二、心血管系统的损伤与疾病
心血管系统是应激反应的主要靶系统。应激时，在交感-肾上腺髓质系统的调控下心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增加，心、脑、骨骼肌血管扩张。其他外周血管因应激原性质及机体反应性不同，在机体的不同部位具有不同程度的收缩，以维持重要脏器及应激反应相关器官的血液供应，以利于全身的协调防御反应和行为。但是，当应激负荷过强或应激持续时间过长，就会导致心血管细胞损伤，甚至凋亡、坏死，引起多种应激性损伤和疾病的发生。应激引起心血管疾病主要是指高血压、动脉粥样硬化及心律失常等。
（一）高血压
大量流行病学调查证实，长期的高负荷应激（如情绪紧张、工作压力、焦虑、抑郁等）导致高血压的发生率升高。应激导致高血压的机制主要在于：①交感-肾上腺髓质系统的激活，使心输出量增加，大部分外周小血管的持续收缩，外周阻力加大；②HPA 轴兴奋活化肾上腺皮质，以及肾血管收缩致血流量的减少，均使肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，导致机体内钠水潴留，血管内血液容量增加；③高水平GC 的存在，使血管平滑肌对儿茶酚胺和血管加压素的作用更加敏感；④血管紧张素亦具有强烈的血管收缩作用。另外，还有人认为应激还可能引起高血压易感性基因的活化，导致原发性高血压的发生。
（二）动脉粥样硬化
应激对动脉粥样硬化的致病作用是十分明确的。其主要病理机制在于：①血压升高：应激所致血压升高可导致动脉血管内膜的损伤，这不仅有利于脂质沉积，而且还可引起血小板及中性粒细胞黏附，并使如TXA2、5‐HT、组胺等活性物质释放，加剧血管损伤；血压升高还刺激血管平滑肌细胞的增生，胶原纤维合成增加，导致血管壁增厚，管腔变窄。②血脂升高：
应激时脂肪分解加强，使血脂升高，特别是使低密度脂蛋白（LDL）水平提高。LDL 是粥样硬化斑块中胆固醇的主要来源。③血糖升高：应激时糖原分泌加速，血糖浓度升高，使动脉壁山梨醇途径代谢加快，导致血管壁水肿、缺氧，动脉中层和内膜损伤。高血压、高血脂和高血糖，这三者构成了动脉粥样硬化发生的病理基础。
（三）心律失常
持续高应激负荷时，交感神经系统的高度兴奋明显降低心室肌室颤的发生阈值，易导致心律失常的发生。应激状态下的心肌细胞往往因为诸如内稳态失调、线粒体损伤等多种机制发生损伤，甚至出现凋亡和坏死，心肌组织出现器质性病变。在这种状况下若出现由于儿茶酚胺的强烈作用所导致的冠状动脉痉挛，将会使心肌细胞进一步的缺血缺氧，加剧损伤并诱发室颤，导致心性猝死。
三、消化系统的损伤与疾病
应激时消化系统功能可发生多种障碍。应激所致CRH 的分泌增加影响着摄食中枢，往往使应激者发生食欲亢奋，或食欲减退，还可诱发神经厌食症。应激时消化道典型损伤是应激性溃疡。其主要症状为胃、十二指肠黏膜层的糜烂、出血和溃疡，少数人可出现深度溃疡，甚至穿孔。在多种严重应激，特别是急性高负荷应激以后，消化性溃疡是最常见的应激性损伤。有资料显示，重伤重病者应激性溃疡的发生率高达75%～90%，而应激性溃疡导致的侵蚀性大血管出血往往是导致重伤重症者死亡的重要原因。应激性消化道溃疡多发生于胃底部，其发生的主要机制在于：①交感-肾上腺髓质系统的强烈兴奋，使胃、肠血管收缩，血流量减少，胃黏膜的缺血，造成胃黏膜上皮细胞的变性和坏死；②GC 的分泌增高抑制了黏膜上皮的修复能力，使黏膜屏障遭到严重破坏，对胃腔内向黏膜反流的H＋等的抵御能力降低，抑制或缺失；③应激时可能出现的代谢性酸中毒、胆汁反流现象及β‐内啡肽释放的增加等因素的作用，更加剧了胃黏膜的损伤，因而导致了胃、肠黏膜糜烂、溃疡。但这种消化道溃疡如未发生穿孔，则可能在应激原消失后数日内自愈，而不需特殊治疗。
四、免疫系统的损伤与疾病
应激时神经内分泌变化对免疫系统有重要影响。这不仅由于胸腺、淋巴结等免疫器官含有丰富的交感神经末梢，而且免疫细胞表面也富含儿茶酚胺、GC、内啡肽等多种应激相关激素的受体。更值得注意的是，当免疫细胞受到细菌、毒素、病毒、应激原等刺激后，通过产生抗体、细胞因子等免疫防御反应以清除有害因素，同时还会产生多种具有神经内分泌激素样作用的细胞因子（如干扰素、TNF 等），使神经内分泌系统得以感知这些刺激，以启动或强化应激反应。由于免疫细胞的游走性，这些细胞因子既可以在局部产生较显着的生理或病理作用，又可以进入循环系统产生相应的内分泌激素样作用，因而增强了应激信号影响能力。在应激的急性反应阶段，甚至抵抗阶段，可发现外周血中吞噬细胞数目增多，活性增强，补体、C‐反应蛋白等非特异性抗感染蛋白升高，以防御损伤保护机体。由于GC 和儿茶酚胺对免疫器官及其功能的抑制效应和免疫系统对应激反应的反向调控作用，持续而高强度的应激负荷常常造成免疫功能的抑制甚至功能紊乱。免疫抑制主要表现为机体对细菌、毒素、病毒等感染不能做出适当反应，抵抗力降低，并易导致多种潜在病原的发作，或使已有的疾病恶化；对细胞及蛋白质和DNA 损伤的修复能力下降，使肿瘤发生的可能性明显提高。免疫功能紊乱往往诱发多种自身免疫性疾病的发生，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、变应性湿疹和哮喘等。
五、内分泌系统的损伤与疾病
作为应激反应的主要调控者，内分泌系统在应激时不仅对机体多种生理过程有着广泛影响，而且系统内不同的内分泌体系也有着相互作用。当应激持续存在时，则会导致多种内分泌紊乱，引起一系列内分泌疾病。已经发现，慢性应激时，GC 不仅对甲状腺素轴产生抑制作用，使甲状腺功能低下，而且使靶细胞对胰岛素样生长因子（IGF‐1，生长素介质）产生抵抗，造成儿童生长缓慢，并伴有抑郁、异食癖等行为异常。应激还使性腺轴失调，使Gn‐RH、LH 分泌减少，生殖系统对性激素的敏感性降低，导致性功能低下，妇女月经紊乱或闭经，生殖机能减退。应激时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及抗利尿激素分泌增多，还可导致泌尿功能异常，表现为尿少、尿比重升高、水钠排泄减少，诱发高血压、电解质紊乱和精神疾病等。应激时胰高血糖素的过度分泌和胰岛素分泌下降亦会导致糖尿病的发生。
六、血液系统变化与疾病
急性应激使外周血中白细胞、血小板数目增多，黏附力增强，纤维蛋白原和血浆纤溶酶原浓度升高；机体非特异性抗感染能力、凝血能力和纤溶活性增强；全血和血浆黏度提高，红细胞沉降率增快等。血液的这种改变有利于机体抗御损伤，减少失血和提高应激适应能力，但也增加了血液的凝集性，加上应激时纤维蛋白原增多、白细胞增多等因素，将会导致血液黏滞度的升高，诱发一种血液综合征（hematologic stress syndrome），易导致血栓、DIC 的发生。长期处于应激状态下，机体还会发生低色素性贫血，红细胞寿命明显缩短，这可能和单核细胞系对红细胞的破坏加速有关。
七、创伤后应激综合征
创伤后应激综合征（post‐traumatic stress disorder，PTSD）也称延迟性心因性反应，（delayed psychogenic reaction）是美国精神病学会1987年定义的一类精神障碍类疾病。是指经历了残酷战争、严重创伤和恐怖之后出现的一系列心理精神障碍（也称创伤后应激病）。
其最初发现于参战后的老兵中，是一种战后精神疾患。但现已发现，这种综合征亦见于和平时期的多种重大心理和生理创伤之后。PTSD通常在创伤事件后经过一段无明显症状的潜伏期才发病，潜伏期从几日、几周至数月不等，极少数可达数年，表现为反复回忆创伤体验、睡眠障碍、常做噩梦、易激惹、脾气急躁、易怒或情感麻木、焦虑抑郁、警觉性增高、自闭孤独等。这些症状可持续数月至数年，有些人甚至持续终生。PTSD的发病机制目前尚不明确。
但已发现，有焦虑障碍家族史的人群发生PTSD 可能性明显高于那些无家族史人群，提示该类疾病具有一定的遗传性致病机制。PTSD不同于其他的精神障碍患者，一般不需药物治疗，可通过心理疏导而治愈。
应激性疾病的发生往往是一种多病因的疾病，不良应激可直接导致疾病的发生，也可能通过启动潜在病因的活化，或恶化已有的疾病，或使有些疾病异化发展。因此，应激性疾病病因学机制是复杂而多样的，应激对机体的损伤及其相关疾病十分广泛。应激还可以由于代谢水平升高，肝、肾血流减少，肝脏解毒功能不全，肾小球滤过率降低，代谢产物又不能及时排出等原因，导致机体内环境紊乱，如酸中毒、高钾血症、氮质血症等等，甚至会引起肾功能不全。有关应激性疾病报道，目前尚涉及五官科疾病和皮肤病患，如牛皮癖和角膜炎等。
第四节 病理性应激防治的病理生理学基础
一、排除应激原
当应激原的性质已经明确时，应尽量予以排除。如控制感染，修复创伤，清除有毒物质，改变生活环境等。
二、糖皮质激素的应用
在严重创伤、感染、败血症休克等应激状态下，糖皮质激素的释放是一种重要的防御保护机制。机体应激反应低下的患者（如艾迪生病、年老体弱、严重营养不良者），适当补充糖皮质激素可能帮助机体度过危险期。
三、补充营养
应激时的高代谢率及脂肪、糖原与蛋白质的大量分解，对机体造成巨大消耗，可经胃肠道或静脉补充氨基酸、白蛋白等。
四、恰当的心理治疗、护理
由于中枢神经系统是大多数应激反应的感知和调控中枢，而且大多数应激反应也都具有心理和情绪成分。对心理应激原所导致的躯体疾患或精神、心理障碍可采用抗焦虑药、抗抑郁药治疗、心理治疗及生物反馈治疗（biofeedback therapy）。
此外，还可采用针灸、理疗、音乐疗法等进行综合治疗。
（景志敏）
主要参考文献
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