性使得病人在医患交际中处于劣势地位；（4）医患之间知识不对称性导致了医患交际中交际障碍的出现，当然也导致了医患交际统治性模式的出现。
对于我们研究的医疗诊断来讲，这是医生借助自己的专业知识进行的认知活动，而病人是没有权力做的。尽管知识不对称性不一定表示交际双方在认知方面存在真正的差异，也就是说作为普通大众的病人也许真的拥有与自己疾病相关的专业知识。但是，在机构性交际中，作为普通大众的病人还是应该顺应自己的交际身份，避免出现与自己交际身份不符的言语行为。因为在机构性交流中，只有代表社会机构的一方，才有权力展示自己的专业知识。在我们的研究中，医生之所以对病人的自我诊断进行否定的原因之一就是他们对于知识不对称性的维护，也是他们对统治性交际模式的维护。
四、结语
本文运用会话分析的研究方法，探讨了医患交际中病人自我诊断这一言语交际现象；并且从序列结构的视角，具体分析了病人进行自我诊断出现的位置，以及医生的回应。我们认为进行医疗诊断是医生的权利和义务，也是医患之间知识不对称的体现。我们希望本研究能够改变人们对于医患之间权力分配的认识，动态地看待医患之间的统治性交际模式，客观地看待该模式出现的社会原因。
