(2)右束支传导阻滞。
1)完全性右束支传导阻滞：①Vi、V3R导联呈rSR型或宽大而有切迹的R波。②V5及I、aVL或n、1、aVF导联为qRs或Rs型，S波深宽。③QRS时限0.12s。④继发性ST-T改变，有晚迟R波的导联中ST段压低，T波倒置；有宽大S波的导联ST段稍抬高，T波直立。⑤希氏束心电图特征。V波时限0.12s，提示心室除极时间延长；AH和HV间期正常，如HV间期延长，表示经左束支下传也延缓；经左心室记录左束支电位，同时经希氏束记录右束支电位，可证实右束支阻滞。
2)不完全性右束支阻滞：具有以上心电图特征，但QRS时限0.12s。
(3)频率依赖性束支阻滞。临床心电图记录到时有时无的束支阻滞，其出现与消失与心律快慢有关，分为两种。
1)三相束支传导阻滞：心率增快至某一临界水平时出现的束支阻滞。
2)四相束支传导阻滞：心率减慢至某一临界水平时出现的束支阻滞。
三相束支阻滞相对常见，多呈右束支传导阻滞，易出现于心率快的情况下，如窦房房室传导阻滞、心房颤动等。四相束支阻滞少见，多以左束支形式出现，几乎均见于器质性心脏病，有的是永久性束支阻滞的先兆。
(4)左前分支阻滞。①电轴左偏，在40——90②I、aVL呈qR型，n、m、aVF、呈rS波，且RaV，SnS。③QRS时限正常或者稍延长，为0.10-0.11s，aVF导联的室壁激动时间可稍延长，0.045s，Vi-V；的r波低小，V5、V6可有较深的S波。④希氏束心电图AH和HV间期正常。
不伴器质性心脏病的孤立性左前分支阻滞预后良好，左前分支阻滞常伴右束支传导阻滞。如：n、m、aVF导联呈QS型，可误诊为下壁心肌梗死。但若QS波相当深，而I、aVL导联的R波很高，则需考虑下壁梗死合并LAH。单纯下壁梗死时，颌面QRS环完全顺转；如合并LAH时，起始20-40mS向量向上呈顺转，以后逆转；单纯LAH时全部逆转。左前分支阻滞时Vb；导联r波常低小，可酷似前间壁心肌梗死，如第一、二肋的图形r波增大，则可排除之。
(5)左后分支阻滞。①电轴右偏90-120②I、aVL导联为rS型，n、m、aVL导联呈qR型，R特别高。③QRS时限0.12s。④排除右心室肥厚、肺气肿和悬垂心。⑤仅左后分支阻滞时，ah和HV在正常范围。如HV延长，提示左后分支阻滞同时伴左前分支和右束支不完全性传导阻滞。
(6)双束支阻滞。右束支合并左前分支阻滞较多见，比单纯右束支或左前分支阻滞重要。10%发展为完全性房室阻滞，但如无严重心脏病变，多预后良好。而右束支并左后分支阻滞或左前分支并左后分支阻滞者，易发展为完全性房室阻滞。
(三）诊断关键
1.诊断要点临床及心电图表现。
2.病情危重指标LBBB和左后分支阻滞预后较差。左后分支阻滞一旦发生，常表示有较广泛严重的心肌损害。常与不同程度的右束支和左前分支阻滞合并存在，易发展为完全性房室传导阻滞。
3.误诊漏诊原因分析LBBB和前间壁心肌梗死易于混淆，左后分支阻滞可掩盖高侧壁梗死。
4.鉴别诊断
(1)完全性左束支传导阻滞与左心室肥厚的鉴别。①前者QRS时限0.12s，V5的室壁激动时间0.06s；左心室肥大时QRS波0.12s，V5-室壁激动时间0.06s。②前者RyRv6增宽，-RS波增宽，电压2.5mV；而左心室肥大R波不增宽，RvRh电压2.5mV，同时伴有I-aVL、m-aVF导联的R波电压增高。③前者V5、V6导联的R波宽并有切迹，R波前无q波；左心室肥大的V5、V6导联上有高大的R波，R波无切迹，其前有q波。
(2)左束支阻滞合并左心室肥大与单纯左束支阻滞鉴别。①前者一般有引起左心室肥大的病因，如高血压病、主动脉瓣关闭不全、扩张型或梗阻型心肌病、室间隔缺损等。②前者间隙性发作，阻滞图形消失后，QRS波有左心室肥大的表现；后者消失后，QRS波电压正常。③前者Rv5、Rv6电压2.5mV或Sv13.0mV；后者QRS波电压一般不超过上述数据。④结合临床资料、超声心动图和X线检查综合判断。
(3)左后分支阻滞应与Si、S2、S3综合征区别。Si、S2、S3特征为如下。
①I、m导联均出现S波（有人提出S波需小于0.3mV，SR)。②S2S3。③RavrRavl。④有顺钟向转位。
(四）治疗关键
单一的室内传导阻滞没有特殊治疗，治疗原发病不一定能消除束支阻滞。但对两支或三支阻滞可能发展为高度或m度AVB时应植入人工心脏起搏器。
(王立珍）
（第六节）心律失常患者的护理
一、护理评估
询问患者的既往史和现病史，有无不适感觉，引起心律失常的原因和诱发因素；了解心律失常的类型、发作频率，持续时间、治疗效果以及对患者日常生活的影响；评估心律失常发作时的临床表现，如心悸、胸闷、乏力、头晕、晕厥等，患者的意识状态及循环变化。
患者是否因心律失常引起的胸闷、心悸、乏力等不适而紧张不安，过于注意自己的脉搏；房颤患者有无因血栓脱落导致栓塞，使患者致残而忧伤、焦虑；心动过速发作时，患者有无恐惧感；严重房室传导阻滞患者生活自理的程度；安装人工心脏起搏器者对手术及自我护理认识如何，有无情绪低落、信心不足。
【常见护理诊断及医护合作性问题】
1.活动无耐力与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关。
2.焦虑与心律失常反复发作，对治疗缺乏信心有关。
3.潜在并发症猝死。
二、护理目标
患者活动耐力增加；焦虑情绪减轻或控制，积极配合治疗；心律失常的危险征兆能被及时发现并得到处理，未发生猝死。
三、护理措施
(一)一般护理
1.休息患者心律失常发作引起心悸、胸闷、头晕等症状时应保证患者充足的休息和睡眠，休息时避免左侧卧位，以防左侧卧位时感觉到心脏搏动而加重不适。
2.饮食给予富含纤维素的食物，以防便秘；避免饱餐及摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等。
(二）病情观察
连接心电监护仪，连续监测心率、心律变化，及早发现危险征兆。及时测量生命体征，测脉搏时间为1min，同时听心率。患者出现频发多源性室性期前收缩、室性期前收缩、室性心动过速、二度：n型及三度房室传导阻滞时，及时通知医师并配合处理。监测电解质变化，尤其是血钾。
(三）抢救配合
准备抢救仪器（如除颤器、心电图机、心电监护仪、临时心脏起搏器等）及各种抗心律失常药物和其他抢救药品，做好抢救准备。
(四）用药护理
应用抗心律失常药物时，密切观察药物的效果及不良反应，防止毒副反应的发生。几种常用抗心律失常药物的不良反应如下。
1.奎尼丁心血管方面反应较重，可致心力衰竭、窦性停搏、房室传导阻滞、QT间期延长与尖端扭转型室速、奎尼丁晕厥、低血压。其他可发生意识模糊、视觉障碍、恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻、皮疹、血小板减少等。
2.利多卡因剂量过大时可发生中枢神经系统毒性和心血管系统不良反应。前者可出现眩晕、感觉异常、意识模糊、谵妄、昏迷；后者可有窦房结抑制、室内传导阻滞，见于少数患者。
3.普罗帕酮不良反应较轻，可有眩晕、视力模糊、味觉障碍、恶心、呕吐等症状；个别患者出现手指震颤、窦房结抑制、房室传导阻滞、低血压等，亦可加重支气管痉挛、心力衰竭。
4.普萘洛尔心脏方面可出现低血压、心动过缓、充血性心力衰竭等；伴有糖尿病者可引起低血糖、乏力；亦可加重哮喘与慢性阻塞性肺部疾病。
5.胺碘酮最严重的心外毒性为肺纤维化，还可有转氨酶升高、光过敏、角膜色素沉着、胃肠道反应、甲状腺功能亢进或减退；心脏方面反应：可有心动过缓，偶尔发生尖端扭转型室速、心律失常。
6.维拉帕米偶有肝毒性，增加地高辛血浓度；已用体阻滞剂者或有血流动力学障碍者易引起低血压、心动过缓、房室传导阻滞等。
7.腺苷可有呼吸困难、胸部压迫感、皮肤潮红、心动过缓、房室传导阻滞等，持续时间常短于1min。
(五）介入治疗的护理
向患者介绍介入治疗如心导管射频消融术或心脏起搏器安置术的目的及方法，以消除患者的紧张心理，使患者主动配合治疗。并做好介入治疗的相应护理。
(六）心理护理
心律失常患者常有焦虑、恐惧等负性情绪，护理人员应做好以下几点：①帮助患者认识到自己的情绪反应，承认自己的感觉，指导患者使用放松术。②安慰患者，告诉患者较轻的心律失常通常不会威胁生命。有条件时安排单人房间，避免与其他焦虑患者接触。③经常巡视病房，了解患者的需要，帮助其解决问题，如主动给患者介绍环境，耐心解答有关疾病的问题等。
(七）健康指导
1.疾病知识指导向患者讲解心律失常的原因及常见诱发因素，如情绪紧张、过度劳累、急性感染、寒冷刺激、不良生活习惯（吸烟、饮浓茶和咖啡）等。
2.生活指导指导患者劳逸结合，有规律生活。无器质性心脏病者应积极参加体育锻炼。保持情绪稳定，避免精神紧张、激动。改变不良饮食习惯，戒烟、酒，避免浓茶、咖啡、可乐等刺激性食物。保持大便通畅，避免排便用力而加重心律失常。
3.用药指导说明患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱患者坚持服药，不得随意增减药物的剂量或种类。
4.自我监测指导教会患者及家属测量脉搏的方法，心律失常发作时的应对措施及心肺复苏术，以便于自我监测病情和自救。对安置心脏起搏器患者，讲解自我监测与家庭护理方法。
5.复诊定期复查心电图和随访，发现异常及时就诊。
四、护理评价
患者活动耐力增强，并能采取适当措施，减缓心排血量减少引起的不适；焦虑减轻或缓解；生命体征稳定，未发生猝死。
(王立珍）
