2)硝酸异山梨酯（消心痛）为长效制剂，3次d，每次5-20m，服药后30min起作用，持续3-5h；缓释制剂药效可维持12h，可用20m，2次d。单硝酸异山梨酯，多为长效制剂，20-50m，每天1-2次。患青光眼、颅内压增高、低血压者不宜使用本类药物。
3)长效硝酸甘油制剂。服用长效片剂，硝酸甘油持续而缓慢释放，口服30min后起作用，持续8-12h，可每8h服1次，每次2.5m。用2%硝酸甘油油膏或皮肤贴片（含5-10m）涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适用于预防夜间心绞痛发作。最近还有置于上唇内侧与牙龈之间的缓释制剂。
(3)钙离子拮抗药。钙离子拮抗药或称钙拮抗药，通过抑制钙离子进入细胞内，以及抑制心肌细胞兴奋一收缩耦联中钙离子的作用，抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血液黏滞度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。又因其阻滞钙离子的内流而有效防治心肌缺血再灌注损伤，保护心肌。钙离子拮抗药对冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛有很好的疗效，因为它直接抑制冠状动脉平滑肌收缩并使其扩张。
钙离子拮抗药与其他扩血管药物相似，有服药后一面潮红、头痛、头胀等不良反应。一般1周左右即可适应，不影响治疗。少数患者发生轻度踝关节水肿或皮瘆。部分病例可加重心力衰竭或引起传导阻滞，临床上应予以注意。维拉帕米和地尔硫草与P体阻滞药合用时有过度抑制心脏的危险。因此，临床上不主张非二氢吡啶类钙拮抗药与体阻滞药联用。停用本类药物时也应逐渐减量停服，以免发生冠状动脉痉挛。
钙离子拮抗药主要分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类。非二氢吡啶类包括地尔硫驾与维拉帕米，它们在化学结构上并无相同之处。
二氢吡啶类举例如下：
1)硝苯地平（硝苯吡啶，心痛定）。有较强的扩血管作用，使外周阻力下降，心排血量增加，反射性引起交感神经兴奋，心率加快，而对心脏传导系统无明显影响，故也无抗心律失常作用。硝苯地平一般用法：10-20m3次d。舌下含服3-5min后发挥作用，每次持续4-8h，故为短效制剂。循证医学的证据表明，短效二氢吡啶类钙拮抗药对冠心病的远期预后有不利的影响，故在防治心绞痛的药物治疗中需避免应用。现有缓释制剂20-40m，1-2次d，能平稳维持血药浓度。
2)其他常用于治疗心绞痛的二氢吡啶类钙拮抗药有：尼群地平口服每次10m，1-3次d；尼卡地平口服每次10-30m，3-4次d，属短效制剂，现有缓释片口服每次30m，2次d；氨氯地平口服每次5m，每日1次，治疗2周疗效不理想可增至每日10m。需要长期用药的患者，推荐使用控释、缓释或长效制剂。
非二氢吡唳类举例如下：
1)地尔硫草(硫氮草酮，合心爽）。对冠状动脉和周围血管有扩张作用，抑制冠状动脉痉挛，增加缺血心肌的血流量，有改善心肌缺血和降低血压的作用。用法为口服每次30-60m，3次d。现有缓释胶囊，每粒90md。尤其适用于变异型心绞痛。
2)维拉帕米（异搏定）。有扩张外周血管及冠状动脉的作用，此外还有抑制窦房结和房室结兴奋性及传导功能，减慢心率，降低血压，从而降低心肌耗氧。口服每次40m，3次d。现有缓释片，每次240m，每日1次。
(4)钾通道激活药。主要通过作用于血管平滑肌细胞和心肌细胞的钾通道，发挥血管扩张、改善心肌供血和增强缺血预适应、保护心肌的作用。尼可地尔是目前临床上唯一使用的此类药物，具有硝酸酯类和钾通道开放的双重作用。但目前尚无证据表明钾通道激活剂优于其他抗心绞痛药物，能明显改善冠心病预后。目前主要用于顽固性心绞痛的综合治疗手段之一。尼可地尔用法：每次口服5-10m，3次d。
(5)改善心肌能量代谢。在心肌缺血缺氧状态下，应用曲美他嗪（万爽力）抑制心肌内脂肪酸氧化途径，促使有限的氧供更多地通过葡萄糖氧化产生更多的能量，达到更早地阻止或减少缺血缺氧的病理生理改变，从而缓解临床症状，改善预后。
3.他汀类药物近代药物治疗稳定型心绞痛的最大进展之一是他汀类药物的开发和应用。该类药物抑制胆固醇合成，增加低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)体的肝脏表达，导致循环LDL-C清除增加。研究表明他汀类药物可降低LDL胆固醇水平20%-60%。应用他汀类药物后，冠状动脉造影变化所显示的管腔狭窄程度和动脉粥样硬化斑块消退程度相对较少，而患者的临床冠心病事件的危险性降低却十分显着。对此的进一步的解释是他汀类药物除了降低LDL-C、胆固醇、三酰甘油水平和提高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C)水平外，还可能有其他的有益作用，包括稳定甚至缩小粥样斑块、抗血小板、调整内皮功能、改善冠状动脉内膜反应、抑制粥样硬化处炎症、抗血栓和降低血黏稠度等非调脂效应。
他汀类药物的治疗结果说明，对已确诊为冠心病的患者，经积极调脂后，明显减慢疾病进展并减少以后心血管事件发生。慢性冠心病中许多是稳定型心绞痛患者，他汀类药物对减少心血管事件发生超过对冠状动脉造影显示的冠状动脉病变的改善。慢性稳定型心绞痛患者LDL-C水平应控制在2.6mmolL以下。
4.血管紧张素转化酶抑制药（ACEI)2007年中国《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》明确了ACEI在稳定型心绞痛患者中的治疗地位，将合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全或高血压的稳定型心绞痛患者应用ACEI作为I类推荐（证据水平A)，将有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI作为Ha类推荐证据水平，并指出：“所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益。”
(四）血运重建术
目前的两种疗效肯定的血运重建术用于治疗由冠状动脉粥样硬化所致的慢性稳定型心绞痛：经皮冠脉介入治疗和外科冠状动脉搭桥术。对于稳定型心绞痛患者，冠状动脉病变越重，越宜尽早进行介入治疗或外科治疗，能最大程度恢复改善心肌血供和改善预后而优于药物治疗。
根据现有循证医学证据，中国慢性稳定型心绞痛诊断治疗指南指出，严重左主干或等同病变、3支主要血管近端严重狭窄、包括前降支（LAD)近端高度狭窄的1-2支血管病变，且伴有可逆性心肌缺血及左心室功能损而伴有存活心肌的严重冠心病患者，行血运重建可改善预后（减少死亡及MI)。糖尿病合并3支血管严重狭窄，无LAD近端严重狭窄的单、双支病变心性猝死或持续性室性心动过速复苏存活者，日常活动中频繁发作缺血事件者，血运重建有可能改善预后。对其他类型的病变只是为减轻症状或心肌缺血。因此，对这些患者血运重建应该用于药物治疗不能控制症状者，若其潜在获益大于手术风险，可根据病变特点选择CABG或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。
(五）慢性难治性心绞痛
药物和血运重建治疗，能有效改善大部分患者缺血性心脏病的病情。然而，仍有一部分患者尽管尝试了不同的治疗方法，仍遭心绞痛的严重困扰。难治性的慢性稳定型心绞痛患者被认为是严重的冠心病引起的心肌缺血所致，在排除引发胸痛的非心脏性因素后，可以考虑其他治疗。慢性难治性心绞痛需要一种有效的最佳治疗方案，前提是各种药物都使用到个体所能耐的最大剂量。
其他可予考虑的治疗方法包括：①增强型体外反搏（EECP)。②神经调节技术（经皮电神经刺激和脊髓刺激）。③胸部硬脊膜外麻醉。④经内镜胸部交感神经阻断术。⑤星形神经节阻断术。⑥心肌激光打孔术。⑦基因治疗。⑧心脏移植。⑨调节新陈代谢的药物。
四、预防
对慢性稳定型心绞痛一方面要应用药物防止心绞痛再次发作，另一方面还应从阻止或逆转动脉粥样硬化病情进展，预防心肌梗死等方面综合考虑以改善预后，具体内容请参考心肌梗死后的预防措施。
(王立珍）
（第二节）非ST段抬高型急性冠状动脉综合征
-、概述
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTEACS)包括不稳定型心绞痛(UA)及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI)，以往称后者为非Q波型心肌梗死（NQMI)。其共同特点是由不稳定性动脉粥样硬化斑块引起的梗死相关动脉的不完全闭塞性血栓，是以血小板为主的“白血栓”形成，不同于ST段抬高型的急性冠状动脉综合征的冠状动脉内闭塞性的“红血栓”。因此NSTEACS的治疗策略与STEACS有很大差异。
(一)定义
UA是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死（AMI)之间的临床综合征。而非ST段抬高AMI临床症状常较UA更为严重，多表现为静息性发作，持续时间多30mm，甚至持续几个小时，硝酸甘油往往不能缓解症状，没有ST段持续抬高，伴有血清心肌坏死标记物（如CK-MB，cTnTI)升高。
(二）分型
根据2007年我国“不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南”，不稳定型心绞痛可分为下列亚型。
1.初发劳力性心绞痛病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近6个月内未发作过心绞痛）。
2.恶化劳力性心绞痛病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力性心绞痛分级(CCSCI-1)加重I级以上并至少达到m级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。
3.静息性心绞痛心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。
4.梗死后心绞痛指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。
5.变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。变异型心绞痛属于UA的特殊类型。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，多数不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病的主要原因，硝酸甘油和钙离子拮抗药可以使其缓解。
二、诊断要点
(一)UANSTEMI的诊断根据
应根据心绞痛发作的特点、ECG、实验室检查以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断。
(二）心绞痛发作时ECG的ST-T的动态改变
最有诊断价值，其包括ST段水平型或下斜型压低1mm或ST段短暂抬高(肢体导联1mm，胸导联2mm，主要见于变异性心绞痛）。另外，单纯的T波改变，如T波的假正常化（原为倒置，发作时正立，发作后又恢复倒置状态），或新近出现的心前区多导联T波深倒，在排除非ST段抬高型心梗后，结合临床也应考虑为UA，现行指南指出此类表现高度提示为严重的冠状动脉病变。
(三）心肌酶学的变化
临床表现为不稳定型心绞痛患者，如伴有血清心肌坏死标记物（如CK-MB，cTnTI)升高，即可诊断为NSTEMI。
(四）危险分层
UA诊断明确后应该进行危险分层，这一点很重要，因为不同危险分层，其临床预后不一样，治疗措施也有所不同。因此，临床上应该重视UA的危险分层。
三、UANSTEMI急性冠脉综合征的治疗
(一)治疗目的
尽快缓解心肌缺血，预防严重不良后果（死亡、AMI或再梗死）。
(二）治疗策略
1.危险度分层是制订治疗方案的前提和基础，有助于检出高危患者，强化内科药物治疗的同时，进行介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)等有创治疗的抉择。
2.约物治疗应从易损患者的整体角度出发，针对易损斑块，易损血液及易损心肌等发病机制采用有效的药物治疗，从控制症状和改善预后出发，并注意改善疾病的生物学特点，达到生物学治愈的理想要求。具体用药包括抗心肌缺血、抗栓(抗血小板、抗凝血）ACEI及调脂药的应用等，力争早期稳定粥样斑块，消除症状，预防心室重构，防止恶性心律失常与心力衰竭等并发症，达到降低病死率，改善预后的最终目的。一般不主张进行溶栓治疗。
3.介入治疗是近20年冠心病防治的重大进步和突破。应参照有关的防治指南，严格掌握适应证，积极开展PCI，必要时应考虑CABG手术治疗。
(三）内科药物治疗
1.一般内科治疗UAP-旦确诊，急性期患者应卧床休息，进行心电监护1-3d，低危患者，心绞痛未再发，心功能及心电图无异常，心肌酶（CK-MB)不增高，肌钙蛋白正常，可在留观24-48h后出院。凡中危与高危患者，尤其伴有肌钙蛋白增高及诊断为NSTE-MI者应进一步观察与处理。
2.药物治疗药物治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗(抗血小板治疗和抗凝治疗，但不主张溶栓治疗）和调脂治疗。
(1)抗缺血治疗。主要有硝酸酯类、体阻滞药、钙通道阻滞药以及新型药物等。
1)硝酸酯类：硝酸酯类有直接扩张全身血管的作用，静脉系统的作用更显着。其细胞学基础在血管平滑肌细胞的质浆膜附近，有机硝酸酯类经代谢转化为一氧化氮（NO)。NO是内皮源性血管舒张因子（EDRF)，是重要的内源性血管张力调节剂之一。冠状动脉粥样硬化患者的内源性EDRF通常是减少的，给予硝酸酯类能补充外源性NO。
临床上主要有以下三大类硝酸酯类化合物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯(ISDN)和5-单硝酸异山梨醇酯（ISMN)。硝酸甘油半衰期很短，只有几分钟；IS-DN是一种有机硝酸酯，半衰期为40-90min，在肝脏代谢成两种活性产物，即二硝基异山梨醇和ISMN。ISMN不需要通过肝脏代谢，口服生物利用度为100%，半衰期为4-5h。ISDN和ISMN都有缓释剂型。
硝酸甘油是静脉使用最常见的硝酸酯，ISDN(如异舒吉）和ISMN(如异乐定、鲁南新康）静脉制剂亦用于临床，ACS早期通常静脉滴注24-48h。静脉滴注硝酸甘油时应经常测量血压和心率。当使用大剂量扩血管药物、血压不稳定、发生低血压甚至休克、临床怀疑左心室充盈压不足时，最好进行有创血流动力学监测。
