正常情况下，血液在心脏和血管内能.通流动，而当血管受损时，血液能够及时在受损部位形成血凝块，封闭伤口，防止出血过多。这些特性的维持主要依赖机体凝血和抗凝血之间的动态平衡。凝血系统由一系列凝血因子（blood clotting factor）组成，起凝血作用。凝血过程是一系列凝血因子相继酶解激活的过程，又称凝血瀑布反应（coagulation cascade）。
凝血瀑布反应的启动有两条途径：外源性凝血途径（extrinsic coagulation pathway ）和内源性凝血途径（intrinsic coagulation pathway ）。体内的抗凝系统包括体液抗凝系统和细胞抗凝系统两部分。①体液抗凝系统：主要包括组织因子途径抑制因子（tissue factor pathwayinhibitor，TFPI）、丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白酶C（protein C，PD）、肝素和纤溶系统。②细胞抗凝系统：主要是单核-吞噬细胞系统，可以发挥非特异性抗凝作用。
弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。此时微循环中有纤维蛋白性微血栓或血小板团块形成，同时一系列血浆凝血因子、血小板因消耗而减少，并有继发性纤维蛋白溶解（纤溶）功能加强。在临床上，DIC 患者主要表现为出血、休克、脏器功能障碍和溶血性贫血。
由于DIC 的发病机制和临床表现比较复杂，因此长期以来，曾经有过许多不同的命名。
近年来，某些学者认为，为了更全面地表达此病理过程的变化特点，建议将DIC 称为消耗性血栓-出血性疾病（cosumptive thrombohemorrhagic disorders）。本章继续使用弥散性血管内凝血的命名。
第一节 弥散性血管内凝血的原因和发病机制
DIC 的病因众多，最常见的是感染性疾病，其中包括细菌、病毒等感染和败血症。其次是恶性肿瘤。引起DIC 的发病机制较为复杂，但其中以血管内皮细胞的损伤与组织损伤为最重要。
一、血管内皮细胞损伤、激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统
细菌、病毒、螺旋体、高热、抗原抗体复合物、休克时持续的缺血、缺氧和酸中毒、败血症时的细菌内毒素等，在一定条件下皆可使血管内皮细胞发生损伤，血管内皮细胞受损可产生如下作用：①使其下面的胶原暴露。胶原、内毒素等均为表面带负电荷的物质，当无活性的凝血因子Ⅻ与这些物质表面发生接触后，其精氨酸残基上的胍基在负电荷影响下分子构型发生改变，其活性部分——丝氨酸残基暴露，凝血因子Ⅻ被激活（此种激活方式称接触激活或固相激活）。另外，也可能在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶的作用下，因子Ⅻ或Ⅻa 通过酶性水解（酶性激活或液相激活）而生成Ⅻf。胶原等激活因子Ⅻ的过程开始时进行得较为缓慢，但因Ⅻ的碎片（Ⅻf），即激肽释放酶原激活物（predallidrein activator，PKA）可把血浆激肽释放酶原（prekallikrein）激活成激肽释放酶（kallikrein），后者又能反过来使因子Ⅻ进一步活化，从而使内源性凝血系统的反应加速。Ⅻa 和Ⅻf 还可相继激活纤溶、激肽和补体系统，从而进一步促进DIC 发展。②损伤的血管内皮细胞可释放组织因子，启动外凝血系统。③血管内皮细胞产生组织性纤溶酶原激活物减少，而纤溶酶原抑制激活物抑制物‐1产生增多，使纤溶活性降低。④血管内皮细胞损伤使NO、PGI2、ADP 酶等产生减少，使血小板黏附、聚集的功能降低。
以内毒素血症为例，此时，除内毒素可直接激活因子Ⅻ外，内毒素还可引起血管内皮细胞损伤，基底膜暴露后，胶原、胶原与某些糖蛋白的复合物或某些结缔组织成分也可激活因子Ⅻ。此外，还有某些酸糖脂（acidic glycolipids）、硫酸脂（sulfatides）、氨基葡聚糖（glycosaminoglycans）或另外一些特殊的因子Ⅻ激活物也可自损伤的内皮细胞释放，因此内源性凝血系统启动。在家兔内毒素引起的DIC 中常可有内皮细胞脱落，在循环血中有内皮细胞出现。抗原抗体复合物黏附在肾小球等微血管壁上时，可引起血管内皮细胞损伤。血管炎时也可继发血管内皮细胞损伤，进一步触发DIC。
此外，在内皮细胞受损时，血小板与内皮下结缔组织中的胶原接触后可以产生胶原诱导的促凝活性，此时，因子Ⅺ 可不通过Ⅻa 而直接被激活，从而推动凝血连锁反应，引起DIC。
二、组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统
在外科大手术、严重创伤、产科意外（如胎盘早期剥离、宫内死胎等）等导致的组织损伤，恶性肿瘤或实质性脏器的坏死，白血病放疗、化疗后，白血病细胞的破坏等情况下均有大量促凝物质入血（表10‐1），其中尤以组织凝血活酶（tissue thromboplastin，即凝血因子Ⅲ，或称组织因子tissue factor，TF）较多。凝血因子Ⅲ与F Ⅶ ／ Ⅶ a 结合成Ⅶ a‐TF 复合物，启动外源性凝血系统引起凝血，导致DIC 发生。
以宫内死胎为例，当胎儿的坏死组织在子宫内滞留超过5周，DIC的发生率可达50%左右，这是因为坏死的胎儿组织释放组织因子，后者大量进入母体循环，启动外源性凝血系统。此外有人证明，当肿瘤组织坏死时，释放出一种蛋白酶，如某些腺癌能分泌一种含有唾液酸的黏蛋白，它可直接激活X 因子，从而启动凝血连锁反应。
三、血细胞大量破坏
1．红细胞的大量破坏
红细胞大量破坏时常可发生DIC。如大量（＞50ml）误型输血引起的急性溶血以及疟疾等，血液中红细胞大量破坏，特别是伴有较强的免疫反应的急性溶血时，释放大量的ADP，与DIC 的发生关系密切，因为ADP 触动了血小板释放反应，使大量血小板第3因子（PF3）入血，促进血小板黏附、聚集等，导致凝血。红细胞膜内大量的磷脂既有直接的促凝作用，又能促进血小板释放而间接促进凝血过程。
2．白细胞的破坏与激活
实验研究证明，正常的中性粒细胞和单核细胞内有促凝物质。在内毒素或败血症所引起的DIC时内毒素可使中性粒细胞合成并释放组织因子，同时有大量白细胞在肺血管中停滞，并释放出大量促凝物质（可能就是组织因子），这些物质进入体循环进一步加速了凝血反应，所以肺似乎起了凝血的放大作用。大量促凝物质从崩解的白细胞中释放出来，从肺血管经左心进入主动脉后，肾脏首先受累，因此肾脏微血栓发生率较高，病变程度较重。另外，在病人患急性早幼粒细胞性白血病时，此类白血病细胞浆中含有凝血活酶样物质，当白血病细胞大量坏死或经化疗杀伤时，这些物质就大量释放入血，通过外源性凝血系统的启动而引起DIC。
3．血小板的激活
血小板在DIC 的发生发展中起着重要的作用，但多为继发性作用，只有在少数情况下，如在血栓性血小板减少性紫癜时，可能是原发性作用。内毒素、免疫复合物、颗粒物质、凝血酶等都可直接损伤血小板，促进它的聚集。微血管内皮细胞的损伤，内皮下胶原和微纤维的暴露是引起局部血小板黏附、聚集、释放的主要原因，这是因为构成胶原的肽链中，存在着一个与血小板黏附有关的活性部位。血小板表面的糖蛋白Ib（glycoprotein Ib，GPIb）对血小板黏附起重要作用，GPIb通过血浆因子（如Ⅷ相关抗原／von Willebrand因子，Ⅷ／VWF因子）使血小板与内皮下组织黏连。另外，由于血小板膜上的另一些糖蛋白（GP Ⅱb，GP Ⅱa）能结合于纤维蛋白原，后者通过与钙离子的连接，在血小板之间“搭桥”，使血小板聚集。血小板发生黏附、释放和聚集后，除有血小板微集物形成（microaggregate formation，）堵塞微血管外，还能进一步激活血小板的凝血活性，促进DIC的形成。但在不同病因所引起的DIC 中，血小板所发挥的作用并不一致，它可以起原发的作用，如血栓性血小板减少性紫癜，在发病开始时即可由免疫反应等原因使血小板发生聚集，其中PF3（血小板第3因子）能加速凝血酶原的激活，PF4（血小板第4因子）能中和肝素并使可溶性纤维蛋白多聚体沉淀。
β‐血栓球蛋白也具有促凝作用，从而加速血液凝固，形成微血栓。但是，一般来说，在DIC发病中，血小板多起继发的作用。在外源性凝血系统被激活所致的DIC，血小板不起主要作用；在内毒素引起的DIC，血小板对白细胞的促凝机制有促进作用。实验证明，人类白细胞与内毒素同时孵育后所产生的促凝活性可因加入血小板而增强，这可能是血小板膜上的脂蛋白、白细胞及某些凝血因子相互作用造成的。
四、其他促凝物质进入血液
一定量的羊水、转移的癌细胞或其他异物颗粒进入血液可以通过表面接触使因子Ⅻ活化，从而激活内源性凝血系统。急性胰腺炎时，蛋白酶进入血液能促使凝血酶原变成凝血酶。毒蛇咬伤时，某些蛇毒如蝰蛇的蛇毒含有一种蛋白酶，它可直接水解凝血酶原形成凝血酶。响尾蛇的蛇毒可直接使纤维蛋白原凝固。抗原抗体反应也可以引起DIC，这可能是抗原抗体复合物能激活因子Ⅻ或损伤血小板引起血小板聚集并释放促凝物质（如血小板因子等）所致。补体的激活在DIC 的发生发展中也起着重要的作用。有人发现，给正常动物静脉注射内毒素后，出现动脉血压下降，血小板及纤维蛋白原等凝血因子减少；但如事先耗竭动物的补体，然后再注射内毒素，则该动物血压改变不明显，DIC 实验室检查的异常变化轻微，存活率比未去除补体的动物高，由此可见补体系统在内毒素引起的DIC 中也起一定的作用。
综上所述，多数情况下，DIC 的病因可通过多种途径的作用，引起DIC 的发生、发展。
第二节 影响弥散性血管内凝血发生发展的因素
一、单核吞噬细胞系统功能受损
单核吞噬细胞系统具有吞噬及清除循环血液中的凝血酶、其他促凝物质、纤维蛋白、纤维溶酶、纤维蛋白（原）降解产物（fibrin or fibrinogen degradation product，FDP）以及内毒素等物质作用。当这一功能严重障碍或大量吞噬了其他物质则可促进DIC 的形成。例如，在严重的革兰阴性细菌引起的内毒素性体克中，单核吞噬细胞系统可因吞噬大量坏死组织、细菌或内毒素而使其功能处于“封闭”状态，这时机体再与内毒素接触就易于发生DIC。
如全身性Shwartzman 反应（generalized Shwartzman reaction，GSR）时，给家兔间隔24小时静脉内各注射一次小剂量内毒素，在接受第二次注射后家兔则易引起DIC，出现休克、出血倾向，甚至因急性肾功能衰竭而死亡。死亡解剖发现各重要脏器的微循环中常有纤维蛋白性微血栓，而且由此产生相应组织的缺血坏死，其中尤以肾、肺、肝等最为明显。如果第一次注射时用具有封闭单核吞噬细胞系统作用的二氧化钍代替内毒素，则第二次注射小剂量内毒素后同样发生DIC。目前一般认为，GSR 的发生机制之一是由于第一次内毒素注射后单核吞噬细胞系统吞噬了内毒素和纤维蛋白而被“封闭”，因此第二次注射时，单核吞噬细胞系统清除激活的凝血因子的能力降低，并无法使内毒素灭活。内毒素具有损伤血管内皮、激活血小板及凝血因子Ⅻ、促使血小板聚集和收缩血管等作用，故能引起DIC。
二、肝功能严重障碍
主要的抗凝物质，如蛋白C 等以及纤溶酶原均在肝脏合成。肝功能严重障碍时肝脏产生的某些抗凝物质如蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT‐ Ⅲ）减少，可使凝血、抗凝、纤溶过程失调。引起肝功能障碍的某些病因，如病毒、某些药物、抗原抗体复合物等可激活凝血因子。此外，肝细胞如有大量坏死，又可释放组织凝血活酶（因子Ⅲ）等。这些因素均增加了血液的凝固性，加剧或促进DIC 的形成。
三、血液的高凝状态
妊娠后三周开始孕妇血液中血小板及多种血浆凝血因子（因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ 及Ⅻ等）增多，而具有抗凝作用及纤溶活性的物质（如AT Ⅲ、纤溶酶原活化素及尿中尿激酶等）降低，来自胎盘的纤溶抑制物增多。妊娠四个月以后，孕妇血液开始逐渐趋向高凝状态，到妊娠末期最为明显。因此，产科意外（如宫内死胎、胎盘早期剥离、羊水栓塞等）时DIC 的发生率较高。
